韋 岑,吳 訓(xùn)，農(nóng)光耀，韋紅妹，韋顯福，黃正泉 (.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 53099；.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣西 南寧 5300)

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)是喉部的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，易因胸肺部疾病、甲狀腺疾病以及喉部本身的疾病發(fā)生損傷，損傷之后會(huì)影響聲帶的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致聲帶麻痹，多表現(xiàn)為聲音嘶啞、嗆咳、呼吸不暢，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)窒息。Berry韌帶區(qū)是甲狀腺手術(shù)RLN損傷最常發(fā)生的部位[1]，但目前臨床對(duì)RLN及其分支與Berry韌帶的解剖位置關(guān)系認(rèn)識(shí)不足、爭議較大，易在甲狀腺手術(shù)中因誤斷、鉗夾、燒灼、縫扎等操作損傷RLN。根據(jù)2002年7月頒布的中華人民共和國衛(wèi)生部令第32號(hào)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，輕度發(fā)音障礙者可定為三級(jí)醫(yī)療事故，重度發(fā)音障礙者可定為二級(jí)醫(yī)療事故，故RLN損傷被認(rèn)為是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。而且目前RLN及其分支與Berry韌帶的解剖位置關(guān)系研究多為尸體觀測結(jié)果，臨床相關(guān)病例研究較少。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院2014年1月至2015年12月在臨床甲狀腺手術(shù)中對(duì)RLN及其分支與Berry韌帶解剖位置關(guān)系的分型情況進(jìn)行觀察分析，在避免術(shù)中RLN損傷方面取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院2011年10月至2013年6月行甲狀腺手術(shù)治療的131例患者設(shè)為對(duì)照組，術(shù)中均未顯露RLN；將2014年1月至2015年12月行甲狀腺手術(shù)治療的124例患者設(shè)為觀察組，術(shù)中進(jìn)行Berry韌帶區(qū)域解剖并顯露RLN，對(duì)RLN及其分支與Berry韌帶位置關(guān)系類型等相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。在性別構(gòu)成、年齡、疾病類型等方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表l。所有患者均確診為甲狀腺疾病并需要外科治療；有頸部外科手術(shù)史或者有外科手術(shù)禁忌證的患者予以排除。所有入組患者及家屬術(shù)前均簽署科研倫理告知書及手術(shù)同意書。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，主刀均為本課題研究團(tuán)隊(duì)具有副高及以上職稱的醫(yī)師。

表1 患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前后均常規(guī)行間接喉鏡或電子喉鏡檢查2組患者發(fā)聲情況及聲帶活動(dòng)情況，均未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)中2組患者均取墊肩仰臥位，給予全身麻醉或頸叢麻醉，常規(guī)切開皮膚及皮下組織，用電刀或超聲刀等縱行切開頸白線，向左右兩側(cè)牽開頸前帶狀肌群，常規(guī)暴露甲狀腺，分離甲狀腺應(yīng)在甲狀腺真被膜和假被膜之間進(jìn)行，并緊貼甲狀腺真被膜操作。

對(duì)照組：術(shù)前B超無異常，術(shù)中見棕紅色、質(zhì)地軟、有彈性、無結(jié)節(jié)的甲狀腺組織為正常甲狀腺組織，保留正常部分的甲狀腺組織及其包膜，其余病變組織在徹底止血后再切除，同時(shí)保護(hù)好RLN。如遇甲狀腺癌患者，則實(shí)施甲狀腺側(cè)葉全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

觀察組：在甲狀腺真被膜和假被膜之間行鈍性分離，顯露雙側(cè)腺葉和峽部腺體的游離緣(除附在氣管壁一側(cè)外)。超聲刀切斷峽部腺體及其與氣管之間的氣管前筋膜，顯露其后方的氣管前壁。向外上方牽引腺葉，緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行操作。接著根據(jù)課題要求解剖Berry韌帶。首先縱行切斷Berry韌帶，進(jìn)入背側(cè)的真、假被膜間隙，緊貼甲狀腺真被膜，不要透過假被膜，并切斷甲狀腺懸韌帶，進(jìn)入環(huán)甲間隙松動(dòng)甲狀腺。繼續(xù)牽引腺葉，在真、假被膜間隙內(nèi)結(jié)扎處理甲狀腺下極血管至甲狀腺中靜脈，將腺葉由下向上牽引，貼甲狀腺真被膜逐個(gè)切斷甲狀腺上動(dòng)脈的每個(gè)小血管分支。顯露RLN并解剖RLN及其分支，將頸動(dòng)脈鞘向外牽拉，從外向內(nèi)翻起甲狀腺葉。發(fā)現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，輕柔、銳性分離顯露RLN，頭戴2.5倍手術(shù)放大鏡以識(shí)別RLN。RLN多數(shù)從甲狀腺下動(dòng)脈總干的深面通過，其次是從甲狀腺下動(dòng)脈分叉的深面及甲狀腺下動(dòng)脈總干的淺面通過，少數(shù)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉淺面及分叉之間通過。沿RLN向入喉方向銳性分離，使其與甲狀腺分開。在RLN入喉的附近常有甲狀腺下動(dòng)脈的小分支與RLN交叉伴行，應(yīng)注意區(qū)別并切斷結(jié)扎，慎用電凝以避免RLN熱損傷。如果用超聲刀，其功能刀片要緊貼甲狀腺一側(cè)并遠(yuǎn)離RLN及其分支，避免神經(jīng)熱損傷。觀察RLN及其分支與Berry韌帶位置關(guān)系，對(duì)其進(jìn)行分型。根據(jù)病變范圍等情況決定甲狀腺次全切除或腺葉切除。如遇甲狀腺癌患者，則實(shí)施甲狀腺側(cè)葉全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者RLN損傷等情況比較

觀察組患者RLN損傷率為0.81%(1/124)，對(duì)照組患者RLN損傷率為8.40%(11/131)；觀察組RLN損傷率顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19，P=0.00)。觀察組術(shù)中出血量為(18.9±10.3)mL、對(duì)照組為(16.4±11.5)mL，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83，P=0.07)；觀察組手術(shù)時(shí)間為(84.1±15.7)min、對(duì)照組為(81.3±17.8)min，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.33，P=0.19)。

2.2 RLN及其分支與Berry韌帶位置關(guān)系分型情況

觀察組共解剖187根RLN，根據(jù)RLN及其分支與Berry韌帶的位置關(guān)系將其分為以下5種類型：Type1，RLN入喉前無分支并穿過Berry韌帶；Type2，RLN入喉前無分支并位于Berry韌帶側(cè)邊；Type3，RLN入喉前有分支，RLN分支均穿過Berry韌帶；Type4，RLN入喉前有分支，RLN前支穿過Berry韌帶，后支位于Berry韌帶側(cè)邊；Type5，RLN入喉前有分支，RLN分支均位于Berry韌帶側(cè)邊(圖1、2)。其中,Type1有24例(12.8%)；Type2有129例(69.0%)；Type3有2例(1.1%)；Type4有1例(0.5%)；Type5有31例(16.6%)。RLN入喉前無分支、位于Berry韌帶側(cè)邊的Type2為較常見的分型，其次是RLN入喉前有分支、RLN分支均位于Berry韌帶側(cè)邊的Type5以及RLN入喉前無分支并穿過Berry韌帶的Type1，Type3和Type4是較為少見的分型。

a:Type1；b:Type2；c:Type3；d:Type4；e:Type5

a:Type1；b:Type2；c:Type3；d:Type4；e:Type5

3 討論

近年來甲狀腺疾病發(fā)病率迅猛增長，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著人類健康，目前已受到廣泛重視[3-4]。手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要方法。甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥是RLN損傷，其中暫時(shí)性聲帶麻痹發(fā)生率最高可達(dá)10.6%，永久性聲帶麻痹發(fā)生率為0.8%～1.5%[5]。聲帶麻痹易導(dǎo)致患者心理障礙或社會(huì)交際障礙等，故術(shù)中盡可能減少RLN損傷具有重要意義。

RLN走行隱蔽，對(duì)其保護(hù)問題一直都是甲狀腺手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[6-7]。術(shù)中是否需常規(guī)顯露RLN醫(yī)學(xué)界目前尚無統(tǒng)一意見[8-10]。對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足或識(shí)別RLN能力不足的手術(shù)者，術(shù)中顯露RLN反而更易損傷到RLN及其分支，結(jié)果只能“避而不見”，即保留甲狀腺后被膜或保留RLN入喉處的部分甲狀腺組織以避開RLN，進(jìn)而達(dá)到避免術(shù)中損傷RLN的目的[11]。而蔡曉棠等[12]和Wojtczak等[13]的研究認(rèn)為，只有將RLN完全顯露才能起到有效的保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的RLN損傷率(0.81%)明顯低于對(duì)照組(8.40%)，其原因可能為手術(shù)者的主觀能動(dòng)性有利于改善術(shù)者能力不足的客觀因素，進(jìn)而提高術(shù)者手術(shù)能力；同時(shí)更利于手術(shù)者專注于神經(jīng)的查找、識(shí)別及解剖結(jié)構(gòu)等的認(rèn)識(shí)，最終達(dá)到避免神經(jīng)損傷。因此，術(shù)中主動(dòng)顯露RLN是降低其損傷率的有效措施。

然而，術(shù)中主動(dòng)顯露RLN并避免其損傷的先決條件則是熟悉掌握RLN及其分支與Berry韌帶的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。Berry韌帶亦稱外側(cè)韌帶，為甲狀腺真、假被膜融合而成的白色致密結(jié)締組織帶，位于氣管兩側(cè)、甲狀腺內(nèi)側(cè)、左右對(duì)稱各1根，向上與甲狀腺懸韌帶相延續(xù)，向前與氣管前筋膜相延續(xù)。Berry韌帶區(qū)是甲狀腺手術(shù)RLN損傷最常發(fā)生的部位[1,14]，應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)探測顯露RLN可有效保護(hù)喉上神經(jīng)和RLN[15-16]。在無術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備的基層醫(yī)院，熟悉RLN及其分支與Berry韌帶的位置關(guān)系，并將之應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，亦可有效降低術(shù)中RLN及其分支的損傷率，達(dá)到良好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤壓迫、血管變異、術(shù)中血管結(jié)扎止血致參照物血管喪失等會(huì)導(dǎo)致青年醫(yī)師不易理解RLN與甲狀腺血管的關(guān)系。RLN及其分支與Berry韌帶的位置關(guān)系分型主要是以Berry韌帶為參照物，而Berry韌帶的功能是固定甲狀腺腺葉于氣管上，是甲狀腺手術(shù)初學(xué)醫(yī)師首先接觸、并易掌握的基礎(chǔ)解剖要點(diǎn)。與目前國內(nèi)其他關(guān)于RLN與甲狀腺血管關(guān)系的分型或描述相比，本研究以Berry韌帶為參照物，對(duì)RLN及其分支進(jìn)行分型更易于讓青年醫(yī)師理解RLN與Berry韌帶之間的關(guān)系，可有效快速提高臨床手術(shù)技能。究其原因可能是以Berry韌帶為參照物的分型方式主要是依據(jù)手術(shù)步驟及解剖層次由淺入深、由前至后等常用且易于理解的解剖專業(yè)詞匯來描述分型，且Berry韌帶的解剖要點(diǎn)相對(duì)容易掌握，故該分型方式更易于臨床應(yīng)用，效果良好。

本研究解剖187根RLN發(fā)現(xiàn)，其中RLN入喉前無分支并位于Berry韌帶側(cè)邊的Type2占絕大多數(shù)，其次為RLN入喉前有分支、RLN分支均位于Berry韌帶側(cè)邊的Type5和RLN入喉前無分支并穿過Berry韌帶的Type1，RLN入喉前有分支、RLN分支均穿過Berry韌帶的Type3和RLN入喉前有分支、RLN前支穿過Berry韌帶、后支位于Berry韌帶側(cè)邊Type4則是較為少見的分型。本研究發(fā)現(xiàn)，85.6%的RLN行走于Berry韌帶側(cè)邊，即于外側(cè)韌帶后方通過，但也有少數(shù)RLN穿過Berry韌帶或腺體；81.8%的RLN在入喉前未發(fā)現(xiàn)有分支，即以單支為多見。本研究的分型與Wang等[17]和Dionigi等[18]的分型參照物不同，但本研究結(jié)果與其研究得出70%～80%的RLN在甲狀腺下動(dòng)脈總干或分叉深面下通過，且多數(shù)無分支的結(jié)果基本一致。本研究中Type4僅為0.5%，提示RLN入喉前有分支、RLN前支穿過Berry韌帶、后支位于Berry韌帶側(cè)邊的類型較為少見。該類型與Zhang等[19]描述的“分離型”為同一種RLN與Berry韌帶關(guān)系，均為不常見RLN類型。 綜合上述關(guān)于RLN的研究分析可見，本研究樣本有一定的代表性，且結(jié)果具有良好的參考意義。

綜上，RLN在入喉前無分支、并且位于Berry韌帶側(cè)邊，這種解剖關(guān)系較為常見，熟悉掌握這一解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系要點(diǎn)對(duì)甲狀腺手術(shù)中識(shí)別和避免RLN損傷有重要意義。本研究中解剖的神經(jīng)根數(shù)相對(duì)較少，未發(fā)現(xiàn)有罕見解剖變異的喉不返神經(jīng)，喉不返神經(jīng)的發(fā)生與其組織胚胎發(fā)育基礎(chǔ)和血管畸形等有著密切的關(guān)系，而相關(guān)喉不返神經(jīng)解剖特點(diǎn)和變異等前瞻性研究數(shù)據(jù)我們正在收集整理中。