王永波，趙雁之，高 揚(yáng)，錢筱英

目的：探討改良鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的有效性和安全性。

方法：回顧性分析。選取2015-03/2019-03我院慢性淚囊炎患者160例166眼，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，常規(guī)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)組80例82眼，改良式鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)組80例84眼，比較兩組患者末次隨訪時(shí)治愈率、好轉(zhuǎn)率、總有效率及患者滿意度。

結(jié)果：兩組患者末次隨訪時(shí)的治愈率、好轉(zhuǎn)率、總有效率和滿意度分別為，常規(guī)手術(shù)組：75.6%、17.1%、92.7% 和73.8%，改良式手術(shù)組：90.5%、5.9%、96.4% 和 92.5%，兩組患者治愈率、好轉(zhuǎn)率、總有效率和滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：改良式鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎安全有效。

0 引言

慢性淚囊炎是眼科常見的疾病，手術(shù)為目前最有效的治療方法。經(jīng)典的手術(shù)方法為經(jīng)皮膚入路的淚囊鼻腔吻合術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路淚囊鼻腔吻合術(shù)越來越受到廣大醫(yī)生及患者的青睞，面部無瘢痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但是，在看到內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)帶來諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，新的問題也隨之而來：手術(shù)造口良好，但沖洗通而不暢，仍有部分患者有明顯的溢淚癥狀，沒有達(dá)到理想的治療效果。為更好地解決患者術(shù)后溢淚癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，我們將常規(guī)的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)做了進(jìn)一步的改良，并取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 回顧性分析。收集2015-03/2019-03我院手術(shù)治療的慢性淚囊炎患者160例166眼，年齡13～87(平均46±13)歲，阻塞時(shí)間6～30(平均15.2±2.6)mo。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：常規(guī)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)患者80例82眼，年齡13～84(平均44±12)歲，阻塞時(shí)間8～30(平均15.4±2.1)mo，改良式鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)患者80例84眼，年齡21～87(平均47±11)歲，阻塞時(shí)間6～29(平均14.8±2.3)mo。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在長(zhǎng)期溢淚伴膿性分泌物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻中隔嚴(yán)重偏曲，鼻腔腫瘤；(2)外傷性鼻淚管骨折、淚囊破裂、眶骨骨折、淚囊腫物等；(3)合并下淚小管阻塞。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者或其家屬術(shù)前均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者療效和滿意度比較

分組眼數(shù)療效(眼,%)治愈好轉(zhuǎn)無效總有效率(%)滿意率(例)滿意不滿意滿意率(%)常規(guī)組8262(75.6)14(17.1)6(7.3)92.7592173.8改良組8476(90.5)5(6.0)3(3.6)96.474692.5

1.2方法

1.2.1常規(guī)內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù) 局部麻醉或全身麻醉后，以 1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片混合液行中鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)及鼻腔外側(cè)壁黏骨膜下2%利多卡因(加1∶100000腎上腺素注射液)麻醉。手術(shù)步驟：首先，根據(jù)橫斷位、冠狀位CT及淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影，確定淚囊的大概位置。在鼻腔外側(cè)壁，以鉤突為后界，自中鼻甲腋前上起，以15號(hào)手術(shù)圓刀片切開鼻腔外側(cè)壁黏骨膜, 制作一蒂位于中鼻甲腋上方, 范圍約 8mm×10mm 的舌形黏骨膜瓣，以剝離子將黏骨膜瓣向上分離并翻轉(zhuǎn)固定，顯露上頜骨額突、淚骨及淚頜縫。用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，分離淚骨前部并將其咬去形成約8mm×10mm 大小骨窗，骨窗邊緣用磨鉆將上頜骨額突邊緣骨質(zhì)磨光滑，暴露淚囊內(nèi)壁。3.2mm角膜穿刺刀，自淚囊內(nèi)側(cè)壁緊靠上頜骨骨緣處做一縱形全層切口，兩端做垂直切口，上至淚囊中段，下至鼻淚管開口或上段鼻淚管，將淚囊瓣鋪向中鼻道，邊緣與鼻黏膜相接，其上填壓明膠海綿。將制作的黏骨膜瓣遮蓋裸露的上頜骨額突。造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2改良內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù) 麻醉步驟同上。手術(shù)步驟：制作黏骨膜瓣，在鼻腔外側(cè)壁，上至鼻堤上，前至鉤突前，下至下鼻甲邊緣，做一基底位于鉤突的黏骨膜瓣，暴露淚頜線、半月裂，必要時(shí)切除鉤突、開放前組篩竇，切割器切除剝離的黏骨膜瓣，留取的高度以不高于中鼻甲水平為宜。制作骨窗，骨窗上端高于淚總管水平，余同常規(guī)組。制作淚囊瓣，淚囊瓣上至淚總管水平以上，以能充分暴露淚總管開口為宜，下至鼻淚管開口上端，將淚囊瓣下瓣邊緣用明膠海綿壓入半月裂或前組篩竇方向，與其內(nèi)的黏膜相吻合，淚囊瓣與鼻黏骨膜瓣之間隔以明膠海綿。

術(shù)后酌情使用止血藥物減少或預(yù)防出血，根據(jù)情況全身可給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg 靜滴3d，減輕術(shù)后淚道系統(tǒng)反應(yīng)；術(shù)后1d開始，賽洛唑啉噴劑噴術(shù)鼻1mo，2次/d，0.1%氟米龍眼液滴術(shù)眼2mo，2次/d，術(shù)后3wk內(nèi)禁止擤鼻；術(shù)后2wk，用配有慶大霉素、地塞米松混合液的生理鹽水沖洗淚道，然后淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏；術(shù)后1、2mo，根據(jù)具體情況鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血塊、分泌物及造口周圍增生的肉芽組織；隨后每月復(fù)查鼻腔并沖洗淚道 1 次，直至末次隨訪，平均隨訪6.6±1.3mo。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：無淚溢癥狀，沖洗淚道通暢；(2)好轉(zhuǎn)：淚溢癥狀改善，沖洗淚道通，但有部分反流，無分泌物；(3)無效：溢淚癥狀無緩解，淚道沖洗不通。治愈和好轉(zhuǎn)為有效，治愈率加好轉(zhuǎn)率為總有效率；(4)滿意：自覺無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，或沖洗通同時(shí)伴有部分反流，滿意度為末次隨訪時(shí)本組滿意的患者數(shù)占本組患者總數(shù)的百分比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0分析軟件，兩組間年齡比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后療效和滿意度比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，末次隨訪時(shí)，兩組患者術(shù)后療效和滿意度比較見表1。常規(guī)組治愈率明顯低于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.726,P<0.05)，常規(guī)組好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.726,P<0.05)，常規(guī)組總有效率低于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.726,P<0.05)，常規(guī)組患者滿意度明顯低于改良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.880,P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較 (1)常規(guī)組術(shù)中6眼出血較多，改良組術(shù)中15眼出血較多，主要為骨窗相對(duì)較高(高于淚總管水平)，損傷篩前動(dòng)脈分支所致，通過壓迫止血或電凝止血均得到有效控制；(2) 常規(guī)組術(shù)后眼瞼部分青紫水腫4眼，改良組10眼，主要跟手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)有關(guān)，給予對(duì)癥處理，3～7d后青紫腫脹基本消退。兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

手術(shù)是治療慢性淚囊炎唯一有效的方法，而手術(shù)方法很多，常用的有鼻淚道探通聯(lián)合置管、鼻淚道激光聯(lián)合置管以及鼻腔淚囊吻合術(shù)等[1-2]。鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式,目前仍是治療慢性淚囊炎的主流手術(shù)方法。傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)由于存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、面部瘢痕等特點(diǎn)，已逐漸被創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、面部無瘢痕的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)所取代。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)雖然有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一些不足：在治療有效的患者里，有相當(dāng)一部分患者仍然存在溢淚癥狀，淚道沖洗通而不暢；造口處肉芽組織增生及瘢痕組織的形成，至吻合口狹窄甚至閉鎖[3]。就目前存在的問題，我們總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，分析手術(shù)成功率及滿意度高的原因主要有兩個(gè)方面：(1)淚囊瓣、鼻黏膜瓣制作及處理方式的改良；(2)骨窗制作方面的改良。

常規(guī)組黏膜瓣處理方式：鼻黏膜瓣與淚囊瓣的直接吻合。如既往研究[4-6]采用鼻黏膜瓣與淚囊瓣的直接吻合，同時(shí)在造口處填壓膨脹海綿固定，但此方法易至黏膜瓣移位、黏膜瘢痕增生而堵塞吻合口。也有學(xué)者采取鼻黏膜瓣與淚囊瓣的前后唇對(duì)位吻合直接貼附或使用生物膠，但容易移位或黏附不牢[7-9]，也有用銀夾夾持固定[10]，也有學(xué)者使用美樂膠固定鼻黏膜[11]，也有部分學(xué)者將淚囊一側(cè)或兩側(cè)縫合固定于鼻黏膜等。也有報(bào)道同時(shí)去除鼻黏膜的[12]，也取得了一定的療效。這些鼻黏膜瓣處理方式都取得了不錯(cuò)的手術(shù)成功率，但本組研究發(fā)現(xiàn)：常規(guī)手術(shù)方式，造口很容易被鼻黏膜瓣覆蓋，進(jìn)而導(dǎo)致再次阻塞。有學(xué)者采用置入硅膠管作為阻止造瘺口阻塞的常用方法[13-14],而Kang等[15]認(rèn)為置管與否在有效率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

而改良后的黏膜瓣處理方式，避免了鼻黏膜瓣與淚囊瓣的直接接觸，同時(shí)用明膠海綿將其充分隔離。可以避免淚囊瓣卷曲移位，進(jìn)而阻塞造口處；同時(shí)讓鼻黏膜瓣的內(nèi)外緣自行愈合，減少其與周圍組織黏連，可有效預(yù)防鼻黏膜瓣過度向淚囊瓣方向增殖，進(jìn)而覆蓋造口處。

骨窗的大小及高度的改良：骨窗大小及高度，決定了淚囊暴露的大小。常規(guī)內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，淚囊開放的高度一般在淚總管水平以下，鼻淚管開口以上，淚道沖洗時(shí)，沖洗液先到淚囊內(nèi)，而后再流入鼻腔內(nèi)，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致液體的反流。改良式手術(shù)組，骨窗應(yīng)足夠高[16]，骨窗上達(dá)淚總管水平以上，下至下鼻甲附著點(diǎn)邊緣，這樣可使得淚囊開放的高度更高，使得整個(gè)淚總管開口暴露在鼻腔內(nèi)，淚道沖洗時(shí)，沖洗液可直接進(jìn)入鼻腔，不存在液體反流。另一方面，骨窗過小過低，很容易至造口快速愈合，當(dāng)然，如骨窗過大，要處理好裸露的骨質(zhì)，否則有產(chǎn)生肉芽組織增生或感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究組改良式鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)與常規(guī)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)總有效率分別為96.4%和92.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治愈率和患者滿意度方面，改良組與常規(guī)組分別為90.5%、92.5%和75.6%、73.8%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在好轉(zhuǎn)率方面，改良組明顯低于常規(guī)組，分別為5.9%和17.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，兩組患者在總有效率、治愈率、患者滿意度方面，改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組，考慮為改良組具有較高的有效率、治愈率，進(jìn)而有效改善了患者術(shù)后溢淚癥狀，使得患者的滿意度得到明顯提升。常規(guī)組不僅有效率低于改良組，而在好轉(zhuǎn)率方面又明顯高于改良組，最終使得常規(guī)組患者術(shù)后滿意度低于改良組。但改良式手術(shù)也有自身的不足：由于骨窗位置較高、淚囊瓣及鼻黏膜瓣的處理較常規(guī)組相對(duì)復(fù)雜，而至手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)?？傊?，改良式鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，能在提高總有效率的前提下，明顯提高治愈率，進(jìn)而明顯改善患者術(shù)后溢淚癥狀，使得患者對(duì)術(shù)后的滿意度有了明顯的提高。由于臨床研究例數(shù)及觀察時(shí)間有限，還需要進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。