徐頌周， 胡曉艷， 趙方， 周于新， 張雙船

作者單位：518036 廣東 深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院新生兒科

宮內(nèi)感染可導(dǎo)致一系列不良后果，在我國發(fā)生率約10%[1]。引起早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染的高危因素很多，文獻報道常見的原因是胎膜早破、母產(chǎn)前發(fā)熱或感染、羊水Ⅲ度等，但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)有較大一部分因前置胎盤早產(chǎn)也發(fā)生了比較嚴(yán)重的宮內(nèi)感染情況。為此，本研究回顧性分析了我科近2年來合并宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒圍產(chǎn)因素，并比較了胎膜早破與前置胎盤這兩個圍產(chǎn)因素導(dǎo)致宮內(nèi)感染的臨床特點，以期為臨床更及時、準(zhǔn)確地處理宮內(nèi)感染提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月在我院新生兒科住院的早產(chǎn)并宮內(nèi)感染的262例患兒一般資料(含性別、胎齡、出生體質(zhì)量、有無窒息等)、早產(chǎn)圍產(chǎn)期相關(guān)因素。

1.2 研究方法 新生兒宮內(nèi)細(xì)菌感染可導(dǎo)致早發(fā)型敗血癥(疑似、臨床診斷、實驗室確診)或者宮內(nèi)感染性肺炎。根據(jù)新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)[2]以及感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將病例資料分為：敗血癥組(臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有臨床異常表現(xiàn)+血液非特異性檢查≥二項或者血液中檢出特種細(xì)菌DNA或者腦脊液培養(yǎng)異常，確診病例有臨床異常表現(xiàn)+血培養(yǎng)或者腦脊液培養(yǎng)陽性)，在疑似敗血癥組中，無臨床表現(xiàn)但是有一項血液非特異性陽性者歸類為非特異組，另外，雖有發(fā)熱，但是血培養(yǎng)陰性且僅有一項血液非特異性陽性者歸類為發(fā)熱組[2]。宮內(nèi)感染性肺炎組(診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床呼吸癥狀、胸片和實驗室感染學(xué)方面檢測)，其中宮內(nèi)感染性重癥肺炎患兒需要有創(chuàng)機械通氣患兒單獨列出為需要插管機械通氣組。

2 結(jié)果

共計262例合并宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒(剔除了5例生后3 d內(nèi)就放棄或因先天畸形出生后轉(zhuǎn)院患兒)，胎齡(33.04±2.59)周，出生體質(zhì)量(2.01±0.63)kg，其中男146例，女116例；剖宮產(chǎn)206例(78.6%)；出生有窒息病史32例(12.2%)。

早產(chǎn)患兒主要圍產(chǎn)因素有胎膜早破84例(32.1%)，前置胎盤50例(19.1%)，妊娠期高血壓或者重度子癇剖宮產(chǎn)32例(12.2%)，不明原因先兆早產(chǎn)26例(9.9%)，產(chǎn)婦感染性疾病22例(8.4%)，宮內(nèi)窘迫16例(6.1%)，母親非感染性疾病14例(5.3%)，其他(雙胎、臀位等)12例(4.6%)，瘢痕子宮6例(2.3%)。進一步比較胎膜早破和前置胎盤這兩大主要因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染的一般情況。胎膜早破和前置胎盤患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、有無窒息方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 胎膜早破和前置胎盤患兒一般情況比較

對前置胎盤和胎膜早破在5種主要感染癥狀上進行多重響應(yīng)分析后發(fā)現(xiàn)，因胎膜早破而早產(chǎn)的患兒合并宮內(nèi)感染主要以非特異性感染癥狀為主，占52.4%。少部分出現(xiàn)宮內(nèi)感染性肺炎，需要呼吸機支持的比率非常低，然而，因前置胎盤而早產(chǎn)的宮內(nèi)感染癥狀則多半以肺部感染為主(占62.0%)，且需要機械通氣患兒比例明顯增高，占32.0%。見表2。

表2 前置胎盤與胎膜早破致宮內(nèi)感染癥狀臨床特點比較[n(%)]

注：與前置胎盤患兒比較，aχ2=11.955，19.392，23.646，P<0.05。

3 討論

在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)合并宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒在出生早期多無明顯的臨床癥狀，即使有也多表現(xiàn)為黃疸、喂養(yǎng)不耐受等非特異性癥狀，早期臨床診斷比較困難，容易延誤治療，增加死亡風(fēng)險。因此，早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染的早期診斷仍具有挑戰(zhàn)性。通過分析早產(chǎn)相關(guān)圍產(chǎn)因素，可以對宮內(nèi)感染提高警惕，積極防治。本研究分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒其圍產(chǎn)因素主要為胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血壓(共占63.4%)。胎膜早破是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，其機制尚不明確，本文顯示早產(chǎn)并宮內(nèi)感染最常見于胎膜早破，約占三分之一。胎膜早破的確是宮內(nèi)感染的主要高危因素,與文獻[4]報道一致。既往分析宮內(nèi)感染的高危因素除胎膜早破外，認(rèn)為母產(chǎn)前發(fā)熱、是否初產(chǎn)、無痛分娩、滴催產(chǎn)素助產(chǎn)及高血壓是妊娠期宮內(nèi)感染的高危因素[5-6]。對于前置胎盤對母兒影響，當(dāng)前研究多著重于胎盤粘連、胎盤植入和產(chǎn)后大出血、新生兒窒息等結(jié)局分析[7]，國內(nèi)文獻甚少提及前置胎盤和宮內(nèi)感染之間的關(guān)系。但本研究顯示，早產(chǎn)并宮內(nèi)感染患兒有前置胎盤的比例高達19.1%，僅次于胎膜早破。進一步查閱外文文獻，早在2009年P(guān)ark等認(rèn)為前置胎盤且胎膜完整者中19.0%存在胎盤炎癥，16.7%存在羊膜內(nèi)炎癥，前置胎盤是造成新生兒感染的主要因素之一[8]，同樣有文獻認(rèn)為，支原體感染可導(dǎo)致胎盤前置，且前置胎盤與生殖道分泌物支原體陽性呈正相關(guān)[9]，考慮該因素可能是前置胎盤導(dǎo)致宮內(nèi)感染的原因之一。

本研究將宮內(nèi)感染癥狀按照輕重主要分為非特異伴感染指標(biāo)升高、發(fā)熱、敗血癥、肺炎、需要機械通氣5個主要項，進一步分析發(fā)現(xiàn)，胎膜早破導(dǎo)致的宮內(nèi)感染大部分為非特異性癥狀，感染導(dǎo)致需要機械通氣肺炎極少，考慮是否因胎膜早破一方面可提前產(chǎn)生應(yīng)激性保護從而促進胎肺成熟可能，另外，生產(chǎn)前胎膜早破產(chǎn)婦多已經(jīng)予抗感染治療有關(guān)。然而，因前置胎盤早產(chǎn)出現(xiàn)感染癥狀則以肺部感染為主，占比高達62.0%，且需要機械通氣患兒高達三分之一。具體原因不是很清楚，但最近有文獻指出，前置胎盤并胎盤植入可導(dǎo)致新生嬰兒合并RDS幾率明顯增高，且前置胎盤患兒需要呼吸支持力度及吸入氧濃度均高于對照組，考慮可能和出血、炎癥、產(chǎn)程沒有發(fā)動、產(chǎn)婦產(chǎn)前無預(yù)防感染治療等有關(guān)[10]。另外，前面也講述了前置胎盤和分泌物支原體(脲原體)感染成正相關(guān)，而支原體感染容易導(dǎo)致肺部受損[11-12]。

總而言之，對于因前置胎盤而早產(chǎn)，需要高度警惕宮內(nèi)感染情況，一旦合并宮內(nèi)感染，多表現(xiàn)為肺部感染，且多需要積極機械通氣呼吸支持。