基于DRGs的本土化控費(fèi)機(jī)理芻議

王文群

摘要：DRGs是一種國際化特色鮮明、應(yīng)用環(huán)境要求高的醫(yī)院費(fèi)用管理工具，同時(shí)DRGs又是一種優(yōu)秀的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，因此，眾多國內(nèi)醫(yī)院正在不斷改進(jìn)和探索DRGs的本土化應(yīng)用途徑。探討DRGs的本土化途徑，需要持續(xù)的研究和探討其中國化的控費(fèi)機(jī)理，從而探索出DRGs與我國醫(yī)療供給側(cè)情況、醫(yī)療費(fèi)用基本特征等現(xiàn)實(shí)國情特點(diǎn)相匹配的本土化方案，繼而確保DRGs的持續(xù)健康運(yùn)轉(zhuǎn)，最終達(dá)成醫(yī)療費(fèi)用的控制目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：DRGs;控費(fèi)機(jī)理;策略

一、引言

伴隨醫(yī)改深化進(jìn)度的不斷推進(jìn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用管理工作需要面臨更高的要求，因此，眾多醫(yī)院開始探索和不斷實(shí)踐DRGs視角下的控費(fèi)方案和策略，以期合理削減醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長趨勢。但是，如若醫(yī)院管理者不能及時(shí)的明確DRGs的控費(fèi)機(jī)理以及其本土化改進(jìn)策略，那么DRGs的本土化效益將會難以體現(xiàn)?；诖?，針對DRGs的本土化探討是很有必要性的。

二、DRGs概述及其本土化控費(fèi)機(jī)理闡述

（一）DRGs概述

所謂DRGs，其內(nèi)容指的是診斷相關(guān)分類的一種方法，通過對病例類型的多特征分類化分析，繼而實(shí)現(xiàn)上百種病組類型的識別和確認(rèn)，從而達(dá)成調(diào)節(jié)和調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。也就是說，DRGs使得醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)支付部門管理水平、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生一定程度的提升，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用規(guī)模的合理控制和醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用的積極削減。如果科學(xué)評價(jià)應(yīng)用DRGs在中國本土的效益，短期以來并不能得出一個(gè)客觀的結(jié)論或觀點(diǎn)，因此，DRGs的本土化控費(fèi)機(jī)理需要及時(shí)被醫(yī)院、患者和醫(yī)保部門及時(shí)研究和探討，從而實(shí)現(xiàn)DRGs在中國醫(yī)療部門的高效、高質(zhì)量應(yīng)用。

（二）DRGs控費(fèi)機(jī)理的主體構(gòu)成

應(yīng)用DRGs后，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢將會有所減緩，但是其應(yīng)用目標(biāo)并不僅僅局限于控費(fèi)目標(biāo)的達(dá)成，同時(shí)還需要兼顧到DRGs應(yīng)用過程中遇到的利益主體，因此，DRGs主體構(gòu)成原理是其主要控費(fèi)機(jī)理之一。一方面，明確DRGs控費(fèi)的主體分歧是其內(nèi)在主體原理之一。也就是說，由于醫(yī)保部門、醫(yī)療部門以及醫(yī)患主體是應(yīng)用DRGs的主要參與主體，DRGs控費(fèi)應(yīng)當(dāng)參照我國醫(yī)療供給特征、醫(yī)保部門特征以及患者消費(fèi)水平特征來實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的特色化應(yīng)用，繼而促使醫(yī)院與患者、醫(yī)療部門與醫(yī)保部門間盡可能的不產(chǎn)生利益分歧，最終保障各方參與主體的需求達(dá)成。比如，探討和優(yōu)化醫(yī)保部門基金規(guī)模有限與醫(yī)療費(fèi)用增長不合理的分歧。另一方面，突出DRGs控費(fèi)的首要主體認(rèn)同影響到DRGs本土化的實(shí)際效率。作為DRGs應(yīng)用的重要主體之一，醫(yī)院和醫(yī)保部門有必要加強(qiáng)自身的主體認(rèn)同，通過加強(qiáng)宣傳DRGs的實(shí)際職能和應(yīng)用方法，從而推進(jìn)DRGs在眾多醫(yī)院內(nèi)的不斷實(shí)踐和完善，最終形成一個(gè)高效率的本土化DRGs應(yīng)用模式。

（三）DRGs控費(fèi)的供給側(cè)作用機(jī)理

所謂DRGs控制醫(yī)療費(fèi)用的供給側(cè)作用機(jī)理，主要包括三個(gè)要點(diǎn)內(nèi)容：一是打包收費(fèi)的支付模式。由于DRGs使得醫(yī)療供給側(cè)方面出現(xiàn)了一定的客觀消費(fèi)依據(jù)，醫(yī)療供給側(cè)的主體構(gòu)成無法出現(xiàn)“過度醫(yī)療費(fèi)用”的傾向，繼而保證醫(yī)療支出規(guī)模的分類化削減，最終達(dá)成醫(yī)療費(fèi)用的控制目標(biāo)。二是DRGs支付模式下的激勵(lì)機(jī)制。在應(yīng)用DRGs支付模式后，醫(yī)保部門的費(fèi)用支出出現(xiàn)了增長難點(diǎn)，使得眾多公立醫(yī)院不得不體現(xiàn)出正向激勵(lì)的效果，也就是說，醫(yī)院通過一系列管理改革、服務(wù)質(zhì)量提升等方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療支出的合理控制，最終獲得科學(xué)適宜的經(jīng)營補(bǔ)償。三是DRGs具備一定的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制職能。由于應(yīng)用DRGs在醫(yī)療需求規(guī)模過大的情況下需要不同的質(zhì)量控制方法，DRGs本土化的道路需要兼顧醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)與費(fèi)用控制目標(biāo)，通過設(shè)立DRGs的分組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系、完善DRGs監(jiān)督機(jī)制等方法，使得患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用超額風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。

（四）DRGs控費(fèi)的利益博弈機(jī)理

由于DRGs控費(fèi)難免會影響到各方利益主體，不僅僅是影響醫(yī)院、醫(yī)保部門和患者主體，而且還要影響到藥企、醫(yī)療耗材企業(yè)等主體，使得控制費(fèi)用的目標(biāo)難免會促成各方主體的利益博弈。因此，DRGs控費(fèi)需要通過間接方法來促使控費(fèi)目標(biāo)的達(dá)成。一是關(guān)注控費(fèi)目標(biāo)的共同關(guān)鍵點(diǎn)。也就是說，控費(fèi)目標(biāo)的達(dá)成需要DRGs選擇環(huán)節(jié)的科學(xué)優(yōu)化，在“既不舍棄一方利益、又不造福一方利益”的情況下，促使患者和醫(yī)院以及醫(yī)保部門受益于DRGs本土化的應(yīng)用成果。二是明確控費(fèi)目標(biāo)的邊界原則。也就是說，DRGs本土化的過程中需要出現(xiàn)多元化應(yīng)用目標(biāo)，但是其核心目標(biāo)和邊界原則不能忽視。比如，在削減醫(yī)療費(fèi)用的首要前提下，同樣需要保證醫(yī)保部門、醫(yī)療部門的DRGs應(yīng)用目標(biāo)，使得醫(yī)保基金的收支控制目標(biāo)和醫(yī)療部門的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制目標(biāo)獨(dú)立達(dá)成。

三、強(qiáng)化DRGs本土化特色的優(yōu)化策略

（一）科學(xué)測算DRGs

科學(xué)測算DRGs，醫(yī)院主要從兩點(diǎn)入手：一是合理測算病人的診斷過程。由于DRGs的本質(zhì)參考依據(jù)是患者的診斷全過程，包括住院與否、病人手術(shù)發(fā)生率、藥物使用周期以及并發(fā)癥發(fā)生率等影響因素在內(nèi)的，它們都是診斷過程的參考變量，應(yīng)用DRGs需要對其實(shí)現(xiàn)顯著性強(qiáng)的科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，從而測算出合理的上百種DRGs類型。二是提升DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。這需要醫(yī)院充分考慮適宜的病組分類因素，同時(shí)結(jié)合病案首頁、ICD-10編碼分類以及實(shí)際地區(qū)的醫(yī)療特征實(shí)施特色化的DRGs標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，繼而保證DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。

（二）促使醫(yī)院信息化技術(shù)水平符合DRGs標(biāo)準(zhǔn)

由于DRGs建立病組類型、實(shí)施病組識別等過程都需要大量的信息數(shù)據(jù)支持，提升醫(yī)院的信息化技術(shù)水平是我國醫(yī)院提升DRGs本土化應(yīng)用效益的主要途徑之一。一是加快削減手工信息錄入的統(tǒng)計(jì)工作占比。也就是說，由于個(gè)別醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在手工錄入病組案例資料的情況，醫(yī)院需要盡快完善無紙化的病例數(shù)據(jù)錄入流程，使得醫(yī)院大部分的病組數(shù)據(jù)能夠被高效歸集和處理。二是科學(xué)構(gòu)建DRGs的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。由于應(yīng)用DRGs需要的數(shù)據(jù)類型不能被不規(guī)范的病組數(shù)據(jù)所識別，醫(yī)院需要構(gòu)建大量病組資料的數(shù)據(jù)庫，通過設(shè)立衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)軟件等方式，從而實(shí)現(xiàn)病組數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)歸一、口徑處理，最終促使DRGs有力達(dá)成醫(yī)院的控費(fèi)目標(biāo)和非控費(fèi)目標(biāo)。

（三）完善和持續(xù)改進(jìn)收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)

完善和持續(xù)改進(jìn)收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，是目前影響DRGs本土化效果的主要因素之一，因此，醫(yī)院管理者需要關(guān)注收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)的完善途徑。一是合理確定收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)的定位。也就是說，收費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)不是單一需求方或供給方?jīng)Q定的低標(biāo)準(zhǔn)或高標(biāo)準(zhǔn)，而是在考慮到國情、患者個(gè)體差異等因素的情況下，科學(xué)達(dá)成醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償目標(biāo)和患者降費(fèi)目標(biāo)。二是持續(xù)改進(jìn)和探索病組定價(jià)方法。比如，通過運(yùn)用平均社會成本法、剔除通貨膨脹因素法等方式，實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)療費(fèi)用情況的分級別、分周期測算，從而形成一個(gè)科學(xué)的與時(shí)俱進(jìn)的病組定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化DRGs支付的正向激勵(lì)職能

由于DRGs支付模式難免會出現(xiàn)負(fù)面激勵(lì)的情況，因此，DRGs加深本土化特征的過程中需要強(qiáng)化其正向激勵(lì)職能，從而有效的優(yōu)化醫(yī)改環(huán)境，最終盡可能的規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)、削減DRGs支付的負(fù)面激勵(lì)作用。具體來講，可以從兩方面入手：一是有力的防范醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)。這需要醫(yī)院設(shè)計(jì)懲戒力度足夠的DRGs績效監(jiān)督方案，針對選擇病組不當(dāng)、病組選擇不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r，醫(yī)院需要對其主要責(zé)任人實(shí)施績效扣罰或名譽(yù)懲戒，繼而有效降低應(yīng)用DRGs的道德風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)成醫(yī)療費(fèi)用的控制目標(biāo)。二是充分發(fā)揮出DRGs支付的正向激勵(lì)職能。這需要醫(yī)院不僅僅運(yùn)用DRGs本身的控費(fèi)模式，同時(shí)還需要運(yùn)用其他的輔助工具實(shí)現(xiàn)DRGs的激勵(lì)效果，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理削減。比如，醫(yī)院可以完善或設(shè)計(jì)DRGs應(yīng)用的具體績效指標(biāo)，使得醫(yī)院醫(yī)生更樂意于提升DRGs選擇的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，繼而保證醫(yī)患利益的共同兼顧，最終推動DRGs控費(fèi)機(jī)理的充分發(fā)揮。

四、結(jié)論

綜上所述，DRGs本土化的過程依然還處于不夠先進(jìn)的階段，醫(yī)院及其他參與主體還不能深入的理解DRGs控費(fèi)的機(jī)理，因此，眾多醫(yī)療從業(yè)者或醫(yī)保部門人員需要明確應(yīng)用DRGs的機(jī)制和原理，從而探索出適合各地區(qū)醫(yī)院、適合我國醫(yī)療國情的DRGs優(yōu)化策略。

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