馬筱璠　吳競(jìng)　陳揚(yáng)榮

摘要：從“熱”、“虛”、“瘀”三個(gè)方面闡述了陳揚(yáng)榮教授關(guān)于腎性血尿的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并介紹其運(yùn)用“清熱”、“補(bǔ)虛”、“消瘀”三大治法的診治經(jīng)驗(yàn)，臨證亦兼顧日常調(diào)護(hù)，每獲良效。

關(guān)鍵詞：腎性血尿;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);陳揚(yáng)榮

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.5?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）03-0001-03

腎性血尿是指排除外傷、腫瘤、結(jié)石、結(jié)核、尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形等因素，因腎小球病變導(dǎo)致的尿中出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞的疾病。根據(jù)腎性血尿的發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，可將其歸屬為中醫(yī)“血證”“尿血”“溲血”“溺血”等范疇。該病常表現(xiàn)為病情隱匿、反復(fù)發(fā)展、遷延難愈，臨床部分患者病情可緩慢進(jìn)展，最終出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降，因此，積極治療腎性血尿具有重要臨床意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可對(duì)本病進(jìn)行明確的診斷，但迄今仍無(wú)特效的治療藥物。筆者有幸跟師全國(guó)第三批名老中醫(yī)陳揚(yáng)榮教授臨證學(xué)習(xí)，陳老善用中醫(yī)藥治療腎性血尿，且療效甚佳，現(xiàn)將陳老治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)論述如下，以饗同道。

陳揚(yáng)榮，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專(zhuān)家，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，從事臨床、教學(xué)、科研五十余年，勤于臨證，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，主張博采眾長(zhǎng)，注重古為今用，致力創(chuàng)新探索，形成獨(dú)特的診療風(fēng)格，臨床療效頗為顯著。

1?病因病機(jī)

1.1?從“熱”論治?陳老認(rèn)為腎性血尿的急性發(fā)作期以“邪熱”為主，緩解期亦可見(jiàn)“虛熱”證候，臨證依據(jù)患者病情特點(diǎn)的不同可分為：①外感風(fēng)熱?《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”。陳老認(rèn)為人體四時(shí)皆可受到風(fēng)邪侵襲，腎性血尿亦不可忽視外感風(fēng)邪對(duì)疾病的影響?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。肺與腎關(guān)系密切，患者或感受風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，邪熱易從口鼻侵入，搏結(jié)于咽喉，犯于肺表，咽為腎所主，喉為腎之門(mén)戶，邪熱循足少陰腎經(jīng)下行，傷及腎絡(luò)，灼傷血分，血熱妄行，發(fā)為血尿。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)?陳老指出福建省地處東南沿海地區(qū)，系亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，潮濕多雨，易感受濕邪，“濕”與“熱”易相互搏結(jié)，加之患者飲食多肥甘厚膩，以致濕熱內(nèi)生。若濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，膠著難去，日久不化，下傳腎與膀胱，迫血妄行，發(fā)為尿血?！夺t(yī)方考》言：“下焦之病，責(zé)于濕熱。”《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》曰：“熱在下焦者，則尿血?！蹦I與膀胱位居下焦，若濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，或中焦?jié)駸嵯聜飨陆梗螂准澳I絡(luò)受損，血溢脈外，導(dǎo)致血尿[1]。③陰虛內(nèi)熱?在緩解期，患者亦可見(jiàn)火熱證候，患者多因素體陰虛，或因攝生不慎，房勞過(guò)度，或邪熱傷陰，或誤服過(guò)服溫補(bǔ)之品，或七情內(nèi)傷，郁而化火傷陰，致腎陰虧虛，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，虛火亢盛，灼傷腎絡(luò)，血溢脈外而尿血。

1.2?從“虛”論治?腎性血尿緩解期以“正虛”為主，因病程、實(shí)邪及患者體質(zhì)等因素的影響，臨證可分為：①脾腎氣虛，《金匱要略注》云：“五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝。”脾為后天之本，主運(yùn)化，主統(tǒng)血，脾健則氣血化生有源，脾氣可統(tǒng)攝血液于脈道內(nèi)。若脾氣虧虛，不能攝血，則致血溢脈外，發(fā)為血尿?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”元陰元陽(yáng)藏于腎，五臟六腑之精亦藏于腎，故腎宜固攝不宜泄，若腎氣虧虛，失于固攝，則血隨尿出，而見(jiàn)尿血。故脾腎兩虛，失于固攝封藏是腎性血尿的主要病機(jī)之一[2]。②氣陰兩虛，患者多因病程較長(zhǎng)，久病致脾腎虧虛，脾虛不能運(yùn)化水谷，無(wú)以化生氣陰，腎虛不得藏精化氣以資助氣陰，加之氣虛不能攝血，失血日久傷陰，虛火內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)，發(fā)為血尿。③陰陽(yáng)兩虛，《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化?！标庩?yáng)相互依存，互資互用，陰虛日久，則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，陰虛則虛熱灼傷腎絡(luò)，陽(yáng)虛則無(wú)力行血，導(dǎo)致血溢脈外，發(fā)為血尿。

1.3?從“瘀”論治?瘀血是體內(nèi)血行澀滯或血液停積而形成的病理產(chǎn)物，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有關(guān)于瘀血的論述，《素問(wèn)·痹論》曰：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，陳老認(rèn)為瘀血既是腎性血尿的病理產(chǎn)物，又是發(fā)病的致病因素，是本病遷延不愈的主要病因之一，貫穿病程始終。瘀血產(chǎn)生的原因很多，結(jié)合本病的“熱”與“虛”兩大基本病因，可分為：①因虛致瘀，一是氣虛血瘀，臨證以脾腎氣虛多見(jiàn)，腎性血尿病程較長(zhǎng)，遷延日久，以致脾腎氣虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血停成瘀。二是陰虛血瘀，患者因素體陰虛或飲食、情志等因素，導(dǎo)致虛熱內(nèi)生，煎熬陰液，使血液濃縮、黏滯，產(chǎn)生瘀血。三是陽(yáng)虛血瘀，本病遷延難愈，日久陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛無(wú)以溫煦血脈，無(wú)力運(yùn)行血液，以致血流緩慢而成瘀。②因?qū)嵵吗?，一是因邪致瘀，患者感受風(fēng)熱之邪，或風(fēng)寒之邪化熱入里，與血搏結(jié)，導(dǎo)致瘀血。二是濕熱致瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦或下焦，日久不化，阻滯氣血運(yùn)行，氣機(jī)不利，血行不暢而致瘀。三是氣滯血瘀，“氣為血之帥”，患者因久病不愈，情志郁結(jié)，或因濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，氣不行血而成瘀。四是出血血瘀，此病系出血性疾病，必有“離經(jīng)之血”，停滯體內(nèi)，阻礙氣血運(yùn)行，血液運(yùn)行不暢而致瘀[3]。

綜上，陳老認(rèn)為腎性血尿遷延難愈，病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，臨證當(dāng)首從“熱”、“虛”、“瘀”三點(diǎn)入手，另當(dāng)辨清各點(diǎn)具體病因，再施以“清熱”、“補(bǔ)虛”、“消瘀”，以獲良效。

2?治則治法

2.1?“清熱”

2.1.1?疏風(fēng)清熱?陳老臨證多見(jiàn)腎性血尿患者傷風(fēng)感冒后出現(xiàn)尿紅細(xì)胞明顯增加的情況，此時(shí)為疾病的急性發(fā)作期，可見(jiàn)明顯肉眼血尿。對(duì)于此類(lèi)外感誘發(fā)或加重腎性血尿的患者，陳老喜用金銀花、蒲公英，金銀花善于清熱解毒，兼可涼血化瘀，蒲公英長(zhǎng)于清熱解毒，兼可涼血、利濕，兩者相互配伍，可增強(qiáng)清熱解毒、涼血止血之功效，佐以大薊、地榆、白茅根等涼血止血，連翹、菊花、淡豆豉等清熱解表。熱毒雍盛，咽喉腫痛者，加薄荷、牛蒡子、射干、馬勃、鹵地菊等清熱解毒、消腫利咽;若外感內(nèi)傳，里熱熾盛，血尿量多者，加生地、赤芍、梔子、牡丹皮、半枝蓮、上已菜等清泄里熱、涼血止血;體虛易感者，可合用玉屏風(fēng)散以益氣解表。

2.1.2?利濕清熱?濕性重濁黏滯，易與“熱”合，纏綿難去，灼傷腎絡(luò)，常發(fā)為肉眼血尿。因此陳老認(rèn)為濕熱亦是腎性血尿遷延難愈的主要病因之一，臨證喜用黃芩、黃連，此二藥苦寒，功擅清熱燥濕，且兼有止血之效;佐以半夏、厚樸理氣燥濕，小薊、白茅根涼血止血，藕節(jié)、蒲黃涼血消瘀止血。中焦?jié)駸嵴?，可加用茯苓、陳皮、白豆蔻、薏苡仁?下焦?jié)駸嵴撸杉佑脳d子、車(chē)前子、黃柏、滑石、竹葉、木通等[4];熱重于濕者，重用黃芩、黃連加大清熱燥濕之力;濕重于熱者，加藿香、佩蘭等芳香化濕;血尿量多者，加地榆、側(cè)柏葉等涼血止血;眼瞼或下肢浮腫者，加茯苓皮、車(chē)前子、玉米須等利水消腫。

2.1.3?滋陰清熱?陳老臨證總結(jié)發(fā)現(xiàn)腎性血尿患者以中老年女性偏多，此類(lèi)患者常有尿色鮮紅，兼有潮熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。對(duì)于此證，陳老多首選女貞子、墨旱蓮二味藥物，女貞子滋養(yǎng)肝腎、益血添精，墨旱蓮既可滋補(bǔ)肝腎之陰，又能涼血止血，佐以熟地黃、山茱萸滋陰補(bǔ)腎、填精益髓;山藥健脾補(bǔ)氣、益腎固精，黃柏、知母滋陰瀉火。虛火妄動(dòng)、尿血較甚者，加白及、藕節(jié)、白茅根、茜草等涼血止血;尿血量多者，可加阿膠、三七等養(yǎng)血止血;陰虛較甚者，加玄參、龜板等養(yǎng)陰止血;潮熱者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱;盜汗者，可加麻黃根、浮小麥、五味子、煅牡蠣等收斂固澀。

2.2?“補(bǔ)虛”

2.2.1?健脾益腎?患者多因過(guò)度勞倦，房事不節(jié)，情志內(nèi)傷，或病程日久，耗傷脾腎等致脾腎虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血液不循脈道，下泄溲中，而致血尿。陳老常重用黃芪，黃芪為補(bǔ)氣上品，又可益氣攝血，另用黨參、茯苓、白術(shù)、大棗健脾益氣，山藥、桑寄生、菟絲子、蓮子補(bǔ)腎益精。陳老提出，在選用補(bǔ)益藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)以“平和”為要，切忌為圖療效，增大藥量或選用大辛大燥之品，反傷正氣。尿血甚者，加熟地、阿膠、仙鶴草等養(yǎng)血、收斂止血;氣虛下陷、少腹墜脹者，加升麻、柴胡等益氣升陽(yáng);腰膝酸軟者，加山茱萸、杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)腎氣、強(qiáng)腰膝;腎氣不足，失于固攝者，可加煅牡蠣、芡實(shí)、金櫻子、補(bǔ)骨脂等固澀止血。

2.2.2?益氣養(yǎng)陰?患者多因病程較長(zhǎng)，脾腎虧虛，日久耗氣傷陰所致。臨證陳老喜用太子參，現(xiàn)代藥理研究表明，太子參可通過(guò)穩(wěn)定腎小球基底膜通透性，修復(fù)基底膜，減少紅細(xì)胞漏出[5]，另加黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，兼加少量丹參、川芎、馬鞭草活血化瘀止血。脾胃虛弱，氣血不足者，加白術(shù)、山藥健脾扶正;夜寐欠安者，加合歡皮、夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志等安神助眠;大便秘結(jié)者，加玄參、生地、麥冬等滋陰潤(rùn)燥通便，亦可加少量大黃，兼有止血之效。

2.2.3?補(bǔ)陰溫陽(yáng)?臨床較為少見(jiàn)，多由氣陰兩虛日久發(fā)展而來(lái)。張景岳言：“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而化源不竭?！标惱舷灿媒饏T腎氣丸加減，用少量附子、桂枝，“少火生氣”，鼓舞腎中陽(yáng)氣，補(bǔ)命門(mén)之火，引火歸源;配合六味地黃丸之熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮以培補(bǔ)真陰，使得陰得陽(yáng)助，陽(yáng)得陰生，陰陽(yáng)并補(bǔ)。陽(yáng)虛甚者，加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子等補(bǔ)腎助陽(yáng);腰膝酸軟者，加牛膝、杜仲等補(bǔ)腎強(qiáng)腰;血尿較多者，加赤石脂、仙鶴草等固澀止血。

2.3?“消瘀”?陳老認(rèn)為“瘀血”貫穿腎性血尿的病程始終。對(duì)于瘀血的治療，首先應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病的病程階段、主要病因及臨床表現(xiàn)等，按照“急治其標(biāo)，緩治其本”的治療原則施以辨證論治。如，氣虛血瘀者，治以益氣補(bǔ)虛;陰虛血瘀者，治以滋陰清熱;陽(yáng)虛致瘀者，治以溫腎助陽(yáng);外邪致瘀者，治以疏散外邪;濕熱致瘀者，治以清熱利濕等。具體治療經(jīng)驗(yàn)在上述“清熱”及“補(bǔ)虛”中已分點(diǎn)論述。

同時(shí)，陳老認(rèn)為無(wú)論何種病因?qū)е碌哪I性血尿，患者既有出血，“離經(jīng)之血便為瘀”，瘀血停滯體內(nèi)，影響氣血運(yùn)行，以致血行不暢，瘀血內(nèi)生，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，反又加重出血，如此循環(huán)往復(fù)，難以痊愈。因此，陳老提出“消瘀”一法?？娤Ｓ涸凇断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中提出：“宜行血不宜止血”，唐容川在《血證論》中提出：“治血四法”，將“消瘀”列入其中，張子和也提倡：“貴流不貴滯”。陳老認(rèn)為腎性血尿的治療，不應(yīng)單純“見(jiàn)血止血”，若一味重用涼血止血藥物，反致寒涼入內(nèi)，發(fā)生“血遇寒則凝”之弊，應(yīng)在“急治其標(biāo)，緩治其本”的同時(shí)，另加適量行血活血之品，使得瘀血消散，氣血調(diào)和，達(dá)到“不止血而尿血自止”的目的。對(duì)于瘀血癥狀不明顯者，亦應(yīng)將“消瘀”一法亦應(yīng)貫穿治療始終。陳老臨證喜用血竭、三七粉兩味活血止血的代表藥物，此外，常用紅花、川芎、丹參、牡丹皮、蒲黃、赤芍、茜草根、鬼箭羽、劉寄奴以行血、消瘀、止血。對(duì)于頑固性血尿的治療，陳老還喜用蟲(chóng)類(lèi)藥物，陳老認(rèn)為此類(lèi)患者其瘀血已非草木類(lèi)活血藥物所能消除，常用烏梢蛇、水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣等蟲(chóng)類(lèi)藥品搜剔通絡(luò)，可奏奇效[3]。

3?日常調(diào)護(hù)

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為起居有常，飲食有節(jié)，情志舒暢有利于更好的發(fā)揮藥效和控制疾病?！度驑O一病證方論》曰：“病者小便出血，多因心腎氣結(jié)所致，或因憂勞房室過(guò)度，此乃得之虛寒?！币虼?，陳老認(rèn)為應(yīng)重視情志、飲食和起居在本病發(fā)病和進(jìn)展中的作用，情志郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，血行不暢，溢于脈外;起居失常，飲食不節(jié)，損傷脾腎，失于固攝，發(fā)為血尿。因此在藥物治療的同時(shí)，常強(qiáng)調(diào)將飲食起居和情志調(diào)攝加入本病的治療方案中。在飲食起居上，囑咐患者起居有常，避免勞累，注意休息，預(yù)防感冒和感染;飲食宜清淡，提倡多食素食，忌食辛辣油膩之品。在情志方面，陳老認(rèn)為，腎性血尿雖大多無(wú)臨床癥狀，但常遷延難愈，易給患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，調(diào)暢情志有助于提高藥物療效，常囑患者注意端正心態(tài)、積極溝通、調(diào)暢情志，切勿憂思過(guò)度，保持心態(tài)樂(lè)觀，堅(jiān)持用藥。在健康教育的同時(shí)，在用藥上亦隨癥加減，如心煩易怒者加香附、佛手、綠梅花、郁金等;失眠者加炒酸棗仁、合歡花、首烏藤、生龍骨、生牡蠣等。

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（收稿日期：2019-10-21）