王永濤，頡瑞萍，張花治，于華楠，袁曉彤，張子怡

目的：探究物理療法治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的臨床療效。

方法：選取2018-10/ 2019-04期間在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診診斷為蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者70例140眼。將患者隨機(jī)分為對照組35例70眼給予玻璃酸鈉滴眼液治療，治療組35例70眼在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺聯(lián)合中藥電離子導(dǎo)入治療，1次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。觀察治療前后淚河高度(TMH)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、Schirmer I試驗(yàn)(SⅠt)、角膜熒光素染色(FL)。

結(jié)果：治療組和對照組治療前TMH為0.21(0.15,0.27)、0.21(0.15,0.28)mm,治療后為0.24(0.21,0.29)、0.23(0.19,0.29)mm。治療組和對照組治療前SⅠt為5.00(3.00,7.00)、6.00(4.00,7.00)mm/5min,治療后為10.00(8.00,12.00)、7.00(6.00,8.00) mm/5min。治療組和對照組治療前BUT為2.75(1.38,6.15)、3.25(1.38,5.03)s，治療后為8.90(6.90,12.85)、 7.15(5.40,9.53)s。治療組和對照組治療前FL為4.50(3.00,6.00)、5.00(3.00,6.00)分，治療后為1.00(0.75,2.00)、3.00(2.00,4.00)分。治療前治療組和對照組各指標(biāo)均無差異(P>0.05)，治療后兩組間各指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組、對照組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：物理療法在治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼中具有顯著的臨床療效。

0 引言

干眼是由任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常所導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱[1]。其發(fā)病機(jī)制歸結(jié)為炎癥、淚膜穩(wěn)定性、淚液滲透壓、眼表神經(jīng)感覺異常等方面，并且干眼的發(fā)病受到環(huán)境因素、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等的多重影響[2]。干眼的總體治療方式有人工淚液、抗炎、免疫抑制、眼表修復(fù)藥物及手術(shù)等方式[3]，在西醫(yī)診療中干眼癥病因復(fù)雜，治療費(fèi)用高，治療后易復(fù)發(fā)，且長期不規(guī)范使用抗炎藥物存在多種不良風(fēng)險(xiǎn)。因此中醫(yī)藥治療干眼擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

干眼在世界范圍內(nèi)普遍發(fā)生，其患病率從5%到34%不等[4]。根據(jù)干眼病專題分類，將干眼分為蒸發(fā)過強(qiáng)型和分泌不足型，且蒸發(fā)過強(qiáng)型的發(fā)生率遠(yuǎn)大于分泌不足型[5]。蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的產(chǎn)生是多因素導(dǎo)致，主要原因歸結(jié)于瞼板腺功能障礙(MGD)[6]。瞼板腺是一個(gè)皮脂腺，其分泌的瞼脂覆蓋在淚膜水液層，具有維系淚膜穩(wěn)定性、防止微生物菌劑和有機(jī)物質(zhì)入侵的作用[7]。由于現(xiàn)在人們生活方式和環(huán)境的改變，蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的發(fā)生趨勢逐年上升。本研究通過檢測患者淚河高度檢測(TMH)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、Schirmer I試驗(yàn)(SⅠt)、角膜熒光素染色(FL)的觀察，以了解物理療法對蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的療效。

1 對象和方法

1.1對象 選擇2018-10/ 2019-04在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診的符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)并診斷為蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者70例140眼按就診順序編號，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各35例70眼。治療組給予物理療法(針刺聯(lián)合中藥電離子導(dǎo)入)配合玻璃酸鈉滴眼液治療，對照組單純給予玻璃酸鈉滴眼液對癥治療。本試驗(yàn)經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(No.2018-026)，所有受試對象均被告知此次試驗(yàn)的內(nèi)容與權(quán)益事宜，并簽署知情同意書。治療組中男12例，女23例，年齡31～68(平均43.56±5.21)歲；對照組中男14例，女21例，年齡30～69(平均42.25±6.43)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《干眼臨床診療專家共識》(2013)提出的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s或Schirmer Ⅰ試驗(yàn)(無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合干眼的標(biāo)準(zhǔn)且被診斷為蒸發(fā)過強(qiáng)型且雙眼發(fā)?。?2)年齡在30～70歲；(3)在治療前未使用相關(guān)藥物或已經(jīng)停藥2wk以上；(4)愿意接受并能堅(jiān)持治療，完成相關(guān)檢查，簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)干眼癥狀嚴(yán)重必須要手術(shù)的患者；(2)因眼部手術(shù)或其他疾病導(dǎo)致眼瞼閉合不全的患者；(3)近期合并有其他病者；(4)淚腺開口閉鎖、淚腺完全萎縮者；(5)妊娠期或哺乳期的婦女；(6)因全身或局部原發(fā)病造成的干燥綜合征的患者等。

1.1.4試驗(yàn)脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)研究期間使用影響淚液分泌的藥物；(2)受試者依從性較差；(3)從安全角度考慮需要退出；(4)受試者要求退出。

1.2方法 兩組患者均使用玻璃酸鈉滴眼液治療：清潔患者雙手，囑患者頭稍后仰，左手分開患者上下眼瞼，眼睛向上看，右手將玻璃酸鈉滴眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，使藥液均勻分布于結(jié)膜囊。注意勿讓瓶口觸及睫毛，以防止污染，3次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。

治療組物理治療操作方法：(1)導(dǎo)入藥物制備：中藥自擬方(黨參15g、黃芪15g、菊花12g、石斛12g、熟地黃12g、山藥15g、山萸肉15g、丹參15g、酒黃精12g、枸杞子12g、當(dāng)歸10g、川芎10g、鹽知母10g、地骨皮10g )，將以上藥物加水煎至500mL，去渣、過濾及高溫滅菌后冷藏備用。(2)中藥電離子導(dǎo)入：將浸有中藥的敷料分別置于患者雙眼，囑患者配戴眼罩，連接電離子導(dǎo)入儀電極。打開電源，電壓調(diào)至0.3～1.5V，電流強(qiáng)度調(diào)至1～2mA, 緩慢調(diào)節(jié)導(dǎo)入儀溫度及電流強(qiáng)度，以患者感覺溫?zé)崾孢m為宜。離子導(dǎo)入時(shí)間30min，1次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。(3)針刺治療：眼周取穴：雙側(cè)睛明、攢竹、四白、絲竹空、太陽；遠(yuǎn)端取穴：雙側(cè)足三里、合谷、三陰交、太沖等穴。特殊穴位睛明穴進(jìn)針方式：囑患者閉目，押手向外輕觸固定眼球，刺手于眶緣和眼球之間指切直刺緩慢進(jìn)針0.5寸，至患者得氣，不行任何手法。其他穴位指切快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉法，留針30min，1次/d，治療3wk(治療6d休息1d)。

分別于治療前，以及治療后2d測定SⅠt、BUT、FL評分?jǐn)?shù)據(jù)，并用干眼綜合分析儀記錄TMH數(shù)值，其中BUT、TMH數(shù)據(jù)為測量3次以后取得的平均值。FL染色評分標(biāo)準(zhǔn)：熒光素染色評分采用12分法[1]：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限0～3分，無染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色為融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對TMH、SⅠt、BUT、FL數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)未滿足正態(tài)分布，均以四分位數(shù)表示，組間治療前后比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩組內(nèi)治療前后比較，采用兩個(gè)相關(guān)樣本的Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療期間病例均無脫落；兩組患者治療前TMH、SⅠt、BUT、FL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后兩組各指標(biāo)組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組患者治療前后數(shù)據(jù)差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后TMH、SⅠt、BUT、FL比較 P50(P25,P75)

注：治療組：給予針刺聯(lián)合中藥電離子導(dǎo)入配合玻璃酸鈉滴眼液治療；對照組：單純給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

表2 兩組患者治療前后數(shù)據(jù)差值比較 P50(P25,P75)

注：治療組：給予針刺聯(lián)合中藥電離子導(dǎo)入配合玻璃酸鈉滴眼液治療；對照組：單純給予玻璃酸鈉滴眼液治療。

3 討論

在人們工作節(jié)奏和壓力劇增的今天，蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的發(fā)生率與日俱增。而占據(jù)其主要的原因是瞼板腺功能障礙。瞼板腺位于瞼結(jié)膜上下緣，其分泌的脂質(zhì)能形成淚膜的脂質(zhì)層，對增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，防止淚液蒸發(fā)，減少皮脂對淚膜的污染有重要作用[8]。本次觀察采用中藥電離子導(dǎo)入聯(lián)合針刺治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，現(xiàn)將治療機(jī)制總結(jié)如下：中藥電離子導(dǎo)入可以刺激眼睛周邊穴位、提高局部溫度、定向?qū)胨幬铩Ｔ诔叵轮|(zhì)呈液態(tài)，其熔點(diǎn)在19.5℃～32.9℃，中藥離子導(dǎo)入儀在使用過程中會對眼周皮膚進(jìn)行加熱，適當(dāng)升高眼瞼局部溫度，進(jìn)一步提高脂質(zhì)流動(dòng)性，促進(jìn)腺體分泌物排出，有利于脂質(zhì)的清除與分布；并且可以加強(qiáng)局部血液及淋巴循環(huán)，增加眼周局部血供，進(jìn)一步加強(qiáng)組織的導(dǎo)電性能，提高導(dǎo)入藥物的量以及深度，從而達(dá)到治療作用，有效改善眼周不適癥狀[9-10]。此次中藥電離子導(dǎo)入所采用的中藥自擬方，其中黨參、黃芪補(bǔ)益氣血；熟地黃、酒黃精、山萸肉、石斛益精明目；枸杞、菊花清肝明目；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血明目；諸藥共濟(jì)、內(nèi)外兼治、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津、清肝明目。使用中藥電離子導(dǎo)入治療可以使中藥湯劑中的有效成分直接作用于病灶并保持眼周藥物高濃度。相關(guān)研究表明，采用眼部電離子導(dǎo)入方式可以使眼淺層的藥物濃度比其他作用方式高4～200倍，而且離子導(dǎo)入通過直流電的電解、電滲作用會在病變周圍形成離子堆，從而能夠保持較高的藥物濃度，延長藥物在眼周的作用時(shí)間，進(jìn)一步提高治療效果[11-12]。另一方面，電離子導(dǎo)入還可以刺激眼周穴位，舒經(jīng)活絡(luò)，加強(qiáng)組織代謝，促進(jìn)排除代謝物，輔助消除組織的非特異性炎癥反應(yīng)[13]。

我們在中藥離子導(dǎo)入的基礎(chǔ)上加用針刺治療，針刺取穴：雙側(cè)睛明、攢竹、四白、絲竹空、太陽、足三里、合谷、三陰交、太沖等穴。其主要理論依據(jù)為“五臟六腑之精氣皆上注于目”，“目受血而能視”。針刺眼周局部穴位可以調(diào)節(jié)局部經(jīng)氣，改善眼周血液供應(yīng)。睛明為手足太陽，足陽明之交匯穴。針刺可祛風(fēng)清熱明目；足三里、四白穴為足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴，為多氣多血之臟，刺之可以充分調(diào)動(dòng)眼部氣血之運(yùn)行。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴, 刺之可疏肝理氣、養(yǎng)血活血、通經(jīng)活絡(luò), 濡養(yǎng)目系。太沖為肝之原穴，肝開竅于目，肝和則能辨五色，針刺太沖則調(diào)理肝經(jīng)之氣機(jī)，暢達(dá)氣血。因此，針刺可以達(dá)到通調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)血明目之目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，針刺通過刺激眼周神經(jīng)及穴位周邊的肥大細(xì)胞，釋放大量化學(xué)介質(zhì),觸發(fā)機(jī)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)，促進(jìn)粘蛋白及神經(jīng)遞質(zhì)興奮、調(diào)節(jié)性激素水平，增加角膜神經(jīng)末梢敏感性、淚膜的穩(wěn)定性, 進(jìn)而改善角膜狀況，抑制細(xì)胞凋亡、有效修復(fù)淚腺細(xì)胞,刺激淚腺分泌淚液，改善干眼癥狀[14-16]。相關(guān)試驗(yàn)亦表明通過觀察針刺眼周穴位對新西蘭兔眼分泌試驗(yàn)的數(shù)值, 表明針刺可能增加淚腺組織的淚液合成和分泌功能[17]。

本研究在一定程度上肯定物理療法治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的有效性，并且達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。但還有許多可以改進(jìn)的地方，比如樣本量較少，沒有進(jìn)行大量本的數(shù)據(jù)觀察，在隨機(jī)分組中可能存在樣本分布不均；治療組和對照組患者納入時(shí)可能會因年齡選取跨度太大等因素會對結(jié)果造成一定的偏倚，仍需進(jìn)一步改進(jìn)。