王獻(xiàn)利 王國(guó)慶 馮艷川 劉會(huì)娟 郝志紅 李 芳

上前牙唇側(cè)骨板多呈菲薄狀或者存在裂隙甚至開窗式缺損，此外根周和根尖周炎癥以及即刻種植時(shí)的拔牙創(chuàng)傷，常導(dǎo)致該區(qū)域拔牙后垂直向和水平向重度骨缺損，極大增加了上前牙即刻種植后的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。因此即刻種植時(shí)必須采用有效的骨增量措施并維持邊緣骨的長(zhǎng)期穩(wěn)定，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的美學(xué)并發(fā)癥[1]，甚至種植的失敗。單純的由膠原膜引導(dǎo)骨再生對(duì)小范圍的骨缺損骨增量效果明顯且遠(yuǎn)期穩(wěn)定性可靠，而對(duì)于較嚴(yán)重的上前牙骨缺損常常因空間維持力不足在唇肌牽拉壓迫等作用下導(dǎo)致骨再生效果較差。自2013年11月以來(lái)，在前牙即刻種植時(shí)采用鈦網(wǎng)維持成骨空間，聯(lián)合使用膠原膜、骨粉和濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)對(duì)嚴(yán)重的骨缺損患者進(jìn)行骨增量，達(dá)到了滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2016年9月在安陽(yáng)市口腔醫(yī)院種植科就診的上前牙美學(xué)區(qū)即刻種植并伴有嚴(yán)重骨缺損的患者30例，共32個(gè)植位點(diǎn)，其中男19人，女11人，年齡20-55歲，平均年齡45歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前牙因外傷根折、殘根、慢性根尖周炎以及慢性根尖肉芽腫等原因無(wú)法保留且種植區(qū)無(wú)急性炎癥者；(2)上前牙即刻種植時(shí)唇側(cè)骨板重度缺損呈大“V”型；(3)種植體植入后有一定穩(wěn)定性，植入扭矩＞15N；(4)全身一般情況良好，能耐受手術(shù)和上部修復(fù)者；(5)術(shù)前充分了解手術(shù)過(guò)程，知情同意并愿意遵循復(fù)查計(jì)劃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性不佳和全身健康狀況不良者；(2)唇側(cè)骨板完全缺失患者；(3)骨缺損根方骨質(zhì)＜5mm，可能導(dǎo)致種植體植入后初期穩(wěn)定性不佳者；(4)唇側(cè)缺損垂直高度＞13mm，現(xiàn)有常用植體長(zhǎng)度不能滿足需要，可能導(dǎo)致植入過(guò)深，引發(fā)美學(xué)并發(fā)癥者；(5)牙周病患者。

1.2 材料和設(shè)備 西泰克種植體(C-tech，德國(guó))和鈦網(wǎng)(西安中邦鈦生物有限公司)。Bio-oss骨粉和Bio-Gide膠原膜(Geistlich，瑞士)。CGF離心機(jī)(Silfradent srl，意大利)，錐形束CT(CBCT，KaVo公司，德國(guó))。

1.3 手術(shù)方法 患者簽署術(shù)前知情同意書及填寫美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。使用Simplant軟件設(shè)計(jì)種植方案。每位患者術(shù)前抽取20mL靜脈血，用CGF離心機(jī)(2500r/min，15min)制取CGF。患者常規(guī)局麻、消毒、心電監(jiān)護(hù)后微創(chuàng)拔除患牙，拔牙位點(diǎn)徹底清創(chuàng)，去凈肉芽組織。根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中探查唇側(cè)骨缺損情況做位于預(yù)估鈦網(wǎng)范圍外的切口，水平切口偏腭側(cè)，翻瓣暴露種植區(qū)域(圖1B)，拔牙窩腭側(cè)球鉆定位，制備種植窩，植入種植體。種植區(qū)骨去皮質(zhì)化，打滋養(yǎng)孔，將Bio-oss骨粉混合少量自體骨碎屑及少量剪碎的CGF填入骨缺損區(qū)域，恢復(fù)骨的寬度和高度，骨粉表層用鈦網(wǎng)覆蓋(圖1C)，鈦釘固定鈦網(wǎng)，表面放Bio-Gide膠原膜(圖1D)，將另一部分CGF壓制成膜(圖1E)，覆蓋在膠原膜表面，常規(guī)做連續(xù)骨膜下切口，必要時(shí)可離斷粘膜系帶，以充分減張，嚴(yán)密縫合軟組織傷口(圖1 F)。術(shù)后患者常規(guī)口服抗生素1周。術(shù)后10d拆線，術(shù)后6個(gè)月行二期手術(shù)(圖1H、I)，二期手術(shù)后一月牙齦塑性(圖1K)，三月后永久修復(fù)(圖1L)，均為原廠基臺(tái)，粘結(jié)固位，聚羧酸鋅水門汀粘固。修復(fù)后定期復(fù)診。

1.4 臨床觀察 觀察術(shù)中局部骨缺損情況及二期時(shí)骨修復(fù)情況，修復(fù)完成后當(dāng)天、6個(gè)月、1年、2年復(fù)診時(shí)觀察牙齦的色、形、質(zhì)以及唇側(cè)骨輪廓的變化。

1.5 影像學(xué)檢查 拍攝二期手術(shù)時(shí)及修復(fù)后6月、1年、2年的CBCT及X光片，測(cè)量種植體頸部唇側(cè)骨板厚度及高度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。種植體平臺(tái)處從種植體表面到唇頰側(cè)骨的最外緣間的水平距離為骨厚度[9]。種植體平臺(tái)到種植體骨結(jié)合界面最頂端的垂直距離，計(jì)算差值即為骨高度降低量[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。手術(shù)后不同時(shí)期唇頰側(cè)骨板厚度及高度的比較采用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)兩兩之間的比較采用SNK-q檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05差異顯著。

圖1 典型病例手術(shù)及修復(fù)過(guò)程

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后傷口愈合情況 手術(shù)后傷口均愈合良好。一例術(shù)后一月鈦網(wǎng)暴露，未感染，不影響植骨效果，其余鈦網(wǎng)均無(wú)暴露及感染。術(shù)后6個(gè)月取出鈦網(wǎng)，并完成二期手術(shù)。

2.2 臨床觀察 所有種植體均達(dá)到良好骨結(jié)合。二期手術(shù)時(shí)32個(gè)使用鈦網(wǎng)的植入位點(diǎn)骨缺損區(qū)得到完整修復(fù)，種植體頂端和鈦網(wǎng)表面均有少量新骨覆蓋，唇側(cè)輪廓豐滿(圖1 H、I)。永久修復(fù)后按時(shí)復(fù)診時(shí)觀察見唇側(cè)牙齦呈粉紅色、質(zhì)地堅(jiān)韌，形態(tài)接近鄰牙，豐滿度較好(圖1L)。修復(fù)后6個(gè)月、1年牙齦略有退縮，1年后牙齦基本無(wú)變化。植體及修復(fù)體均無(wú)松動(dòng)等并發(fā)癥。

2.3 影像學(xué)檢查 二期手術(shù)時(shí)及修復(fù)后6月、1年、2年X線檢查見圖2A-F,可見骨小梁生成，所測(cè)種植體唇側(cè)頸部骨厚度和頸部唇側(cè)邊緣骨高度見表1。

本研究發(fā)現(xiàn)，邊緣骨吸收主要發(fā)生在修復(fù)后1年內(nèi)，修復(fù)后1年和2年，唇側(cè)邊緣骨高度和厚度變化較小，差異無(wú)顯著性。

圖2 典型病例CBCT及X線圖像

表1 修復(fù)后唇側(cè)邊緣骨厚度和高度降低值(x±s，mm，n=32)

3.討論

即刻種植由于具有可以縮短治療時(shí)間、簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程、減少手術(shù)次數(shù)、可盡早使患者恢復(fù)自信以及解決心理問(wèn)題等優(yōu)點(diǎn)受到患者和醫(yī)生青睞[2]。長(zhǎng)期的臨床研究顯示即刻種植后植體的10年存留率及牙槽骨吸收率與常規(guī)種植并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3-5],所以目前即刻種植技術(shù)已被廣泛應(yīng)用在臨床中。上前牙因?yàn)榻馄实年P(guān)系，即刻種植拔牙后常出現(xiàn)比較嚴(yán)重的骨缺損，常常呈現(xiàn)三壁凹狀的“V”形，余留的唇側(cè)骨壁常呈菲薄狀種植后發(fā)生明顯的骨吸收。目前，種植同期行GBR術(shù)是前牙美學(xué)區(qū)即刻種植的主要骨增量方法。然而常規(guī)使用的膠原膜質(zhì)地柔軟，在唇側(cè)骨板嚴(yán)重缺損以及菲薄骨板吸收后在唇肌的壓力作用下發(fā)生折疊塌陷無(wú)法維持穩(wěn)定的成骨空間導(dǎo)致骨增量效果不佳[4]，導(dǎo)致嚴(yán)重的前牙區(qū)美學(xué)并發(fā)癥。前牙美學(xué)區(qū)種植的患者常有功能和美觀的雙重要求，尤其是高笑線患者，紅白美學(xué)效果更是一目了然。因此前牙區(qū)種植需要一種有效維持骨顆粒穩(wěn)定的辦法。

鈦網(wǎng)具有良好的機(jī)械強(qiáng)度，唇肌壓力不能使其變形塌陷，可以有效維持成骨空間，保持植骨材料的穩(wěn)定性[6-7]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明即刻種植時(shí)在相同骨缺損條件下鈦網(wǎng)+GBR的新骨生成率為91.24%，而GBR的新骨生成率僅為46.34%，二者的效果具有顯著性差異[8]。本研究中即刻種植手術(shù)時(shí)局部存在垂直向和水平向的嚴(yán)重骨缺損，采用鈦網(wǎng)有效維持成骨空間的穩(wěn)定，為成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)創(chuàng)造了先決條件，同時(shí)局部使用CGF，進(jìn)一步促進(jìn)局部軟硬組織的生長(zhǎng)[9]，前牙的嚴(yán)重骨缺損完全被修復(fù)(圖1H、I，圖2B、D)，局部唇側(cè)外形輪廓豐滿(圖1G、J、K、L)。術(shù)后1年唇側(cè)骨厚度2.96±0.35mm(表1)，給局部的軟組織提供了有力的支撐，保證了局部的紅白美學(xué)效果及遠(yuǎn)期功能與美學(xué)的穩(wěn)定。在本實(shí)驗(yàn)中將含有多種生長(zhǎng)因子的CGF微粒與骨顆?；旌?，促進(jìn)了新骨的沉積和形成，在鈦網(wǎng)表面覆蓋CGF膜促進(jìn)了局部軟組織及下方骨組織的生成，也是本試驗(yàn)中取得良好成骨效果的原因之一，這與Niu等的研究相符[10]。

鈦網(wǎng)表面存在孔隙，有利于膜兩側(cè)局部血液循環(huán)。而且鈦網(wǎng)表面光滑，細(xì)菌不易附著，即使發(fā)生意外暴露，也少見感染[11]。在本實(shí)驗(yàn)中切口位于鈦網(wǎng)之外，術(shù)中充分減張，無(wú)銳利邊緣，貼合術(shù)區(qū)余留骨板，還在術(shù)中在膠原膜和粘膜瓣之間使用CGF膜，緩沖了鈦網(wǎng)和粘膜的摩擦。CGF含有多種濃縮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)了軟組織的生長(zhǎng)[9-10]，改善了即刻種植時(shí)軟組織的不足，同時(shí)也因?yàn)楹懈邼舛瓤垢腥疽蜃?，使得術(shù)后感染幾率降低[12-13]，所以幾乎沒(méi)有鈦網(wǎng)暴露感染等并發(fā)癥。

綜上所述，前牙區(qū)即刻種植時(shí)唇側(cè)骨板重度缺損的病例應(yīng)用鈦網(wǎng)聯(lián)合膠原膜、骨粉及CGF的骨增量效果可靠明顯，可為種植修復(fù)后遠(yuǎn)期功能與美學(xué)效果的穩(wěn)定提供有力的保障，是值得臨床推薦的骨增量方法，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。