空心釘與空心釘鋼板內(nèi)固定治療股骨頸骨折療效比較

汪培濤，丁少成，曹家俊，魏學(xué)忠

股骨頸骨折是骨外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人口老齡化及交通事故的增加，其發(fā)病率逐年上升。筆者對(duì)2015年8月～2018年7月我院采用空心釘或空心釘鋼板內(nèi)固定治療的68例股骨頸骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<65歲，獲得完整隨訪；② 非病理性閉合骨折；③ 傷后至入院時(shí)間12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲，適宜行關(guān)節(jié)置換術(shù)；② 復(fù)合性外傷；③ 骨折斷端明顯移位。本研究共納入68例，女32例，男36例，年齡24～62(49.9±9.5)歲。左側(cè)32例，右側(cè)36例。根據(jù)治療方式分為空心釘組(37例)和空心釘鋼板組(31例)。① 空心釘組：男21例，女16例，年齡24～62(49.9±8.9)歲，BMI 18.6～25.8(22.0±2.0)kg/m2，Garden Ⅱ型14例，Garden Ⅲ型23例。② 空心釘鋼板組：男15例，女16例，年齡27～62(49.8±10.4)歲，BMI 18.5～25.6(22.1±1.8)kg/m2，Garden Ⅱ型18例，Garden Ⅲ型13例。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呷朐汉笸晟瞥Ｒ?guī)檢查，傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d。

1.2 治療方法椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下手術(shù)。患者仰臥位?；俭y根據(jù)股骨頸前傾角大小置厚薄不同軟墊，手術(shù)全程在C臂機(jī)透視下進(jìn)行。先進(jìn)行閉合復(fù)位。① 空心釘組：閉合復(fù)位滿意后從大轉(zhuǎn)子下呈倒三角置入3枚? 2.5 mm引導(dǎo)克氏針，透視正、側(cè)位均滿意后，分別做3個(gè)皮膚切口(總長(zhǎng)1.2～2.3 cm)，逐個(gè)鉆孔共置入3枚? 7.3 mm半螺紋空心釘，釘尖位于軟骨下0.5～1.0 cm；不置引流，縫合。② 空心釘鋼板組：閉合復(fù)位滿意后沿股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)最高點(diǎn)向遠(yuǎn)端做長(zhǎng)3.6～7.2 cm切口，空心釘鋼板置于股骨近端外側(cè)；注意股骨頸前傾角度，利用鎖定套筒置入3枚? 2.5 mm引導(dǎo)克氏針；透視正、側(cè)位均滿意后，逐個(gè)鉆孔共置入3枚? 7.3 mm半螺紋空心鎖定螺釘，釘尖位于軟骨下0.5～1.0 cm；再在遠(yuǎn)端置入1枚垂直于股骨的鎖定釘，置引流管1根，縫合髂筋束及皮膚。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。麻醉作用消失后即開(kāi)始足趾、踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)，并保持髖關(guān)節(jié)外展位的CPM練習(xí)。術(shù)后3 d開(kāi)始不對(duì)抗重力的髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4周開(kāi)始直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)顯示骨折端愈合時(shí)開(kāi)始扶雙拐下地，輕負(fù)重并逐漸過(guò)渡到健側(cè)扶單拐至隨訪。

2 結(jié)果

手術(shù)切口均一期愈合。切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量空心釘組均少(短)于空心釘鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～41(21.7±10.8)個(gè)月。骨折愈合率：術(shù)后3個(gè)月空心釘鋼板組(26/31，83.87%)高于空心釘組(23/37，62.16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月空心釘鋼板組(30/31，96.77%)高于空心釘組(32/37,86.49%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，股骨頭壞死例數(shù)空心釘組(6例)多于空心釘鋼板組(1例)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；股骨頸短縮例數(shù)空心釘組(14例)多于空心釘鋼板組(4例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；螺釘松動(dòng)、退出例數(shù)空心釘組(5例)多于空心釘鋼板組(0例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分空心釘組81～99(91.2±3.9)分低于空心釘鋼板組90～96(94.0±1.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 內(nèi)固定方式的選擇空心釘固定骨折斷端的初期穩(wěn)定性欠佳，過(guò)早負(fù)重易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退出及斷端位置丟失，引起股骨頸短縮、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。Zlowodzki et al (2008年)發(fā)現(xiàn)股骨頸短縮>5 mm會(huì)嚴(yán)重影響行走功能?？招尼斾摪鍖?duì)骨折斷端的加壓作用不及空心釘，但是空心釘鋼板通過(guò)板釘鎖定，形成一個(gè)類似支架的系統(tǒng)，將荷載傳至股骨干，有效增強(qiáng)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)剛度，可對(duì)股骨頭提供更穩(wěn)固有力的支撐，利于骨折的愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合率空心釘鋼板組高于空心釘組，提示采用空心釘鋼板內(nèi)固定治療有助于股骨頸骨折的早期愈合，支持患者盡早康復(fù)鍛煉；術(shù)后6個(gè)月兩組骨折愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明預(yù)后無(wú)顯著差別。但是，本研究顯示空心釘組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面較空心釘鋼板組具有優(yōu)勢(shì)。因此，筆者認(rèn)為選擇內(nèi)固定方式時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的身體素質(zhì)情況，有全身合并癥的患者可用空心釘內(nèi)固定，要求盡早康復(fù)鍛煉的中青年患者可選擇空心釘鋼板內(nèi)固定。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

圖1 患者，男，47歲，左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型)，行空心釘鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后第2天X線片，顯示解剖復(fù)位，空心釘鋼板支撐固定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線基本消失;E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，股骨頭未見(jiàn)明顯壞死，股骨頸無(wú)明顯短縮畸形，螺釘未見(jiàn)松動(dòng)、退出 圖2 患者，男，54歲，右股骨頸骨折(Garden Ⅱ型)，行空心釘鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后第2天X線片，顯示解剖復(fù)位，空心釘鋼板支撐固定;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線基本消失;E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，股骨頭未見(jiàn)壞死，股骨頸無(wú)短縮畸形，螺釘未見(jiàn)松動(dòng)、退出 圖3 患者，男，46歲，右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)，行空心釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后第3天X線片，顯示解剖復(fù)位，空心釘呈倒三角分布;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線基本消失;E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，股骨頸短縮，螺釘松動(dòng)、退出;F.術(shù)后24個(gè)月X線片，顯示骨折穩(wěn)定;G.術(shù)后36個(gè)月X線片，股骨頭未見(jiàn)壞死 圖4 患者，男，40歲，右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)，行空心釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后第2天X線片，顯示解剖復(fù)位，空心釘呈倒三角分布;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊;D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，股骨頸短縮，螺釘松動(dòng)、退出，股骨頭未見(jiàn)壞死

3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況本研究中，術(shù)后6個(gè)月空心釘鋼板組出現(xiàn)股骨頸短縮和螺釘松動(dòng)、退出的例數(shù)都顯著少于空心釘組，可能是因?yàn)殒i定板與螺釘?shù)逆i定機(jī)制，使得其相對(duì)位置角度不可調(diào)整，可以防止術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)抗骨折斷端剪切力，提供堅(jiān)強(qiáng)支撐內(nèi)固定。在股骨頭壞死方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槔^發(fā)性的股骨頭壞死除了支撐不足致股骨頭塌陷外仍然存在其他誘因和發(fā)病機(jī)制，如骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、年齡、關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力、負(fù)重時(shí)間等[1-3]，有待進(jìn)一步深入研究。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)空心釘組：① 對(duì)股骨頭旋轉(zhuǎn)的難復(fù)位型骨折，可以鉆入1枚克氏針控制股骨頭旋轉(zhuǎn)幫助復(fù)位[4-5]；部分成角畸形的病例，可通過(guò)經(jīng)皮撬撥完成復(fù)位[6]。② 空心釘呈倒三角形平行排列以獲得最大抗扭矩特性，筆者在股骨頸前方放置2枚與股骨頸軸線平行的克氏針并結(jié)合透視，對(duì)于合理排列螺釘、尋找最佳進(jìn)針點(diǎn)和依頸干角進(jìn)釘有一定幫助。③ 慎重選取螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，且螺釘應(yīng)在透視下擰入，以保證尖頂距的同時(shí)避免螺釘尾部陷入股骨外側(cè)皮質(zhì)，必要時(shí)加用墊片?？招尼斾摪褰M：① 牽引復(fù)位時(shí)患肢常取內(nèi)收內(nèi)旋位，髂脛束緊張導(dǎo)致顯露困難，切口內(nèi)對(duì)髂脛束做S形延長(zhǎng)切開(kāi)可有效減輕髂脛束張力對(duì)套筒的干擾。② 鋼板安放位置是重點(diǎn)和難點(diǎn)，三角形空心釘鋼板的螺釘與鋼板成角度固定，且可能與股骨頸干角不一致，為獲得螺釘分布的最佳角度位置，應(yīng)將鋼板近端緊貼轉(zhuǎn)子外側(cè)最高點(diǎn)下方，通過(guò)微調(diào)鋼板和股骨近端外側(cè)貼合面控制釘干角度、前傾角度和螺釘在股骨頸內(nèi)的位置，可不必追求鋼板與骨面的完全服帖。③ 務(wù)必經(jīng)鎖定套筒置入引導(dǎo)克氏針，先置入近股骨距引導(dǎo)克氏針可縮短置釘時(shí)間，鉆孔及螺釘擰入應(yīng)交替進(jìn)行，垂直于股骨干的鎖定螺釘行雙皮質(zhì)固定可提供更有效支撐力。

綜上所述，空心釘和空心釘鋼板內(nèi)固定治療股骨頸骨折均可獲得較好的臨床療效，而空心釘鋼板內(nèi)固定能獲得更加穩(wěn)固的支撐，對(duì)患肢早期功能鍛煉更有利。