劉金營

摘? ?要：航空領(lǐng)域常用的維修差錯理論：“墨菲定律”、“海恩法則”、里森模型、SHEL模型等，從不同的角度揭示了維修差錯的形成機理，為我們分析和預(yù)防維修差錯提供了理論支撐，依托維修差錯理論，分析不同類型維修差錯及其特點，采取一些必要方法措施來避免惡性問題發(fā)生。

關(guān)鍵詞：維修差錯? 航空? 預(yù)防? 意義

1? 當(dāng)前維修差錯理論簡介

當(dāng)前，在航空領(lǐng)域常用的維修差錯理論有：“墨菲定律”、“海恩法則”、里森模型、SHEL模型等。這些理論從不同的角度揭示了維修差錯的形成機理，為我們分析和預(yù)防維修差錯提供了理論支撐。

一是“墨菲定律”。1949年，由美國人愛德華·墨菲提出。墨菲是一名空軍上尉工程師，他經(jīng)過分析一些事故總結(jié)出：如果做某項工作有多種方法，而其中有一種方法將導(dǎo)致事故，那么一定有人會按這種方法去做。簡單地講就是：“有可能出錯的事情，不管其可能性多么小，必將會發(fā)生，并造成最大可能的損失”?！澳贫伞睂⒏怕收撘氩铄e分析，揭示的是差錯發(fā)生的客觀性。他從客觀認識上告訴我們必須強化差錯管理意識，摒棄僥幸心理。

二是“海恩法則”。由德國人帕布斯·海恩提出。他總結(jié)分析了多起航空事故得出結(jié)論：所有嚴重事故都是有征兆的，每一起嚴重事故發(fā)生之前，必有29次輕微事故和300起事故苗頭顯現(xiàn)，也存在1000起問題隱患。也就是我們常說的“量變到質(zhì)變”?！昂６鞣▌t”對于認識和預(yù)防維修差錯也具有重要的指導(dǎo)意義?！澳贫伞闭f明的是差錯問題發(fā)生的必然性?！昂６鞣▌t”也同樣從問題苗頭的積累必將導(dǎo)致嚴重事故的發(fā)生角度揭示了“維修差錯看似偶然，其實是各種因素積累到一定程度的必然結(jié)果，如果每一個隱患和苗頭都能得到重視和糾治，維修差錯就是可以控制的”。

三是里森模型。由英國詹姆斯·里森教授1990年研究提出的。該模型指出每一層瑞士奶酪（日常工作的各個環(huán)節(jié)）都存在各種不同的氣泡孔（問題隱患），當(dāng)有孔的瑞士奶酪疊放在一起時，出現(xiàn)了孔與孔的重合，差錯就發(fā)生了。這揭示了導(dǎo)致維修差錯的直接原因、隱性原因和組織因素，分別是不安全行為的先兆、不安全的管理和組織因素。維修差錯是這種直接原因和隱性原因相互作用的結(jié)果。這個理論直觀地顯示了差錯的形成，也揭示了維修差錯的可控性。預(yù)防維修差錯要從整個維修保障體系入手， 如果能夠堵住某一個圓盤上的漏洞，就可能斬斷差錯鏈，防止嚴重后果的發(fā)生。

四是SHEL模型。該模型是1972年由美國人愛德華茲教授提出的， 之后霍金斯進行了改進。這個模型是根據(jù)“人-機-環(huán)”工效學(xué)理論建立起來的。它以人為中心，通過積木形式，表述了人與人、人與裝備、人與軟件（程序、符號等）、人與環(huán)境的相互作用以及相匹配的系統(tǒng)關(guān)系。由于人的生理和心理上的局限性，肯定會出現(xiàn)不適應(yīng)的情兄，導(dǎo)致與各界面的不匹配，差錯就可能出現(xiàn)在這些不匹配的點上。SHEL模型是系統(tǒng)研究維修差錯的理論，它用非常簡化的方法表示ー個復(fù)雜的系統(tǒng)，具體形象地表現(xiàn)了維修差錯研究的范圍，基本要素和相互之間的關(guān)系。

從以上理論我們可以看出他們都有著各自的理解和定義，但是其核心思想基本一致：一是差錯是人出現(xiàn)的偏差和錯誤;二是任何人都有發(fā)生差錯的可能;三是差錯是可防可控的。

2? 當(dāng)前航空領(lǐng)域維修差錯現(xiàn)狀及預(yù)防建議

由于對航空維修差錯的分析角度不同，因而形成了多種分類方式，目前從航空領(lǐng)域工作中現(xiàn)狀看基本可分為技能型差錯、知覺型差錯和違規(guī)型差錯三類。

技能型差錯。是指缺少系統(tǒng)的知識，對裝備的原理、構(gòu)造、操作方法、標準等不懂不會或者由于長時間不工作或其他因素產(chǎn)生技術(shù)遺忘而導(dǎo)致的差錯。

知覺型差錯。包括感知不到、認知偏差和記憶失效三類。感知不到是指人體感覺器官接受到的信息量不夠，或者在信息不明確、不準確的基礎(chǔ)上形成的差錯。如沒有聽到輪胎漏氣聲，沒有看到管路漏油等。認知偏差是指人對感官接受信息的處理過程中，出現(xiàn)理解和判斷錯誤的偏差。記憶失效是指因智力受到干擾，忘掉某個事、某個環(huán)節(jié)或某個指令。

違規(guī)型差錯。包括習(xí)慣性違規(guī)和偶然性違規(guī)兩類。習(xí)慣性違規(guī)是指長期形成的違反規(guī)定的習(xí)慣性差錯。偶然性違規(guī)是指偶然違反規(guī)定導(dǎo)致的差錯。

總結(jié)分析上述各類型維修差錯主要有四個特點。一是必然性，二是累積性，三是可控性，四是多原因性。針對這些特點，在工作中，我們完全可以從人的因素、航空裝備因素、組織管理因素入手通過采取一些必要方法措施來避免惡性問題發(fā)生。

一要加強人員管理。全力加強業(yè)務(wù)訓(xùn)練、崗位資格管理和日常管理。利用好包括院?；蛴?xùn)練機構(gòu)教育、人員上崗前培訓(xùn)和在職培訓(xùn)等時機，做好人員業(yè)務(wù)訓(xùn)練。嚴格崗位資格上崗考核、崗位資格認定、證書管理，把好人員上崗關(guān)。日常管理是對航空從業(yè)人員工作、休息、娛樂時間的合理安排， 心理疏導(dǎo)，工作積極性調(diào)動，工作習(xí)慣的養(yǎng)成等，使人員保持旺盛的工作狀態(tài)。

二要做好工作組織。包括工作準備、工作條件控制、工作現(xiàn)場管理、資源調(diào)配等。工作準備是指做好計劃協(xié)同分工、預(yù)想預(yù)防、安全教育、技術(shù)準備等。工作條件是指對保證維修工作所需各項條件的把握，包括技術(shù)準備、任務(wù)安排、物理環(huán)境、維修環(huán)境、時間進度等?，F(xiàn)場管理是指對維修現(xiàn)場各項工作的檢查監(jiān)督，包括工作流程、按章操作、質(zhì)量檢驗、維修秩序等方面。資源調(diào)配是指對任務(wù)、人員、裝備、資源等的調(diào)動控制，以及工作進度控制等。

三要打牢安全基礎(chǔ)。包括法規(guī)建設(shè)、法規(guī)落實、信息管理、安全監(jiān)察、裝備改進、環(huán)境改善和安全文化。法規(guī)建設(shè)指相關(guān)法規(guī)制度的制定和完善。法規(guī)落實主要指安全教育、安全形勢分析、免責(zé)報告、檢查整頓、安全獎懲等管理制度的落實。信息管理主要指維修差錯信息的收集和處理，利用信息查找維修保障中存在的差錯隱患，從而采取針對性預(yù)防措施。安全監(jiān)察主要指檢查監(jiān)督和對存在問題的糾治等。裝備改進是指對裝備固有可靠性、維修性和保障性的設(shè)計改進。環(huán)境改善是指對物理環(huán)境、保障環(huán)境、社會環(huán)境的改善。安全文化是維修差錯產(chǎn)生的最深層次的影響因素之一，主要包括管理者的安全理念、管理方式，所處的工作氛圍，人際關(guān)系等。

雖然預(yù)防航空維修差錯工作是一個復(fù)雜的工程，只要我們運用系統(tǒng)的思維，從人、機、環(huán)境和管理等多個方面采取措施，維修差錯一定是可控的。

參考文獻

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