曾松旺 許 海 沈克鋒

脛骨平臺骨折是臨床較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢[1]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果雖好，但存在創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足[2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療因創(chuàng)傷小同時復(fù)位固定滿意、并發(fā)癥少、療效好逐漸應(yīng)用于脛骨平臺骨折[3]，但其對關(guān)節(jié)面以下的骨折復(fù)位情況無法進行觀察[4]。資料[5]顯示，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C型臂X線機已逐漸用于脛骨平臺骨折的治療，其既能促進骨折高質(zhì)量愈合，又能改善關(guān)節(jié)功能。為探討關(guān)節(jié)鏡借助C形臂X線機治療脛骨平臺骨折的療效，本文對予以關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合 C 形臂 X 線機微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療的26例脛骨平臺骨折患者臨床資料進行回顧性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年7月安慶市第一人民醫(yī)院急診科收治的58例脛骨平臺骨折患者為研究對象。按手術(shù)方式不同分為觀察組(采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合 C 形臂 X 線機微創(chuàng)內(nèi)固定治療)26例和對照組(采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療)32例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機微創(chuàng)內(nèi)固定治療。具體操作：患者麻醉滿意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、上止血帶。采用前內(nèi)側(cè)入路將關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)腔，保持生理鹽水通暢持續(xù)進行關(guān)節(jié)腔沖洗，檢查關(guān)節(jié)腔及骨折情況，注意有無半月板、韌帶等損傷(圖1)。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、增生及損傷滑膜、碎骨等予以清理，積極將損傷的半月板及交叉韌帶予以妥善處理。插入探針將半月板抬起并充分暴露骨折端，探查脛骨平臺軟骨面錯位情況，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對骨折端進行復(fù)位。對于SchatzkerⅠ型骨折，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對骨折端予以手法復(fù)位，若手法復(fù)位未能成功者，可于脛骨平臺前外側(cè)取一小切口，在骨折間隙插入骨膜剝離器，通過撬撥操作將骨塊朝外上方向移動，再予以配合內(nèi)向施壓將內(nèi)外軟骨面貼近，順勢將剝離器抽離，再通過外在壓力將其保持平整，在關(guān)節(jié)鏡直視下確保骨折處軟骨面平整，再予以2枚克氏針進行臨時固定，最后在脛骨平臺軟骨面下以2～3枚空心釘經(jīng)皮固定。對于SchatzkerⅡ-Ⅳ型骨折，可在前叉定位器輔助下經(jīng)皮置入定位克氏針(圖2)，在釘尾處做小切口，骨皮質(zhì)開窗，再用頂棒沿克氏針方向達壓縮處，撬撥而取得滿意的復(fù)位。在骨缺損處植骨充填，經(jīng)C型臂X線機檢查，確定骨折端已良好復(fù)位后，在關(guān)節(jié)鏡直視下確保骨折處軟骨面平整(圖3)，再予以2枚克氏針進行臨時固定，最后做小切口植入鋼板固定(圖4)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下塌陷的外側(cè)平臺

圖2 前叉定位器輔助下經(jīng)皮置入定位克氏針

圖3 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后的外側(cè)平臺

圖4 術(shù)后復(fù)查右膝關(guān)節(jié)正位片

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。具體操作：患者麻醉滿意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、上止血帶。采取膝關(guān)節(jié)外或內(nèi)側(cè)切口，將關(guān)節(jié)囊予以切開后適當(dāng)提起外側(cè)半月板用以充分暴露關(guān)節(jié)面，將骨折塊及塌陷關(guān)節(jié)面予以妥善復(fù)位，利用克氏針予以臨時固定。經(jīng)C型臂X線機透視確定復(fù)位滿意后，再予以鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)(切口長度、術(shù)中出血量、X線曝光次數(shù)、住院時間)。術(shù)前及術(shù)后6個月預(yù)約門診隨訪通過Lysholm評分[6](包括跛行、疼痛、支撐、交鎖、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲，滿分為100分，得分越高則表示膝功能越佳)以及紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分[7](優(yōu)>85分，良70～85分，中60～69分，差≤59分)、術(shù)后6個月預(yù)約門診隨訪Rasmussen優(yōu)良率[8](包括疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等內(nèi)容)(優(yōu)≥27分，良20～26分，中10～19分，差6～9分)對療效進行評價。通過自制滿意度量表，分為滿意、比較滿意以及不滿意三項，滿意度=(滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組切口長度、術(shù)中出血量、X線曝光次數(shù)、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者Lysholm、HSS評分比較 兩組術(shù)前Lysholm、HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6個月Lysholm、HSS評分均較術(shù)前升高，且觀察組升高差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者滿意度、并發(fā)癥及Rasmussen優(yōu)良率比較 觀察組患者滿意度及Rasmussen優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者Lysholm、HSS評分比較分)

表4 兩組患者滿意度、并發(fā)癥及Rasmussen優(yōu)良率比較[例(%)]

注：*為校正χ2檢驗

3 討論

脛骨平臺骨折的治療原則是實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、對線和運動良好以及無痛[9]，而治療關(guān)鍵在于盡可能的將關(guān)節(jié)面的平整予以恢復(fù)[10]。 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，對患者損傷較大，且術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合 C 形臂 X 線機微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折，相較于傳統(tǒng)術(shù)式[8]，其不僅切口小，而且無需將關(guān)節(jié)囊予以切開，有效減少了患者發(fā)生感染的幾率。本文回顧分析關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合 C 形臂 X 線機微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床療效，為臨床推廣此手術(shù)提供循證依據(jù)。

借助于關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合 C 形臂 X 線機，術(shù)中可對關(guān)節(jié)腔進行徹底沖洗，及時清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎骨塊等殘留物，能很好將骨塊予以復(fù)位及固定[12]，鏡下操作創(chuàng)傷小、止血確切，因此本觀察組出血量較對照組顯著減少(P<0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療可有效減少術(shù)中出血，并有助于術(shù)后的恢復(fù)。使用關(guān)節(jié)鏡其能有效探查半月板及韌帶損傷情況并予以妥善處理，亦可直觀判斷螺釘是否固定入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，從而有效減少術(shù)中患者所受X線曝光次數(shù)，且患者受損韌帶及半月板等均得到了較好的修復(fù)。但在本研究中觀察組手術(shù)時間略多于對照組，與徐超平等[12]研究結(jié)果一致，其有增加出血及其他并發(fā)癥發(fā)生率的可能，考慮為對手術(shù)開展的熟練程度欠缺，相信在今后的操作中提升熟練程度可使手術(shù)時間明顯縮減，并能減少患者的創(chuàng)傷而有益于患者的恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥是影響患者恢復(fù)的重要因素，輕則延長住院時間，并增加患者痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。在本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直及平臺塌陷合并力線不良，且并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)不增加并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，這與江摩等[4]研究結(jié)果一致。兩組患者術(shù)前Lysholm評分及HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后6個月Lysholm、HSS評分均較術(shù)前升高，且觀察組升高差值高于對照組，而術(shù)后6個月觀察組Rasmussen優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與文獻報道[13]一致。說明關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合 C 形臂 X 線機微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)用于脛骨平臺骨折的治療，既體現(xiàn)了微創(chuàng)治療理念，又充分展示了該術(shù)式復(fù)位效果?；颊咚苁中g(shù)創(chuàng)傷更小，而且手術(shù)時間更短，同時膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果確切，均使患者及家屬對疾病治療的認(rèn)可度提升，滿意度亦隨之上升。

但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療亦存在不足之處，如術(shù)中為保證關(guān)節(jié)鏡視野清晰而需持續(xù)進行生理鹽水灌注及沖洗，以此來維持關(guān)節(jié)腔的充盈，但其易順破裂的關(guān)節(jié)囊或骨折端而進入小腿筋膜室，從而導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生，此需術(shù)者術(shù)中密切留意局部軟組織張力，并保證關(guān)節(jié)腔內(nèi)水壓不宜過大。故而，不建議將該術(shù)式用于Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療[14]。

綜上所述，在嚴(yán)格把握治療指征基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C 形臂 X 線機微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折，臨床療效確切，安全可行，具有創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位滿意等優(yōu)點。