張催

【摘要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效。方法：選取2017年1～12月收治的髕股關(guān)節(jié)炎患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各32例。對照組給予關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，研究組給予關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療。比較兩組患者骨性關(guān)節(jié)炎癥狀改善情況、膝關(guān)節(jié)功能和膝前疼痛情況。結(jié)果：研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、疼痛評分均明顯低于對照組（P<0.05），Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎近期臨床療效顯著，能有效緩解骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低膝前疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】髕股關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡下;外側(cè)支持帶松解;股骨髁;去神經(jīng)化

髕股關(guān)節(jié)炎為一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年女性，是造成膝前疼痛的主要原因，已成為老年人生活質(zhì)量的重要影響因素之一[1]。臨床上針對髕股關(guān)節(jié)炎治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。部分膝關(guān)節(jié)疼痛較輕者采用口服非甾體抗感染藥物、功能鍛煉等非手術(shù)治療后效果通常滿意[2]，但仍有大部分病情嚴(yán)重者經(jīng)上述治療后效果不佳，需進(jìn)行手術(shù)治療[3]。目前臨床上已發(fā)展出多種髕股關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式，但對哪種術(shù)式更具優(yōu)越性尚無定論。本研究針對髕股關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療，探討其近期臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院收治的髕股關(guān)節(jié)炎患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各32例。研究組男11例，女21例;年齡46～68歲，平均（57.34±5.63）歲;發(fā)病時(shí)間7個(gè)月～8年，平均（3.06±1.13）年;左側(cè)14例，右側(cè)18例;關(guān)節(jié)軟骨退變分級(jí)（Outerbridge法）：I級(jí)7例，II級(jí)10例，III級(jí)12例，IV級(jí)3例。對照組男13例，女19例;年齡47～69歲，平均（58.06±5.84）歲;發(fā)病時(shí)間8個(gè)月～7年，平均（3.21±1.40）年;左側(cè)12例，右側(cè)20例;關(guān)節(jié)軟骨退變分級(jí)：I級(jí)8例，II級(jí)11例，III級(jí)11例，IV級(jí)2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均符合髕股關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線和MRI檢查確診，臨床表現(xiàn)以膝前疼痛為主，保守治療3個(gè)月療效不佳、疼痛癥狀無緩解，意識(shí)清醒，能夠配合術(shù)后功能鍛煉及隨訪，自愿參加研究并簽署知情同意書;排除其他原因所致感染或非感染性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重膝內(nèi)翻、外翻及其他畸形，嚴(yán)重全膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)軸線異常，凝血功能障礙、重要器官功能嚴(yán)重障礙及存在其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組? 行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶充氣加壓，膝關(guān)節(jié)髕下前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡。依次探查膝關(guān)節(jié)腔各間室及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察半月板、交叉韌帶、軟骨面損傷等病變相關(guān)情況，充分評估病變程度。刨刀清除增生水腫嚴(yán)重的滑膜，摘除膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，修整破裂半月板，用等離子刀對存在纖維化、劈裂的關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)行修理，用打磨頭對骨贅增生的髕骨和股骨髁進(jìn)行切除、打磨。用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合，無菌敷料外敷，彈力繃帶包扎。術(shù)后24 h內(nèi)在床上行直腿抬高練習(xí)、髕骨內(nèi)推練習(xí)，術(shù)后48 h內(nèi)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1周后在護(hù)膝保護(hù)下不完全負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后3周后完全負(fù)重，逐漸恢復(fù)正常步態(tài)。

1.2.2? 研究組? 給予關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療?；颊呗樽?、體位及清理術(shù)同對照組。清理術(shù)后取膝上外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，評估髕股關(guān)節(jié)軟骨退變情況、髕股關(guān)節(jié)對合及髕骨內(nèi)推時(shí)移動(dòng)度。然后置入射頻電刀，關(guān)節(jié)鏡下在距髕骨外側(cè)緣1 cm處，由近及遠(yuǎn)行縱向切割松解髕骨外側(cè)支持帶，直至髕骨內(nèi)推達(dá)10 mm以上。最后用射頻電刀沿髕骨周緣3 mm處行離子灼燒，去除髕骨關(guān)節(jié)面神經(jīng)末梢，達(dá)到去神經(jīng)化。沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合，無菌敷料外敷，彈力繃帶包扎。術(shù)后鍛煉同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均隨訪2年，于術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12個(gè)月評定兩組患者以下指標(biāo)。（1）骨性關(guān)節(jié)炎癥狀改善情況：采用西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評定，包括疼痛、功能、晨僵3個(gè)維度24個(gè)項(xiàng)目，總分96分，分?jǐn)?shù)越高、病情越重。（2）膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm量表評定，主要包括跛行、支撐、交鎖等8項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）膝前疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評定，以一條長10 cm的直線來表示，將疼痛按由輕到重分計(jì)為0～10分，患者根據(jù)疼痛強(qiáng)度來標(biāo)記，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P<0.05為差異有顯著性意義。

2? ? 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后骨性關(guān)節(jié)炎癥狀改善情況比較? ?研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月WOMAC評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較? ? 研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者手術(shù)前后膝前疼痛情況比較? ?研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。它應(yīng)用于髕股關(guān)節(jié)炎術(shù)中可提供清晰、全面、直觀的手術(shù)視野，有利于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，使得操作更為簡單方便，且創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)快，易于接受[4]。但目前對于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎如何選擇手術(shù)方式尚存在爭議。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是髕股關(guān)節(jié)炎的常見術(shù)式之一，能直接修整受損關(guān)節(jié)軟骨及半月板，促進(jìn)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù);可徹底清除病變的滑膜、軟骨和游離體，以防止關(guān)節(jié)交鎖;同時(shí)對軟骨下硬化骨的外露處進(jìn)行引流、減壓，切除關(guān)節(jié)周圍的較大骨贅，有利于緩解髕股關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的癥狀;術(shù)中用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，可清理炎癥介質(zhì)以及軟骨碎屑，從而去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子刺激，達(dá)到控制炎癥、減輕疼痛的目的，有利于改善關(guān)節(jié)功能[5]。但是對于疼痛較嚴(yán)重的患者，單純關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)并不能有效緩解疼痛[6]。

髕骨外側(cè)支持帶是穩(wěn)定髕骨穩(wěn)定的重要組織構(gòu)成，有著豐富神經(jīng)支配的結(jié)締組織，其緊張度對于維持正常髕骨軌跡有著重要的作用。若存在攣縮和緊張可引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力顯著大于內(nèi)側(cè)，引發(fā)髕股關(guān)節(jié)高壓，造成關(guān)節(jié)面軟骨退化甚至全層剝脫，進(jìn)而引起髕股關(guān)節(jié)炎[7]。外側(cè)支持帶松解手術(shù)可幫助恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系，有利于減輕外側(cè)軟組織緊張引起的疼痛;同時(shí)還原髕骨的正常軌跡，矯正和改善髕股關(guān)節(jié)的滑動(dòng)軌跡，從而消除造成髕股關(guān)節(jié)疼痛的始動(dòng)因素[8]。研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)炎痛覺的形成還與局部神經(jīng)分布特點(diǎn)密切相關(guān)[9]。髕骨周圍神經(jīng)主要來源于股神經(jīng)關(guān)節(jié)支及隱神經(jīng)髕上支，分布在軟骨下骨、滑膜、骨膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶等部位，形成廣泛的自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和軀體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。股骨髁去神經(jīng)化是使用射頻汽化切斷局部長期慢性疼痛部位的傳入神經(jīng)，使髕骨周圍疼痛的軟組織末梢神經(jīng)受到損傷，從而阻斷反射弧，在一定程度上阻斷疼痛通路，進(jìn)而緩解髕骨關(guān)節(jié)炎膝前痛;且支配髕骨神經(jīng)的血管多位于髕骨淺層，臨床操作簡單，對血供影響效果較小，不會(huì)對手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]。

本研究針對髕股關(guān)節(jié)炎患者分別采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化和關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)治療，結(jié)果顯示研究組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月WOMAC評分、VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），Lysholm評分均明顯高于對照組（P<0.05），表明關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎近期臨床療效顯著，能有效緩解骨性關(guān)節(jié)炎癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能、降低膝前疼痛程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅詳飛，陳蘭，肖清清，等.基于髕骨穩(wěn)定性探討髕股關(guān)節(jié)炎的手法治療策略[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（12）：108-110.

[2]徐文弟，朱勛兵，韓冠生.髕股關(guān)節(jié)炎診治新進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，6（15）：1032-1036.

[3]劉艷偉，孟愛霞，謝雙喜，等.關(guān)節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24（11）：1037-1039.

[4]郭永杰，黃德剛，董利軍，輕中度髕股關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療的療效觀察[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，36（1）：55-57.

[5]張中興，許峰，楊小龍.髕股關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].中國骨傷，2018，31（7）：684-688.

[6]劉明東，劉國太，佟杰.膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨周圍去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的治療效果及與軟骨退變程度的相關(guān)性[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017，46（4）：157-160.

[7]劉效仿，周觀明，管明強(qiáng).髕骨外側(cè)成形術(shù)聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（12）：1044-1048.

[8]王亮，葉如卿，陳先武.關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解及髕周去神經(jīng)化治療中、重度髕股關(guān)節(jié)炎[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（8）：743-749.

[9]匡萃琳，羅軍，劉長志.膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨周圍去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的治療效果及與軟骨退變程度的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（23）：1-3.

[10]孫治國，吳靜，趙永明.膝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合去神經(jīng)化手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重疼痛的近遠(yuǎn)期療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2019，27（3）：40-42.