史文宗 劉瑞吉 楊柳

摘要：病案是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，是更為廣義的健康記錄，也是反映患者人文需求的重要介質(zhì)。傳統(tǒng)的病案只記錄患者軀體癥狀的形式已經(jīng)不能滿足患者健康管理的需求，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及心身醫(yī)學(xué)的興起，對(duì)病案提出了更高的人文要求。本文從病案人文需求的作用、豐富病案人文需求的實(shí)施途徑進(jìn)行闡述，以期為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、管理提供更有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)。

關(guān)鍵詞：病案;人文需求;健康管理;平行病歷

中圖分類號(hào)：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.006

文章編號(hào)：1006-1959（2020）05-0019-03

Abstract：Medical record is medical personnel's record of patients' disease performance and diagnosis and treatment. They are a broader health record and an important medium to reflect the human needs of patients. Traditional medical record that only record the physical symptoms of patients have been unable to meet the needs of patient health management. With the modern medical model gradually changing from a biomedical model to a bio-psycho-social medical model， the development of evidence-based medicine， narrative medicine， and medical education and the rise of psychosomatic medicine has put forward higher humanistic requirements for medical record. This article elaborates on the role of the medical needs of the medical record and the implementation methods to enrich the human needs of the medical record， with a view to providing more valuable reference data for the medical， scientific research and management of the hospital.

Key words：Medical record;Human needs;Health management;Parallel medical record

病案（medical record），不僅是醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，而且是更為廣義的健康記錄。合格的病案標(biāo)準(zhǔn)是病案首頁(yè)和病程記錄應(yīng)該包含能夠支持醫(yī)師診斷的內(nèi)容，同時(shí)還應(yīng)該能夠證實(shí)醫(yī)師所采取醫(yī)療行為的合理性[1]。傳統(tǒng)病案所記錄的疾病診療的過(guò)程已經(jīng)不能滿足醫(yī)改新形勢(shì)下對(duì)于病人健康檔案規(guī)范化、精細(xì)化管理的高質(zhì)量需求。循證醫(yī)學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育等全方位、多維度的發(fā)展，對(duì)病案的提出了更高的要求。病案的人文需求作為反映患者心理健康狀況、輔助臨床診斷、促進(jìn)健康管理的重要維度，可為健康教育和健康管理措施的科學(xué)性、整體性、系統(tǒng)性提供更加完整、科學(xué)的參考依據(jù)，是醫(yī)改新形勢(shì)下健康促進(jìn)的重要內(nèi)容。本文重點(diǎn)介紹病案人文需求的作用及豐富病案人文需求的實(shí)施途徑。

1病案人文需求的作用

1.1病案的人文需求是醫(yī)學(xué)人文的重要體現(xiàn) ?“人文”一詞最早出現(xiàn)在《易經(jīng)》：“剛?cè)峤诲e(cuò)，天文也。文明以止，人文也?！比宋木衿鋵?shí)就是在“人與人、民族與民族、文化與文化相接相處”的時(shí)候必須堅(jiān)持的以人為本的精神。醫(yī)學(xué)正是以人為本，以人的健康為中心產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的一門(mén)科學(xué)。醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)人文精神走向醫(yī)學(xué)實(shí)踐的介質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“天覆地載，萬(wàn)物備悉，莫貴于人。”《希波克拉底誓言》中提出：醫(yī)術(shù)的唯一目的是解除和減輕病人的痛苦，是為病家謀利益[2]?？梢?jiàn)，醫(yī)學(xué)人文對(duì)于疾病的定義，不僅僅局限在軀體器質(zhì)性病變帶來(lái)的痛苦，還包括以患者為中心的患者的主觀“感受”，即內(nèi)心的需求。

醫(yī)院作為接載患者的承載體，是醫(yī)學(xué)人文回歸體現(xiàn)的實(shí)踐場(chǎng)所。近年來(lái)，人們對(duì)于心理健康的關(guān)注程度越來(lái)越高，對(duì)于內(nèi)心健康的需求關(guān)注越來(lái)越多。需要層次論，作為美國(guó)人本主義心理學(xué)家馬斯洛人本哲學(xué)的重要組成部分，被定義為5個(gè)層次，包括生理的需要、安全的需要、歸屬和愛(ài)的需要、尊重的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要[3]。對(duì)于患者而言，患病時(shí)患者的病痛所帶來(lái)的“痛苦”，除了軀體的感受，還包括身心的“感受”，對(duì)于患者想要被治愈的感受，正是“需要”。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生除了解除患者的“病痛”，滿足患者的生理需要外，更應(yīng)關(guān)注患者安全的需要、歸屬和愛(ài)的需要、尊重的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要，給予患者更多的人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)患者被尊重與被愛(ài)的需求。病案，作為醫(yī)院記錄患者就診信息的記錄，是反映患者人文需求的重要介質(zhì)，病案的內(nèi)容不僅需要包括對(duì)患者軀體病情的描述、客觀的檢查結(jié)果以及醫(yī)生對(duì)于病情的分析、診療、轉(zhuǎn)歸情況的記錄，更應(yīng)包括心身醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，體現(xiàn)重視人、尊重人、關(guān)心人、愛(ài)護(hù)人的人文需求。

1.2病案的人文需求具有雙向性 ? 生物醫(yī)學(xué)角度界定的疾病是從病理解剖學(xué)缺陷出發(fā)，而生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的疾病含義增加了心理社會(huì)成分，且社會(huì)人文主義視角延伸至個(gè)人的意志、行動(dòng)能力及實(shí)現(xiàn)想要的行動(dòng)的可能性。然而在患者健康管理的過(guò)程中，其意愿與期望并未得到充分解決。Gronblom Lundstrom L等[4]通過(guò)分析不同人群的疾病與健康的意愿與期望，建議針對(duì)不同維度患者的人文需求應(yīng)采取不同的健康管理措施。病案中的人文記錄是促進(jìn)患者健康管理的客觀、科學(xué)、實(shí)用的重要依據(jù)。

病案作為具有特定信息特征的記錄，是反映患者對(duì)疾病診療的情感與期望需求的重要介質(zhì)，是反映患者生理機(jī)能與心理健康狀況的重要媒介，也是患者對(duì)于健康需求的重要反映。對(duì)于醫(yī)生而言，一次成功的診療不僅僅需要關(guān)注患者軀體機(jī)能的缺陷，還應(yīng)關(guān)注患者心身健康狀況的轉(zhuǎn)歸。通過(guò)病案的人文記錄，為患者提供更多的人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)，充分體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者生命的尊重、尊嚴(yán)的維護(hù)與價(jià)值的認(rèn)同。此外，病案是醫(yī)生獲取患者身心健康狀況的重要途徑，醫(yī)生站在患者的視角，在書(shū)寫(xiě)的病案中可體現(xiàn)更多的人文需求，亦是評(píng)估診療質(zhì)量的重要依據(jù)。

1.3病案的人文需求是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要導(dǎo)向 ?病案的人文需求是體現(xiàn)患者人文需求的第一手介質(zhì)，是循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的重要組成部分。2014年，Gordon Guyatt在第22屆 Cochrane年會(huì)上將循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步定義為：“臨床實(shí)踐需結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者意愿和來(lái)自系統(tǒng)化評(píng)價(jià)和合成的研究證據(jù)”[5]。該循證醫(yī)學(xué)定義中將患者的人文需求明確引入其范圍內(nèi)。喻佳潔等[6]研究中指出，社會(huì)需求、學(xué)科發(fā)展及人文反思共同催生了循證醫(yī)學(xué)，以需求為導(dǎo)向的遵循證據(jù)的實(shí)踐、關(guān)注實(shí)踐結(jié)果及評(píng)價(jià)、止于至善的循證醫(yī)學(xué)又不斷滿足社會(huì)需求、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、體現(xiàn)人文關(guān)懷。

在人工智能迅猛發(fā)展的今天，優(yōu)質(zhì)的歷史病案和BMJ循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)所建立的臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decisio support system，CDSS），對(duì)于輔助醫(yī)生診療，減少誤診漏診率發(fā)揮了重要作用[7]。歷史的病案資料數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)成了臨床最原始、最基礎(chǔ)的實(shí)踐數(shù)據(jù)來(lái)源，病案中的人文需求內(nèi)容作為生成決策模型內(nèi)容的組成部分尤為重要。

1.4敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展順應(yīng)病案的人文需求 ?敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）的概念是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)教授Rita Charon首次提出的，其指出：敘事醫(yī)學(xué)是指由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)[8]。敘事醫(yī)學(xué)是以文學(xué)敘事的方法，在病案中除了記錄臨床病癥，還在病案中增加患者敘事的內(nèi)容，包括記錄患者心理變化、治療期待、就醫(yī)體驗(yàn)以及家屬的訴求等內(nèi)容來(lái)反映患者的“痛苦”和人文需求，達(dá)到病案與敘事醫(yī)學(xué)統(tǒng)一，疾病關(guān)注與生命關(guān)注統(tǒng)一、科學(xué)與人性統(tǒng)一、技術(shù)與人文統(tǒng)一[9]的醫(yī)學(xué)生動(dòng)表達(dá)，是醫(yī)學(xué)人文精神的重要體現(xiàn)。通過(guò)病案中患者敘事的記錄，可以為醫(yī)生提供一個(gè)更加全方位的疾病診療框架，為正確診療提供有效的醫(yī)學(xué)與人文依據(jù)，是堅(jiān)實(shí)醫(yī)療安全質(zhì)量的重要保障。

創(chuàng)新性增加病案書(shū)寫(xiě)傳統(tǒng)模塊內(nèi)容，將敘事醫(yī)學(xué)的方式引入病案記錄的信息，以敘事醫(yī)學(xué)形式記錄主訴內(nèi)容，使記錄內(nèi)容客觀、可信，更是尊重患者輸出信息的重要體現(xiàn)，有助于醫(yī)生客觀的針對(duì)主訴進(jìn)行診療及給予患者更多的人文關(guān)懷，同時(shí)為避免、減少醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)患溝通、創(chuàng)建具有人文關(guān)懷的醫(yī)院診療環(huán)境提供了良好的信息溝通基礎(chǔ)。

1.5病案的人文需求推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的人文化 ?在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式時(shí)代，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育中的人文教育，培養(yǎng)具有人文精神的醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的融合，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種理想。在美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家，很多醫(yī)科大學(xué)已將醫(yī)學(xué)人文知識(shí)納入醫(yī)學(xué)教育的課程體系內(nèi)，并認(rèn)同其教育的價(jià)值。Song P等[10]研究提出，雖然近十年來(lái)醫(yī)學(xué)教育改革一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的主題，以提高未來(lái)醫(yī)生的專業(yè)水平，但醫(yī)學(xué)人文課程在醫(yī)學(xué)院校的整合卻落后于西方國(guó)家。當(dāng)代中國(guó)社會(huì)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題不僅僅是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的范疇，更重要的是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育中的人文教育，培養(yǎng)具有人文精神的醫(yī)學(xué)人才。重視醫(yī)學(xué)教育中的人文精神，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神的整合，已成為我國(guó)必須解決的最緊迫問(wèn)題之一。病案的人文需求是患者人文需求的重要體現(xiàn)，需加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)人文的認(rèn)知，這樣才能在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中更加精準(zhǔn)的判斷病情、有效診療、給予患者更多的人文關(guān)懷。病案的人文需求，對(duì)于醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，更是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中增加更多人文內(nèi)容的有力證據(jù)。

1.6病案的人文需求是健康管理的必然需求 ?《2019年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告》中指出，醫(yī)改新形勢(shì)下，繼續(xù)加強(qiáng)健康教育和健康管理是保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。黨的十九大對(duì)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略做出重要部署，提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”最高要求。2019年7月15日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，其中明確將心理健康促進(jìn)行動(dòng)列入十五個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)之中，充分體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)健康管理的重視以及健康人文需求關(guān)注。醫(yī)學(xué)是充滿人文精神的科學(xué)，彰顯著人性的光輝[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康管理的重要信息依據(jù)就是病案，病案資料作為醫(yī)療行為中重要的信息數(shù)據(jù)資源，在醫(yī)療管理、臨床研究、科研教學(xué)、醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮著重要作用。將病案的人文需求體現(xiàn)在病案的信息記錄中，為患者的健康管理提供了第一手參考資料，作為健康管理的基礎(chǔ)檔案，對(duì)健康促進(jìn)發(fā)揮著極其重要的作用，符合健康中國(guó)的戰(zhàn)略，亦是將社會(huì)醫(yī)學(xué)的人文模式與生物心理社會(huì)模式相結(jié)合的重要體現(xiàn)。

2豐富病案人文需求的實(shí)施途徑

2.1平行病歷 ?病案是醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后的完整、系統(tǒng)的歸檔記錄，具有終結(jié)性、確定性，在醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研方面價(jià)值突出;同時(shí)，其作為病案形成之前的動(dòng)態(tài)記錄形式[12]，是體現(xiàn)病案人文需求的重要實(shí)現(xiàn)途徑。近年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的改革引起廣泛關(guān)注，提升了醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的能力和綜合素質(zhì)的效果[13]，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病案的人文需求認(rèn)知達(dá)到了新的高度。敘事醫(yī)學(xué)病歷，又稱“平行病歷”或“影子病歷”，是2001年由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡蓉在臨床教學(xué)中以敘事的理念和方法引入的一種病歷書(shū)寫(xiě)形式，其提倡醫(yī)者把從醫(yī)過(guò)程書(shū)寫(xiě)正規(guī)病歷之外的患者心理過(guò)程以及家屬的感受都記錄下來(lái)，使臨床診療更加人性化、溫情化，彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)技術(shù)與人性的鴻溝，豐富了人類對(duì)于生死、疾病的理解和認(rèn)知，另將醫(yī)學(xué)回歸至人文精神。平行病歷的宗旨與敘事醫(yī)學(xué)一脈相承，通過(guò)對(duì)疾病的敘事化，將疾病的生物學(xué)世界和人的生活世界聯(lián)系起來(lái)，使疾病得到闡釋并產(chǎn)生意義，更體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值。

目前，中國(guó)推行平行病歷的醫(yī)院并不多，由于醫(yī)生層面、患者層面、制度層面、倫理層面等原因，平行病歷的實(shí)現(xiàn)存在著諸多困境。鄧蕊等[14]提出以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不傷害、尊重、有利、公正四原則為指導(dǎo)，在書(shū)寫(xiě)平行病歷的前期、中期和后期規(guī)范書(shū)寫(xiě)行為，可以在平行病歷的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中更好的發(fā)揮平行病歷的作用，通過(guò)平行病歷書(shū)寫(xiě)制度的實(shí)施，能夠使病案內(nèi)容更加豐富、完整，促進(jìn)良好的醫(yī)患溝通，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，與此同時(shí)，降低了在醫(yī)患糾紛過(guò)程中病案記錄的不完整風(fēng)險(xiǎn)。

2.2其它途徑 ?高娟[15]對(duì)綜合醫(yī)院內(nèi)外科住院病人心理健康狀況、心理護(hù)理需求進(jìn)行相關(guān)性分析，研究顯示住院患者的整體心理健康水平較低，主要表現(xiàn)在人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等方面。因此，在臨床護(hù)理工作中可以通過(guò)對(duì)入院患者的心理評(píng)估來(lái)開(kāi)展護(hù)理工作;同時(shí)在患者入院護(hù)理記錄中，適當(dāng)增加患者入院時(shí)期的心理測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)內(nèi)容，在患者住院期間通過(guò)心理醫(yī)師的指導(dǎo)，對(duì)患者開(kāi)展有針對(duì)性的人性化護(hù)理，增加患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的歸屬感、接納感、融入感以及治療的參與感，為開(kāi)展診療奠定良好的人文基礎(chǔ)，這部分人文記錄是護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)管與提升的良好基礎(chǔ);在患者出院記錄中，完善指導(dǎo)用藥和康復(fù)建議的內(nèi)容，增加更多個(gè)性化、具體化、科學(xué)化的康復(fù)鍛煉與疾病預(yù)防內(nèi)容，其不僅可以體現(xiàn)病案中的人文關(guān)懷，對(duì)于指導(dǎo)疾病康復(fù)和提升患者未來(lái)生活質(zhì)量意義重大;在病案隨訪記錄中，適當(dāng)增加關(guān)于診療效果和患者滿意的調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果，追蹤與關(guān)注患者的診療效果，有針對(duì)性的指導(dǎo)患者合理用藥、行為生活習(xí)慣等，建立人性化多維度的隨訪記錄，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的完成對(duì)患者預(yù)后的健康管理和健康促進(jìn)工作，同時(shí)，為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、管理積累更加豐富的病案參考記錄。

“創(chuàng)新發(fā)展，數(shù)說(shuō)未來(lái)”的健康大數(shù)據(jù)時(shí)代，人文需求作為病案的重要組成部分，必將為整個(gè)社會(huì)健康健康檔案的構(gòu)建增加新的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。

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收稿日期：2019-11-13;修回日期：2019-11-23

編輯/杜帆