邱 舫 王 維 鄭 娥 陳 娟 李廷玉 楊艷萌 楊 梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科，四川省成都市 610041，電子郵箱：8485904@qq.com)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通過優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的措施，減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)以加速機體器官功能的恢復(fù)，達到早期康復(fù)的目的。臨床研究顯示，ERAS能促進患者機體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院率及死亡風(fēng)險[1]。ERAS在我國已開展十余年，人們對ERAS理念的認(rèn)識逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科協(xié)作與醫(yī)護一體化管理。醫(yī)護一體化作為一種新的工作模式，是ERAS實施的重要方式和途徑，被廣泛應(yīng)用于疼痛管理、營養(yǎng)管理、合理用藥、感染控制和流程改進等方面[2]。該工作模式可以提高醫(yī)護人員以患者為中心的服務(wù)理念，更好地提高醫(yī)療護理質(zhì)量，加速患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全[3]。護理人員作為ERAS團隊中的重要參與者與實施者，在ERAS的實施中起著至關(guān)重要的作用[4]。

護理是一種高工作壓力與高工作強度的職業(yè)，護士的心理健康問題尤為突出[5]，職業(yè)倦怠和壓力也更為嚴(yán)重[6]。職業(yè)倦怠和壓力的增加會導(dǎo)致護士對患者態(tài)度冷淡，直接影響到護理質(zhì)量，關(guān)系到患者的醫(yī)療安全[7]。本研究探討ERAS對外科護士壓力與職業(yè)倦怠的影響，為ERAS的開展及臨床護理質(zhì)量的改進提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于2018年7～8月抽取某三甲醫(yī)院外科護士460名作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士資格證并且注冊的護士；從事外科臨床護理工作1年以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院護士，包括進修和實習(xí)護士；病假、事假、產(chǎn)假與外出學(xué)習(xí)等原因無法完成本研究的護士。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料：由研究者參考文獻[8-9]自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、婚姻狀況、年齡、學(xué)歷、宗教信仰、工作時間、職稱、是否參與ERAS相關(guān)研究項目、ERAS的開展是否擴大了護士的職業(yè)發(fā)展空間等資料。

1.2.2 職業(yè)倦怠評估：采用李超平等[10]翻譯的馬斯勒倦怠量表—服務(wù)行業(yè)版(Maslach Burnout Inventory-Human Service Survey，MBI-HSS)中文版評估護士職業(yè)倦怠情況，該問卷采用李克特7分等級量表，該量表包括情緒衰竭、去人格化和個人成就感3個維度。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：以情感衰竭得分≥27分，去人格化得分≥8分，個人成就感得分≤24分為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。任何1個維度為陽性均可評為職業(yè)倦怠[11]。在本研究中情緒衰竭、去人格化和個人成就感三個維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.877、0.808、0.884。

1.2.3 壓力負(fù)荷評估：采用由美國Amirkhan[12]研發(fā)、蘇茜等[13]翻譯的壓力負(fù)荷量表(Stress Overload Scale,SOS)的中文版量表評估護士心理壓力情況。該量表共有22個條目，分為個體脆弱性和事件負(fù)荷兩個維度。個體脆弱性是指個體對發(fā)生的事件做出無能為力、脆弱、疲困的反應(yīng)，共12個條目；事件負(fù)荷，即承受外界過重的事件、責(zé)任和壓力，共10個條目。條目采用1(從未有過)～5(總有)級評分，總分越高，代表壓力負(fù)荷越高。在本研究中個體脆弱性、事件負(fù)荷兩個維度的Cronbach α系數(shù)為0.943、0.957，量表總的Cronbach α系數(shù)為0.968。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；職業(yè)倦怠與壓力負(fù)荷的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究發(fā)放問卷460份，回收有效問卷436份(94.78%)，其中從事ERAS護理的護士有336名，占77.06%(ERAS組)，未從事ERAS護理的護士有100名，占22.94%(非ERAS組)。從事ERAS的護士有89.29%(300/336)認(rèn)為ERAS會使護士職業(yè)發(fā)展方向更明確，94.64%(318/336)的護士認(rèn)為ERAS擴大了護士職業(yè)發(fā)展空間，有68.45%(230/336)的護士至少參與一項ERAS相關(guān)研究項目，98.21%(330/336)的護士愿意參與相關(guān)學(xué)習(xí)、科研。兩組護士一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組護士的一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組護士的職業(yè)倦怠得分比較 ERAS組的護士情感衰竭、去人格化得分均低于非ERAS組，個人成就感得分高于非ERAS組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組護士的職業(yè)倦怠得分比較(x±s，分)

2.3 兩組護士的壓力得分比較 ERAS組的護士事件負(fù)荷、個體脆弱性、壓力負(fù)荷總分均低于非ERAS組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護士的壓力得分比較(x±s，分)

2.4 ERAS組的護士壓力負(fù)荷與職業(yè)倦怠的相關(guān)性 ERAS組護士SOS量表中的事件負(fù)荷及個體脆弱性得分、壓力負(fù)荷總分與MBI-HSS量表中的情感衰竭、去人格化得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，與個人成就感得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 ERAS組護士壓力負(fù)荷與職業(yè)倦怠的相關(guān)性

3 討 論

ERAS最早由Kehlet和Mogensen提出并倡導(dǎo)[14]，原南京軍區(qū)總院黎介壽院士等[15]將ERAS理念引進國內(nèi)，至今已發(fā)展了十幾年。ERAS的內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對機體應(yīng)激反應(yīng)，促進機能快速康復(fù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。ERAS是以團隊合作為基礎(chǔ)的一項工作，理念推行的初期常從護理入手[16-17]。護理人員作為ERAS團隊中的重要參與者與實施者，發(fā)揮著不可或缺的作用[18]。因此，護理團隊職業(yè)倦怠及壓力狀況對ERAS的順利實施具有較大的影響。本研究結(jié)果顯示，ERAS組護士情感衰竭、去人格化得分均低于非ERAS組，壓力負(fù)荷得分也低于非ERAS組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[19]。其原因可能是：(1)ERAS的開展擴大了護士職業(yè)發(fā)展空間。本研究發(fā)現(xiàn)，參與ERAS的護士有89.29%認(rèn)為ERAS會使其職業(yè)發(fā)展方向更明確，94.64%的護士認(rèn)為ERAS擴大了護士職業(yè)發(fā)展空間。隨著?？谱o理的發(fā)展，越來越多的?？谱o士在ERAS中發(fā)揮巨大的作用。?？谱o士在疼痛、傷口造口、營養(yǎng)、康復(fù)、心理護理等方面為患者提供個性化護理措施，而ERAS的開展擴寬了護士職業(yè)發(fā)展空間，促進了專科護士發(fā)展[20]。(2)ERAS的開展提升了護士自身價值、增加了護士職業(yè)認(rèn)同感。張繼芝等[21]研究結(jié)果顯示，開展ERAS后外科護士職業(yè)認(rèn)同感較ERAS開展前明顯提高。而職業(yè)認(rèn)同是護士工作滿意度與是否留職的重要影響因素[22]。護士積極主動參與多學(xué)科聯(lián)合快速康復(fù)模式可發(fā)揮樞紐作用，這不僅可以提高多學(xué)科聯(lián)合的效率，更有利于護理學(xué)科自身的發(fā)展。ERAS同時也提高了護理團隊的護理水平，增加了醫(yī)務(wù)人員對護士的認(rèn)同感[23]。(3)ERAS的開展降低了護士工作量。ERAS的實施改進并完善了圍術(shù)期流程，例如術(shù)前口服補液代替靜脈輸液，不僅降低輸液相關(guān)不良事件和增加患者滿意度，還降低了不必要的護理干預(yù)，從而減輕護士工作量[24]，讓護士有較多的時間和精力參與到科研、教學(xué)以及學(xué)習(xí)中。(4)ERAS的開展提高了護士工作的積極性。本研究中參與ERAS的護士有68.45%至少參與一項ERAS相關(guān)研究項目，且愿意參與相關(guān)學(xué)習(xí)、科研的護理人員占98.21%，由此看出護理人員對于ERAS的接受度及認(rèn)可度較高。

壓力是導(dǎo)致護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠的最直接原因，導(dǎo)致護士出現(xiàn)情感衰竭和人格解體癥狀，壓力越大，則職業(yè)倦怠的程度就越嚴(yán)重[25]。目前，我國對于護理工作壓力的測量多從客觀方面量化工作中所帶來的壓力，缺乏主觀性，且將壓力的來源局限在工作中。而對于臨床護士，壓力不僅僅來源于工作中，家庭負(fù)擔(dān)、人際關(guān)系等都會使其產(chǎn)生心理壓力[26]。本研究結(jié)果顯示，ERAS組的護士壓力負(fù)荷與情感衰竭、去人格化呈正相關(guān)(均P<0.05)，與成就感呈負(fù)相關(guān)，即護士壓力越大，情感衰竭、去人格化程度越重，壓力越小，成就感越高，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[19,25,27]。因此，護士應(yīng)在ERAS背景下積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提升自身知識儲備，采取積極的應(yīng)對方式降低自身壓力。護理管理者應(yīng)根據(jù)本科室的特點定期舉行ERAS知識培訓(xùn)[28]，改善護理管理措施，加強護士心理壓力的疏導(dǎo)，以降低護士壓力及職業(yè)倦怠，促進ERAS的進一步發(fā)展。

綜上所述， ERAS的開展可降低護士職業(yè)倦怠及壓力負(fù)荷，提升護士成就感，促進護理隊伍的穩(wěn)定和護理工作質(zhì)量的提升。