顧霄鵬， 陸 歡，翁宏軍，王奇軍，顧岳全

肱骨近端骨折手術治療中應用PHILOS鋼板已越來越廣泛,若內固定術后內側結構不穩(wěn)，可導致肱骨頭內收[1]、肱骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥。筆者對舟山顧鶴傳醫(yī)院骨四科2013年8月～2016年12月收治的26例老年肱骨近端內收型骨折患者的資料進行回顧性分析，比較內側柱植骨結合PHILOS鋼板與不植骨單純使用PHILOS鋼板的治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例,男11例,女15例，年齡61～89歲。骨折Neer分型:二部分8例,三部分13例,四部分5例。均為閉合損傷。合并癥：糖尿病8例，高血壓13例，同時有高血壓、糖尿病5例。傷后至手術時間3～11 d。按是否植骨將患者分為兩組：① 植骨組：14例，男6例，女8例,年齡61～85歲,行內側柱植骨結合PHILOS鋼板內固定治療。② 未植骨組：12例，男5例，女7例，年齡65～89歲,單純使用PHILOS鋼板內固定治療。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法以四部分骨折內側柱植骨為例：全身麻醉或臂叢麻醉?；颊呱碁┮误w位，患肩墊枕抬高。應用經典胸大肌三角肌入路顯露肱骨近端，盡量保留關節(jié)囊，肩袖骨折塊腱骨交界處以5號Ethiband縫線穿線留用。按結節(jié)間溝位置先復位大結節(jié)，克氏針臨時固定，保護肱骨近端內側軟組織鉸鏈，2枚斯氏針利用“搖桿”技術復位內收肱骨頭并糾正旋轉，按遠端對近端原則通過外側壁斷端進行復位。此時內側柱產生骨缺損，使用同種異體骨植骨重建內側柱，PHILOS鋼板放置于大結節(jié)尖下方5 mm，結節(jié)間溝后方5 mm，可用拇指、食指探及肱骨頭前后徑以調整鋼板中軸線。1枚拉力螺釘滑動孔固定鋼板并擠壓大結節(jié)進一步復位，肱骨頭內2枚鎖釘固定，準確鎖入2枚肱骨距螺釘至肱骨頭內下區(qū)軟骨下骨，上肢屈肘外旋30°透視確認骨折復位及鋼板位置良好后，鎖入剩余螺釘，肩袖固定于PHILOS鋼板的肩袖重建孔，透視滿意后沖洗縫合切口。

1.3 術后康復鍛煉手術當天即逐步開始握拳和腕關節(jié)、肘關節(jié)屈伸鍛煉及鐘擺運動，同時前臂吊帶固定2周。2周后行主、被動肩關節(jié)各個方向功能鍛煉，8～12周后逐步加強力量訓練，循序漸進至恢復正常生活。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～23個月。骨折均骨性愈合。手術時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；骨折愈合時間、術后12個月肩關節(jié)活動度(前屈上舉)以及頸干角丟失角度植骨組均優(yōu)于未植骨組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。未植骨組1例患者發(fā)生肱骨頭無菌性壞死，二期行肩關節(jié)置換。

3 討論

老年肱骨近端內收型骨折由于存在不同程度的骨質疏松，內側柱骨質通常會在內收后壓縮，其復位后產生內側柱的骨缺損，若要獲得穩(wěn)定，則需要對骨缺損進行處理。生物力學研究[2]顯示，內側柱無鋼板內固定，肱骨近端存在矢狀面及冠狀面的不穩(wěn)定，有一定的旋轉及內收移位趨勢；重建內側柱可增加軸向抗壓剛度、抗扭剛度以及抗剪切力，并給予肱骨頭有效支撐。陳鑫 等[3]認為，術中重建內側柱，不僅能夠分散釘骨界面的應力，亦能夠有效對抗肩袖收縮產生的內收應力；而內側柱無有效支撐及骨折斷端不能完成皮質對皮質的復位是術后肱骨頭內收甚至內固定松動失敗的重要因素，其在骨質疏松患者中尤其突出。Lescheid et al[4]研究表明，肱骨近端內側柱骨質的有效支撐能夠使骨折得到較穩(wěn)定的固定，并且術后頸干角的移位也最小，肩關節(jié)功能也能得到顯著改善[5]。重建或者恢復內側柱是影響肱骨近端骨折內固定療效的關鍵因素[6]。

目前，臨床上對于肱骨近端內側柱缺損的重建有以下幾種常用方法：① 使用肱骨距螺釘支撐內側柱。② 自體骨髂骨或腓骨條重建內側柱。③ 骨水泥或人工骨填充。④ 內側柱加用重建鋼板或1/3管型板固定[7]。單純肱骨距螺釘固定雖然重建了內側柱的“梁”性結構，但內側柱骨缺損仍然存在，并且在骨質疏松患者中螺釘容易把持無力。老年患者采用自體髂骨移植，因為骨質疏松的原因骨量較少，往往作為備用方案；10 cm長的腓骨移植經髓腔重建內側柱，不僅可補充足夠的骨量，對內側柱有加強作用，而且為螺釘提供雙皮質固定，但取自體骨存在增加創(chuàng)傷、延長手術時間、產生供骨區(qū)并發(fā)癥等缺點。骨水泥填充對于肱骨頭血供損傷低風險的患者較為適用，但其缺乏骨形態(tài)發(fā)生蛋白以及其他活性成骨物質，不利于骨折的愈合；人工骨常因其容易液化及排異反應較重等缺點而不被廣大學者常規(guī)使用。內側鋼板重建可以為內側柱提供較強穩(wěn)定性，但在使用時內側骨膜鉸鏈結構的連續(xù)性常遭到破壞，從而增加肱骨頭缺血壞死的風險。目前有學者將骨折斷端嵌插重建內側柱時使用鎖定鋼板固定[8]，一方面嵌插后造成不必要的肱骨短縮，另一方面嵌插短縮后鋼板螺釘不貼服，使得肱骨距螺釘異位置入，不能有效支撐內側柱。本研究中植骨組使用同種異體骨塊重建內側柱，恢復肱骨近端接近原始形態(tài)，結合PHILOS鋼板及肱骨距螺釘的使用，修補重建肩袖，不僅可以增加內側柱支撐效果，強化肱骨距螺釘把持力及穩(wěn)定性，減少鋼板張力側應力，而且使用方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，具有骨誘導能力且生物兼容性好、不增加肱骨頭血供破壞等優(yōu)點。

表1 兩組手術各項指標比較

綜上所述，內側柱植骨結合PHILOS鋼板治療老年肱骨近端內收型骨折，骨折端壓力側的有效支撐使肱骨距螺釘把持具備更有力的力學穩(wěn)定性，能減少術后肱骨頭內收畸形、肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效滿意，技術成熟，值得在基層醫(yī)院推廣。