梁曉璐 洪麗美

【摘要】 子宮憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要包括陰道異常出血、經(jīng)期延長、慢性盆腔痛、不孕、憩室妊娠等，給患者的身心健康帶來嚴重影響。隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，子宮憩室的發(fā)病率也明顯增加。目前，對于子宮憩室的病因尚未完全明確，中西醫(yī)在治療方面均無統(tǒng)一的標準，主要采用經(jīng)驗性治療。中醫(yī)對于本病的治療方法主要包括單方治療、周期治療和內(nèi)外治結(jié)合治療。西醫(yī)主要通過藥物和手術(shù)治療，常用藥物為避孕藥，手術(shù)方式包括開腹、經(jīng)陰道憩室切除或?qū)m腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合進行子宮憩室的切除整復術(shù)。臨床中也有較多采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療子宮憩室的案例。本文旨在探究子宮憩室的有效治療方法。

【關(guān)鍵詞】 子宮憩室 中西醫(yī) 治療 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.079 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）02-0-03

[Abstract] Previous cesarean scar defect is one of the common complications after cesarean section. The clinical manifestations are abnormal vaginal bleeding， prolonged menstrual period， chronic pelvic pain， sterility， diverticulum pregnancy and so on， which bring serious effects on the physical and mental health of patients. With the opening of the second child policy， the cesarean section rate gradually increased， and the incidence of previous cesarean scar defect is also significantly increased. At present， the etiology of the previous cesarean scar defect has not been completely clear， and there is no unified standard in the treatment of traditional Chinese and western medicine， which mainly adopts empirical treatment. Traditional Chinese medicine for the treatment of this disease mainly includes unilateral treatment， periodic treatment and combination of internal and external treatment. Western medicine mainly has drug treatment and surgical treatment， the commonly used drugs are contraceptive， the surgical methods include laparotomy， transvaginal diverticulectomy or hysteroscopy， laparoscopy， hysteroscopy combined with laparoscopy to excise and repair of previous cesarean scar defect. In clinic， there are also more cases of treating previous cesarean scar defect with integrated traditional Chinese and western medicine. The purpose of this paper is to explore the effective treatment of previous cesarean scar defect.

[Key words] Previous cesarean scar defect Traditional Chinese and western medicine Treatment Progress

First-authors address： Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

子宮憩室（PCSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于切口愈合不良，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，導致患者出現(xiàn)異常陰道出血、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕等，甚至可造成憩室妊娠，嚴重影響婦女身體健康。2014年一項多中心研究結(jié)果顯示，我國平均剖宮產(chǎn)率達54.472%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達71.588%[1]。隨著二胎政策開放，剖宮產(chǎn)率逐年遞增，發(fā)病率也呈上升趨勢，成為婦科常見病、疑難病之一。近年來，PCSD得到越來越多婦科醫(yī)師的重視，但目前對本病的處理尚無統(tǒng)一標準。本文就中西醫(yī)治療PCSD的近況展開綜述。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)

中醫(yī)古代文獻中無“子宮憩室”的記載，但根據(jù)患者臨床癥狀和體征，可歸為“經(jīng)期延長”“崩漏”等范疇。尤昭玲教授將PCSD命名為“胞宮假腔”，認為金刃損傷胞宮胞脈是假腔形成的基本病因，基本病機為氣虛不攝血，熱瘀互結(jié)[2]。氣血虛弱，無力收斂瘡口形成假腔;經(jīng)血瘀結(jié)于腔內(nèi)，不能同月事按時排出，瘀久化熱，熱擾沖任，故出現(xiàn)陰道出血淋漓不盡。章勤教授認為，子宮切口憩室形成的外在原因為手術(shù)金刃損傷胞宮胞脈，內(nèi)因為剖宮產(chǎn)所致亡血傷津、氣血虛弱[3]。姜惠中教授將PCSD病因主要歸結(jié)于手術(shù)創(chuàng)傷，胞宮胞脈受損[4]。PCSD為本虛標實，虛實夾雜之證，本為氣虛血弱，標為血瘀血熱，手術(shù)創(chuàng)傷是主要致病因素。由上可知，在金刃損傷的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后多虛多瘀的體質(zhì)是PCSD發(fā)病的內(nèi)在原因。氣血不足，不能濡養(yǎng)切口，日久形成假腔;經(jīng)血淤積，瘀久化熱，熱擾沖任，血不循經(jīng)，故臨床上常見陰道出血淋漓不盡的表現(xiàn)。

1.2 西醫(yī)

PCSD的發(fā)病機制尚未明確，目前多認為與縫合技術(shù)、剖宮產(chǎn)切口位置、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮位置、產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)的手術(shù)時機等相關(guān)。研究表明，切口縫合采用單層鎖邊縫合方式、剖宮產(chǎn)次數(shù)過多、宮口擴張不充分時手術(shù)、后位子宮、產(chǎn)程時間延長、胎膜早破、肥胖及貧血等均為PCSD的危險因素[5-7]。

2 中醫(yī)治療

2.1 單方治療

歐玲[8]運用益氣化瘀法治療子宮切口憩室導致的經(jīng)期延長患者30例，方劑為參芪固經(jīng)湯（黨參、黃芪、烏賊骨、茜草、金櫻子、山茱萸、香附、金銀花、連翹、仙鶴草、甘草），結(jié)果顯示，總有效率為100%，停藥后觀察2個月無復發(fā)現(xiàn)象。楊正望等[9]選用經(jīng)驗方補宮止漏Ⅰ號方（黨參、黃芪、熟地黃、生地黃、白芍、蒲黃、五靈脂、田七末、阿膠、白及粉、陳皮、甘草）治療剖宮產(chǎn)后切口假腔30例，均于月經(jīng)周期第5天開始服藥，連服10 d為1個療程，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，治療有效率為80%。周旋[10]報道，益氣清熱化瘀湯（白術(shù)、黨參、黃芪、山藥、煅牡蠣、黃芩、黃柏、金櫻子、三七粉、石榴皮、香附）隨證加減可有效縮小假腔面積、改善臨床癥狀。陳祥艷等[11]采用王不留行散（王不留行、蒴藋、桑白皮、川椒、厚樸、黃芩、白芍、干姜、甘草）治療子宮憩室30例，總有效率為93.3%。

2.2 周期治療

楊永琴[12]報道，尤昭玲教授采用的“三期三法”，分別為經(jīng)期前半期逼宮法，采用中藥外敷促進局部血液循環(huán)，改善血運，使瘀血得以隨經(jīng)血排出，以達到縮小假腔病灶之功;經(jīng)期后半期斂宮法，治以益氣清熱，活血調(diào)經(jīng)，予尤氏四花湯加減（基礎(chǔ)方：白術(shù)、仙鶴草、甘草、黨參、黃芪、連翹、烏賊骨、金銀花、百合花、代代花、木槿花、茜草根）;經(jīng)后清宮法，予自制藥盆炎丸，以解毒祛邪，促進腔口的修復。仲英華等[13]選用加味失笑散加減和固沖湯加減化裁，分別用于子宮憩室患者的經(jīng)行前期（月經(jīng)第1～5天）、經(jīng)行后期（月經(jīng)第6～12天）。經(jīng)行前期以“化瘀”為主，選用加味失笑散加減化裁;經(jīng)行后期當以“止漏”為主，選用固沖湯加減化裁。李芳等[14]總結(jié)傅萍教授治療子宮憩室經(jīng)驗，認為經(jīng)期應(yīng)溫經(jīng)活血，祛瘀生新，多選用蒲黃、五靈脂、當歸、赤芍、澤蘭、益母草、焦山楂、蓮房炭、參三七、牛膝等藥物，酌加補腎之品，如熟地、枸杞、杜仲、川斷、桑寄生等;經(jīng)后期應(yīng)益氣滋陰，收斂固澀，常用熟地、枸杞子、山萸肉、何首烏、墨旱蓮、女貞子等滋陰之品配伍菟絲子、仙靈脾等甘溫助陽之品，且此期可用黨參、黃芪以達益氣托毒斂瘡之功;經(jīng)前期應(yīng)理氣行滯，溫通宣散，常用柴胡、郁金、香附、綠萼梅、當歸、赤芍、小胡麻等，酌加鹿角霜、巴戟天、仙靈脾等。

2.3 內(nèi)外治聯(lián)合治療

歐陽霞等[15]采用內(nèi)外治結(jié)合療法，生化縮經(jīng)顆粒（組成：當歸、川芎、桃仁、益母草、蒲黃、三七、甘草、干姜）配合耳穴壓豆治療35例子宮憩室患者中，治愈24例，好轉(zhuǎn)8例，無效3例，復發(fā)0例，總有效率為91.43%。譚快玲[16]聯(lián)用具有調(diào)養(yǎng)沖任、補氣養(yǎng)血功效的自擬中藥湯劑和低頻電療法治療子宮憩室，總有效率為86.67%，高于單純中藥湯劑組的53.33%。

3 西醫(yī)治療

3.1 藥物治療

目前，尚無針對PCSD的規(guī)范藥物治療方案，臨床中以激素治療為主。文獻[17]指出，炔雌醇環(huán)丙孕酮是短效的避孕藥，能夠調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，運用其治療子宮憩室，可在保證血管內(nèi)膜完整性的同時增加憩室內(nèi)內(nèi)膜的組織，從而保證宮腔內(nèi)膜的同步發(fā)育與脫落。雷林宸[18]運用炔雌醇環(huán)丙孕酮治療子宮切口憩室與對照組口服龍血竭片對比，治療后經(jīng)期持續(xù)時間明顯短于對照組。屠月琴等[19]將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療運用于子宮憩室患者中，觀察月經(jīng)量、月經(jīng)期、瘢痕憩室體積，研究結(jié)果顯示，治療12個月后的總有效率達94.3%。

3.2 手術(shù)治療

針對剖宮產(chǎn)術(shù)后的PCSD，采用手術(shù)切除憩室再進行縫合的方法被認為最有效[20]。但對PCSD的手術(shù)指征、方法及療效尚無統(tǒng)一標準。目前，臨床中實施的主要手術(shù)方式包括：（1）開腹手術(shù)。開腹切除子宮雖能治愈本病，但多數(shù)患者為育齡期女性，全子宮切除不僅創(chuàng)傷大且造成患者喪失生育能力。即使是開腹進行子宮憩室局部病灶的切除術(shù)，也具有創(chuàng)傷大、出血多等缺點，不易被患者接受。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，采用開腹手術(shù)治療子宮憩室已較少見[21]。（2）經(jīng)陰道手術(shù)。陰式手術(shù)是指經(jīng)過陰道前穹隆對憩室及周圍瘢痕組織切除再縫合的方法，手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)費用較低、患者恢復較快。但經(jīng)陰道手術(shù)視野較局限，難度較大，需要經(jīng)驗較豐富的醫(yī)師操作，術(shù)前需要充分評估，以減少對膀胱的損傷[22]。（3）宮腔鏡手術(shù)。通過宮腔鏡下切除憩室周圍影響經(jīng)血或積液排出的瘢痕組織，電灼憩室底部的血管及具有分泌功能的內(nèi)膜，從而減少憩室內(nèi)分泌物形成和積聚，能較好地改善經(jīng)期延長等癥狀。（4）腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)視野廣，能在直視下切除子宮憩室，且創(chuàng)傷小，恢復快，能夠全面地探查盆腹腔，減少盆腹腔粘連及損傷膀胱的風險。（5）宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。聯(lián)合手術(shù)為目前最常用的手術(shù)方式。關(guān)俊霞等[23]臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的總有效率為57%，高于傳統(tǒng)陰道手術(shù)治療的48%。雖然聯(lián)合術(shù)式的手術(shù)用時較長，但其優(yōu)勢在于宮腔鏡可以有效定位憩室的位置、大小，在腹腔鏡的配合下切除憩室，能夠較細致的修補憩室，提高手術(shù)成功率，減少盆腔粘連等并發(fā)癥。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

李智慧[24]用參芪四花湯配合媽富隆治療40例子宮憩室患者，治療總有效率為97.5%，明顯優(yōu)于單用媽富隆的對照組（82.5%）。李琪等[25]報道，采用中醫(yī)辨證配合月經(jīng)周期第5天始服用地屈孕酮片治療，連服20 d，3個月經(jīng)周期為1個療程，從內(nèi)膜增生期開始運用孕激素以抑制雌激素促進內(nèi)膜增生作用，減少甚至消除憩室內(nèi)膜及經(jīng)血潴留，子宮憩室的癥狀得到明顯緩解。