李愷 向建文

【摘要】 目的：研究小兒推拿應(yīng)用于早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）的臨床療效。方法：研究分為預(yù)防和治療兩部分，預(yù)防部分為接受胃腸外營養(yǎng)（PN）的早產(chǎn)兒，治療部分為確診PNAC的早產(chǎn)兒。選取2018年1-12月廣東省婦幼保健院NICU收治的早產(chǎn)兒120例，其中預(yù)防部分60例，隨機(jī)分為預(yù)防對(duì)照組（30例，常規(guī)治療）和預(yù)防推拿組（30例，常規(guī)治療+小兒推拿治療）。治療部分60例，隨機(jī)分為治療對(duì)照組（30例，常規(guī)治療）及治療推拿組（30例，常規(guī)治療+小兒推拿治療）。對(duì)比預(yù)防部分兩組患兒的黃疸消退時(shí)間、喂養(yǎng)情況、PN持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)、PNAC發(fā)生率。對(duì)比治療部分兩組患兒的PN持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)及血液生化指標(biāo)。結(jié)果：治療后，預(yù)防推拿組的黃疸消退時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間、PN持續(xù)時(shí)間、開始喂養(yǎng)日齡、住院時(shí)間、出院時(shí)體重均優(yōu)于預(yù)防對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;預(yù)防推拿組PNAC發(fā)病率低于預(yù)防對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療推拿組的PN持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)均優(yōu)于治療對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療推拿組的血液生化指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小兒推拿可改善早產(chǎn)兒發(fā)生PNAC癥狀，縮短胃腸外營養(yǎng)的時(shí)間，對(duì)于促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育、加快胃腸道功能的建立具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒 胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 小兒推拿

[Abstract] Objective： To study the clinical efficacy of infantile massage in infants with parenteral nutrition associated cholestasis. Method： The study was divided into prevention and treatment for premature infants receiving parenteral nutrition （PN） and treatment for parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC）. 120 premature infants admitted to the NICU of Guangdong Maternal and Child Health Hospital from January 2018 to December 2018 were selected， among them， 60 cases were randomly divided into the prevention control group （30 cases， routine treatment） and the prevention massage group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment）. 60 cases were randomly divided into the treatment control group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment） and the treatment massage group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment）. The prevention time of jaundice， feeding status， PN duration， weight at discharge， length of hospitalization， daily average weight gain and incidence of PNAC in the prevention part of the two groups of children were compared. The PN duration， weight at discharge， length of hospital stay， average daily weight gain， and blood biochemical indicators were compared between the two groups in the treatment group. Result： After treatment， the jaundice subsided time， the incidence of feeding intolerance， the time to reach full feeding， the duration of PN， the age at the beginning of feeding， the length of hospitalization， and the weight at discharge from the preventive massage group were better than those in preventive control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of PNAC in the preventive massage group was lower than that in the preventive control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The PN duration， weight at discharge， length of hospital stay， and average daily weight gain in the treatment massage group were better than those in the treatment control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the blood biochemical parameters of the treatment massage group were significantly better than those of the treatment control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Pediatric massage can improve the symptoms of PNAC in preterm infants， shorten the time of parenteral nutrition， and has important significance for promoting the growth and development of preterm infants and accelerating the establishment of gastrointestinal function.[Key words] Premature infant Parenteral nutrition associated cholestasis Infantile massageFirst-authors address： Guangdong Maternal and Child Health Care Center， Guangzhou 510000， China

胃腸外營養(yǎng)是救治早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒的主要措施，然而胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）是胃腸外營養(yǎng)常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率可達(dá)7.4%～84.0%，且部分會(huì)發(fā)展為肝衰竭而死亡[1]。新生兒期膽汁淤積屬新生兒黃疸，其在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)屬“胎黃”范疇，主要原因是感受濕熱，寒濕阻滯，瘀積發(fā)黃，病機(jī)為脾胃濕邪內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄，膽汁外溢而致發(fā)黃。目前對(duì)早產(chǎn)兒PNAC的治療方法，主要包括熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸等藥物治療，新近的研究治療藥物包括苯基丁酸、非單純豆油類脂肪乳等，該類藥物治療，療程長(zhǎng)，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者認(rèn)可度不高。小兒推拿屬中醫(yī)外治法范疇，安全且效果顯著，用推拿手法作用于經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑的功能，達(dá)到防病治病的目的。劉小莉等[2]研究發(fā)現(xiàn)，小兒推拿手法在早期干預(yù)新生兒黃疸中，能有效降低新生兒黃疸指數(shù)，而且操作方便。小兒推拿的臨床研究在治療新生兒黃疸上已經(jīng)取得一定的效果，但未見有應(yīng)用在早產(chǎn)兒膽汁淤積的報(bào)道，本研究擬將小兒推拿應(yīng)用于早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，通過小兒推拿的手法：清肝經(jīng)、清脾經(jīng)、清大腸、清小腸、搓摩脅肋、推上三關(guān)、揉一窩風(fēng)，以達(dá)到預(yù)防及治療的目的，探討其療效，研究其能否減少早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生及住院時(shí)間，尋求簡(jiǎn)單有效的傳統(tǒng)中醫(yī)干預(yù)措施，并在臨床推廣使用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月廣東省婦幼保健院NICU收治的早產(chǎn)兒120例。（1）胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《實(shí)用新生兒學(xué)》相關(guān)內(nèi)容;②產(chǎn)生黃疸消退延遲癥狀;③胃腸外營養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間大于14 d;④無膽紅素或淺色糞便無法解釋原發(fā)病;⑤尿膽紅素升高;⑥血清的直接膽紅素大于26 μmoL/L，直接膽紅素占總膽紅素>50%。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)，①預(yù)防部分：選取住院的早產(chǎn)兒出生胎齡32～36周;出生體重1 500～2 500 g;有應(yīng)用靜脈營養(yǎng)且合并黃疸;②治療部分：選取住院期間有胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的早產(chǎn)兒出生胎齡32～36周;出生體重1 500～2 500 g。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的原發(fā)性肝膽疾病;②重度窒息;③先天性溶血病;④嚴(yán)重的先天發(fā)育異常;⑤局部皮膚損傷、傳染病等;⑥不能按計(jì)劃完成試驗(yàn)者。其中預(yù)防部分60例，隨機(jī)分為預(yù)防對(duì)照組及預(yù)防推拿組，各30例;治療部分60例，隨機(jī)分為治療對(duì)照組及治療推拿組，各30例。入選患兒均需要監(jiān)護(hù)人愿意參與本研究，并簽訂知情同意書，該研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防部分 預(yù)防對(duì)照組：常規(guī)治療;預(yù)防推拿組：推拿手法（清肝經(jīng)、清脾經(jīng)、清大腸、清小腸、搓摩脅肋），20 min/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程，外加常規(guī)治療。

1.2.2 治療部分 治療對(duì)照組：常規(guī)治療;治療推拿組：推拿手法（清肝經(jīng)、清脾經(jīng)、清大腸、清小腸、搓摩脅肋、推上三關(guān)、揉一窩風(fēng)），20 min/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程，外加常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)。①預(yù)防部分：觀察黃疸消退時(shí)間（按照專家共識(shí)的指引，不需要再光療干預(yù)）、喂養(yǎng)情況（喂養(yǎng)不耐受、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間）、腸外營養(yǎng)（PN）持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)、PNAC發(fā)生率。②治療部分：PN持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)。（2）血液指標(biāo)：檢測(cè)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、膽汁酸（TBA）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平（GGT）。ALT、GGT采用速率法檢測(cè)，血清TBil、DBil、TBA采用酶循環(huán)法檢測(cè)，試劑盒為煙臺(tái)澳斯邦生物工程有限公司產(chǎn)品。取樣時(shí)間：研究第1天推拿前5 min及第7天按摩后5 min抽取外周靜脈血，各2 mL;常規(guī)治療于第1、7天抽取外周靜脈血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料比較 預(yù)防推拿組和對(duì)照組的性別、胎齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1;治療推拿組和對(duì)照組的性別、胎齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 預(yù)防推拿組和對(duì)照組的臨床指標(biāo)比較 治療后，預(yù)防推拿組的黃疸消退時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間[120 mL/（kg·d）]、PN持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、出院時(shí)體重、日平均體重增長(zhǎng)均優(yōu)于預(yù)防對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。預(yù)防推拿組PNAC發(fā)病率低于預(yù)防對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3 治療推拿組和對(duì)照組臨床指標(biāo)比較 治療后，治療推拿組患者的PN持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體重、住院時(shí)間、日平均體重增長(zhǎng)均優(yōu)于治療對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.4 治療推拿組和對(duì)照組的血液生化指標(biāo)比較 治療前，兩組的血液生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療推拿組的血液生化指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

當(dāng)早產(chǎn)兒不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，需要向人體輸入各種營養(yǎng)，以滿足人體代謝和生長(zhǎng)發(fā)育所需的營養(yǎng)支持，稱為PN，PN是治療早產(chǎn)兒的重要措施[3-4]。近年來，低出生體重兒逐漸成了新生兒疾病的重要構(gòu)成部分。針對(duì)低出生體重新生兒來說，使用PN為其提供了更大的生存機(jī)會(huì)，同時(shí)也使死亡率大大降低。但是，因?yàn)樵绠a(chǎn)的生理和病理特征，PNAC的發(fā)生在PN的使用中越來越重要。自1971年發(fā)現(xiàn)該疾病以來，PNAC已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的焦點(diǎn)。作為主要的PN并發(fā)癥，PNAC是指膽汁從肝臟到十二指腸的減少，導(dǎo)致肝損傷、嚴(yán)重疾病甚至在某些情況下死亡。據(jù)報(bào)道，許多因素如低出生體重、胎齡、出生窒息、是否與敗血癥相關(guān)、接受胃腸手術(shù)都是該疾病的誘因。

早產(chǎn)兒PNAC的臨床表現(xiàn)為黃疸，TBA升高，DBil升高，糞便顏色逐漸變淺，脂溶性維生素的吸收出現(xiàn)障礙，質(zhì)地異?；蚋文[大等[5-6]。通過臨床實(shí)踐證實(shí)，針對(duì)低出生體重新生兒來說，因體質(zhì)差，PNAC發(fā)病率高，對(duì)其原因進(jìn)行分析，與攝入過多PN熱量、攝入過多碳水化合物、PN中有毒物質(zhì)損害等[7-8]。關(guān)于PNAC，目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要以DBil升高作為診斷指標(biāo)，采用TBA可對(duì)PNAC敏感性、特異性指標(biāo)進(jìn)行診斷[9-10]。對(duì)TBA、DBil實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)早產(chǎn)兒的早期診斷PNAC極為有利[11]。當(dāng)前，在臨床上還沒有出現(xiàn)早產(chǎn)兒PNAC特異性治療方法，針對(duì)一些PNAC小兒在停止腸外營養(yǎng)、禁食后，通過口服喂養(yǎng)可慢慢得到緩解，而一些兒童則不能自行緩解，逐漸加重，最終導(dǎo)致嚴(yán)重肝病引起的死亡[12]。熊去氧膽酸是臨床上最比較常用的一種膽汁淤積癥類藥物[13]。所以，急需探究出一種全新的防治方法，有效的預(yù)防早產(chǎn)兒出現(xiàn)PNAC。

胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積在中醫(yī)屬“胎黃”范疇，胎黃病是在小兒出生之后，皮膚上出現(xiàn)黃疸的癥狀，這與胎稟有著直接的關(guān)系，所以被稱作“胎兒壞疽”或者“胎黃”[14]。早在隋代，我國就對(duì)胎黃的病因和癥狀進(jìn)行了探討，近年來祖國醫(yī)學(xué)對(duì)各種原因引起的胎黃進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床觀察和研究，并在病理性胎黃的治療和預(yù)防方面取得了重要進(jìn)展。胎黃在西醫(yī)中被稱為新生兒黃疸，包括新生兒生理性黃疸和血清膽紅素升高的一系列疾病，如溶血性黃疸、膽管畸形、肝細(xì)胞性黃疸、胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積等[15]。形成早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的原因很多，主要有濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕阻滯、久則氣滯血瘀等，主要病變?cè)诟巍⒛?、脾、胃，它的發(fā)病機(jī)制是肝失疏泄、膽汁外溢、寒濕內(nèi)蘊(yùn)或是脾胃濕熱，而導(dǎo)致發(fā)黃，日久則氣滯血瘀[16]。

小兒按摩是以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用多種手法刺激穴位，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血循環(huán)，從而調(diào)節(jié)臟腑功能，是治療疾病和保健的方法[17]。兒童按摩的治療體系是明代形成的，以《保嬰神術(shù)按摩經(jīng)》等小兒推拿專著的問世為標(biāo)志，兒童按摩的穴位有點(diǎn)狀穴、線狀穴、面狀穴等，在手法中強(qiáng)調(diào)輕盈、柔軟性、平穩(wěn)著實(shí)、注重手法補(bǔ)瀉，對(duì)常見疾病、多發(fā)疾病，尤其是消化道疾病有較好的療效[18]。對(duì)早產(chǎn)兒來說，其脾胃比較虛弱，采用藥物治療法，耐受性差，服藥依從性不理想，因此，可通過小兒推拿等外治方式取代內(nèi)治法，進(jìn)而減少小兒藥物的毒副作用及不良反應(yīng)[19]。

肝經(jīng)與膽經(jīng)相互表里，本經(jīng)主治肝膽病癥、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和本經(jīng)經(jīng)脈所過部位的疾病，對(duì)患兒實(shí)施清肝經(jīng)有利于健脾化濕、疏肝利膽[20]。脾經(jīng)與胃經(jīng)相互表里，中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，為后天之本，脾經(jīng)失調(diào)主要與運(yùn)化功能失調(diào)有關(guān)，脾經(jīng)對(duì)于維持消化功能及將食物化為氣血起著重要的作用，清脾經(jīng)對(duì)通暢氣機(jī)、健運(yùn)脾胃有利，從而可達(dá)到疏肝利膽的目的，同時(shí)還可以有效調(diào)節(jié)患者的胃腸道功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。大腸經(jīng)與肺經(jīng)相互表里，小腸經(jīng)與心經(jīng)相互表里，小腸主受盛和化物，泌別清濁，主液;大腸傳化糟粕，主津，清小腸經(jīng)、大腸經(jīng)有利于增加胃腸動(dòng)力，幫助胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育[21]。

當(dāng)前伴隨著PN應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得早產(chǎn)兒存活率不斷提高，但是因?yàn)镻N而導(dǎo)致的PNAC問題突出，影響了早產(chǎn)兒的健康發(fā)育，因此，早期治療、預(yù)防早產(chǎn)兒PNAC，對(duì)提高新生兒生存率具有重要意義[22]。早產(chǎn)兒的PNAC發(fā)病機(jī)制，一般是因?yàn)楦问栊?、脾胃氣虛等?dǎo)致的;而小兒推拿以健脾化濕、疏肝利膽、通暢氣機(jī)、運(yùn)化氣血為主要治療原則，并且具有輕快柔和、直達(dá)病所的特點(diǎn)。同時(shí)本次研究還證實(shí)可了采用小兒推拿法營養(yǎng)的安全性，同時(shí)在治療過程中按照藏象學(xué)說，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說等理論合理進(jìn)行選穴，可以提供治療效果，為臨床治療奠定了一定的基礎(chǔ)。

綜上所述，小兒推拿減少了早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生，縮短了胃腸外營養(yǎng)的時(shí)間;對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，建立胃腸道功能及促進(jìn)胃腸功能成熟具有重要意義;具有較好的依從性及安全性。但因該研究為小樣本研究，下一部需要繼續(xù)開展，收集病例，取得大樣本的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)該研究的有效性及安全性。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：張爽）