蔣一諾，劉瑜，曹志宏，羅一烽，單海榮，張小潔，謝文超

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙，其主要表現(xiàn)為持續(xù)地重新體驗(yàn)創(chuàng)傷、回避創(chuàng)傷相關(guān)的人物和事件、情感麻木及警覺(jué)性增高等，這類(lèi)創(chuàng)傷事件包括戰(zhàn)爭(zhēng)、性虐待、自然災(zāi)害、交通事故等。但目前PTSD的發(fā)病機(jī)制仍不明確[1]。

研究表明，PTSD的發(fā)生發(fā)展可能與海馬結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)[2]。同時(shí)有研究報(bào)道經(jīng)歷重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)的患者中也可能患有PTSD[3]。但實(shí)際上，ICU患者的配偶在其治療期間也承受著巨大的心理壓力，特別是當(dāng)ICU患者處于上有老下有小家庭頂梁柱的時(shí)期，且有生命危險(xiǎn)情況下，其配偶在整個(gè)ICU患者的治療期或其后也可能罹患PTSD。但目前對(duì)其的研究較少見(jiàn)。本研究擬從PTSD的易感結(jié)構(gòu)——海馬的體積角度，分析ICU患者之配偶中患有PTSD者的海馬體積變化，旨在為PTSD的診治提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集我院20例ICU患者配偶中患有PTSD者(PTSD組)及20例年齡、性別相匹配的、均來(lái)自ICU患者配偶中未患有PTSD者(對(duì)照組)。PTSD疾病的診斷采用《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)臨床定式訪談(SCID)[4]及臨床用PTSD診斷量表(CAPS)[5]。臨床診斷由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的高年資精神科醫(yī)生完成。ICU患者限定為交通事故所致嚴(yán)重顱腦外傷后入院患者，其結(jié)局為基本康復(fù)，年齡30～55歲。所有被試的入組標(biāo)準(zhǔn)包括：右利手、IQ大于80(采用韋氏智力量表評(píng)價(jià))及簡(jiǎn)易智力檢查得分大于24。本研究中采用生活應(yīng)激事件檢查表(修訂版)，用于保證被試者(PTSD組和對(duì)照組)除經(jīng)歷其配偶ICU住院經(jīng)歷外，未經(jīng)歷其他創(chuàng)傷事件。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：磁共振掃描禁忌證、患有其他精神疾病，如抑郁癥、精神分裂癥、癲癇、物質(zhì)濫用、阿爾茨海默病等，以及腦外傷昏迷史，PTSD患者未經(jīng)過(guò)任何治療。

本研究經(jīng)過(guò)江蘇大學(xué)及宜興市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有被試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 磁共振掃描：采用飛利浦3.0T磁共振掃描儀(Philips Achieva 3.0T TX)以及8通道的頭顱專(zhuān)用線圈，并采用泡沫墊固定被試的頭顱以減小頭部的運(yùn)動(dòng)。在檢查前向受試者解釋檢查過(guò)程，以保證其在檢查過(guò)程中能夠情緒平靜，嚴(yán)格避免頭部移動(dòng)。采用快速三維高分辨率矢狀位T1序列(3D-T1 TFE)進(jìn)行全腦掃描以獲取顱腦結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，具體參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間 9.7 ms，回波時(shí)間 4.6 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間 900 ms，反轉(zhuǎn)角 8°，掃描視野 256×256，體素 1 mm×1 mm×1 mm，層數(shù)160層，掃描總時(shí)間為5 min34 s。

圖像后處理：海馬體積的分析采用FreeSurfer v5.1.0 (http://surfer.nmr. mgh.harvard.edu/)。該軟件能對(duì)高分辨率的磁共振圖像進(jìn)行三維重建，生成展平或脹平圖像，并能得到灰質(zhì)容積等解剖參數(shù)。其主要步驟包括：標(biāo)準(zhǔn)化處理、分割、平滑、脹平及皮質(zhì)劃分等。FreeSurfer形態(tài)學(xué)分割程序已經(jīng)被眾多研究證實(shí)在不同的機(jī)型和場(chǎng)強(qiáng)間具有很好的重復(fù)測(cè)量可靠性[6]。顱內(nèi)容積(ICV)的計(jì)算采用基于Matlab平臺(tái)及Statistical Parametric Mapping,Version 8 (SPM8,http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm)軟件下的基于體素的形態(tài)學(xué)分析方法 (voxel based morphometry，VBM)，以對(duì)海馬體積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

采用SPSS 19.0 (SPSS,Inc.,Chicago,Illinois,USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量年齡、教育年限及海馬體積進(jìn)行組間比較，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)分類(lèi)變量(性別)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

同時(shí)采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(r)分析PTSD組雙側(cè)海馬體積與CAPS得分的相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組間年齡、性別及教育水平得分相比較，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。PTSD組的CAPS量表得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組海馬體積比較 與對(duì)照組比較，PTSD組的雙側(cè)海馬體積顯著縮小，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)海馬體積減小比例大于右側(cè)。見(jiàn)表2。

表1 兩組間一般人口學(xué)及臨床數(shù)據(jù)比較

表2 各組間海馬體積比較

2.3 相關(guān)性分析 PTSD組左、右側(cè)海馬體積與CAPS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(左側(cè)r=-0.64，P<0.05；右側(cè)：r=-0.60，P<0.05)。

3 討論

以往很多研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者的海馬體積較健康對(duì)照組縮小，但結(jié)論并不一致，有報(bào)道雙側(cè)、左側(cè)或右側(cè)體積縮小的，同時(shí)也有報(bào)道體積并沒(méi)有顯著縮小的[7-8]。結(jié)論不一致有多種原因，包括樣本的不均質(zhì)(多種創(chuàng)傷事件混合)、海馬計(jì)算方法不同及患者伴有并發(fā)癥或治療后等。本研究采用單一的、未進(jìn)行治療的ICU患者(腦外傷后)的配偶，并采用了已被證明具有較高可信度的全自動(dòng)形態(tài)學(xué)分析軟件——FreeSurfer，以保證我們實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有較高的可重復(fù)性和可靠性。

與無(wú)PTSD者比較，PTSD患者的雙側(cè)海馬體積顯著縮小，這表明本研究所關(guān)注的特殊創(chuàng)傷類(lèi)型所致PTSD亦可導(dǎo)致海馬體積的縮小，這與以往的大部分結(jié)果相一致。對(duì)于海馬體積縮小的原因，有研究[9-10]報(bào)道，創(chuàng)傷主要通過(guò)以下3個(gè)機(jī)制導(dǎo)致海馬體積萎縮：神經(jīng)元萎縮、神經(jīng)毒性和神經(jīng)發(fā)生的破壞。人體在創(chuàng)傷事件下，將導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的持續(xù)升高，協(xié)同谷氨酸鹽與N-甲基-D-谷氨酸受體的結(jié)合導(dǎo)致神經(jīng)毒性，或者導(dǎo)致腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)減少，最終導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的損傷及神經(jīng)發(fā)生降低等，以致海馬體積縮小。

另外，左右側(cè)分別比較發(fā)現(xiàn)，PTSD患者左側(cè)海馬減小比例大于右側(cè)，這表明雙側(cè)海馬的萎縮存在側(cè)別性：左側(cè)較右側(cè)敏感，這與Smith等[11]meta分析發(fā)現(xiàn)的對(duì)照組比較PTSD患者左側(cè)海馬體積較右側(cè)減小更加明顯的結(jié)論是相一致的。但目前對(duì)于左右偏側(cè)性的機(jī)制尚不清楚，這可能與語(yǔ)言習(xí)慣、左右利手習(xí)慣等有關(guān)。 而相關(guān)性研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，ICU配偶中的PTSD患者，隨著疾病的嚴(yán)重程度增加，海馬萎縮更加顯著，這提示我們需要及時(shí)控制其本身的臨床病情，進(jìn)行心理或藥物治療。

本研究樣本量不大，缺少健康對(duì)照組及未將患者子女年齡及自身經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)地位等進(jìn)行協(xié)同分析，同時(shí)未對(duì)ICU患者的臨床癥狀及預(yù)后進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。另外，本研究為橫斷面研究，未能對(duì)PTSD患者海馬的預(yù)后進(jìn)行分析，在以后的研究中我們將進(jìn)一步深入研究。

總之，本研究中，我們發(fā)現(xiàn)ICU患者配偶中患有PTSD者其海馬體積縮小，且存在左側(cè)較右側(cè)明顯的偏側(cè)性，這提示我們需要對(duì)這些PTSD患者給與及時(shí)有效的關(guān)心和干預(yù)。