王 輝，劉正躍，楊樟衛(wèi)，毛旭峰，喬麗名

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系藥物分析測(cè)試中心，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥材科,上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200433)

合理用藥水平是醫(yī)院綜合水平的重要體現(xiàn)，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平的體現(xiàn)，醫(yī)院合理用藥覆蓋藥學(xué)服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果等全程[1]。目前，常用合理用藥指標(biāo)包含藥占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊使用級(jí)抗菌藥使用前微生物送檢率等[2]。各種合理用藥指標(biāo)具有量綱不同、管理要求不同、指標(biāo)重要性各異等特點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、類(lèi)型、發(fā)展水平各有區(qū)別，其質(zhì)量評(píng)估及管理情況評(píng)估不能單個(gè)指標(biāo)簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)。為全面、客觀、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)各醫(yī)院的合理用藥水平，以及同一醫(yī)院不同時(shí)間的合理用藥水平的變化，本文結(jié)合多種綜合評(píng)分方法及合理用藥指標(biāo)的特點(diǎn)，研究建立合理用藥多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料數(shù)據(jù)來(lái)源于依托一所三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院設(shè)立的數(shù)據(jù)管理中心，該中心構(gòu)建集成覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋2013年以來(lái)200多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療記錄[3]，可從藥占比、抗菌藥物使用率、各類(lèi)疾病臨床用藥等方面對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)院監(jiān)管評(píng)價(jià)。

為便于比較，本研究排除專(zhuān)科醫(yī)院、醫(yī)療所等小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共138家醫(yī)院納入統(tǒng)計(jì)，來(lái)源于我國(guó)29個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，占全國(guó)34個(gè)行政區(qū)域的85.29%，在華北、西北、東北、西南、華中、華東、華南各地區(qū)占比分別為28.26%、17.39%、15.22%、10.14%、5.07%、9.42%、14.49%。所納入醫(yī)院均為二級(jí)以上的綜合醫(yī)院，其中三甲、三乙、二甲醫(yī)院分別為70、26、42所，占比50.72%、18.84%、30.43%。醫(yī)院合理用藥指標(biāo)提取時(shí)間段為2017年上半年及2018年上半年，醫(yī)院名稱(chēng)用醫(yī)院代碼表示。

1.2 指標(biāo)體系確定及單個(gè)指標(biāo)評(píng)分依據(jù)《全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號(hào))計(jì)算藥占比(不含中藥飲片)、次均費(fèi)用的單個(gè)指標(biāo)值，并將此2項(xiàng)指標(biāo)納入指標(biāo)體系計(jì)算。

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號(hào))計(jì)算住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門(mén)診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種數(shù)的單項(xiàng)指標(biāo)值，并將這些指標(biāo)作為抗菌藥物使用指標(biāo)納入評(píng)價(jià)體系。

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號(hào))計(jì)算門(mén)診患者靜脈輸液率、急診患者靜脈輸液率、住院患者靜脈輸液率、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋(瓶)數(shù)的指標(biāo)值并將這些指標(biāo)作為輸液使用指標(biāo)納入評(píng)價(jià)體系。

依據(jù)《關(guān)于開(kāi)展軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品保障考評(píng)工作的通知》(衛(wèi)藥材〔2015〕46號(hào))對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物占全院藥品消耗金額比例、未報(bào)備藥品條目數(shù)(包含比對(duì)錯(cuò)誤條目數(shù))、不規(guī)范醫(yī)囑/處方比例、同時(shí)使用2個(gè)以上主治功能類(lèi)似藥物的住院患者病例占全院住院患者病例比例、對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物品種對(duì)比上一周期異常增長(zhǎng)警示、某單病種用藥分析結(jié)果納入評(píng)價(jià)體系。

1.3 指標(biāo)權(quán)重的確定指標(biāo)權(quán)重的確定采用問(wèn)卷調(diào)查法，發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷41份，在指定時(shí)間收回問(wèn)卷32份，問(wèn)卷回收率78.05%。調(diào)查對(duì)象包括主任藥師6位、副主任藥師12位、主管藥師10位、藥師4位；來(lái)自三甲醫(yī)院27位、三乙醫(yī)院3位、二甲醫(yī)院1位、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)1位。調(diào)查對(duì)象均為藥學(xué)及藥事管理、藥學(xué)信息相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?shù)據(jù)來(lái)源權(quán)威可靠。

1.4 合理用藥多指標(biāo)綜合評(píng)分法確定首先，分段依據(jù)的確定。將國(guó)家軍隊(duì)政策、通知要求的達(dá)標(biāo)值，定為較優(yōu)閾值，持平或優(yōu)于較優(yōu)閾值評(píng)分為100分。全部樣本醫(yī)院同一指標(biāo)從優(yōu)到劣排序的第三個(gè)四分位值為較劣閾值，等于或劣于較劣閾值評(píng)分為0分，兩閾值之間按照線性?xún)?nèi)插法評(píng)分，即將指標(biāo)的較優(yōu)閾值和較劣閾值作為自變量，對(duì)應(yīng)函數(shù)值分別為100分和0分；利用等比關(guān)系去求各指標(biāo)值對(duì)應(yīng)得分的近似計(jì)算方法。

單個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)計(jì)算公式表示為：

Pi=(100-0)/(RBEST-RWORST)×(Ri-RWORST)。

式中，Pi代表第i項(xiàng)指標(biāo)的得分，Ri代表第i項(xiàng)的指標(biāo)值；RBEST為較優(yōu)閾值，RWORST為較劣閾值。

其次，加權(quán)綜合，得出總分。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查法結(jié)果確定各指標(biāo)權(quán)重，若某評(píng)價(jià)對(duì)象指標(biāo)缺失一項(xiàng)，則該缺失項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重為零，其他項(xiàng)指標(biāo)按比例加權(quán)，權(quán)重之和等于100%。

最后，將各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分乘以相應(yīng)權(quán)重，得出總分，即多項(xiàng)合理用藥指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)值。

計(jì)算公式：

F=P1W1+P2W2+P3W3+…+PnWn=∑PiWi(i=1，2，…，n)

式中，F(xiàn)代表多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)值；Pi代表第i項(xiàng)指示的評(píng)分；Wi代表第i項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重；n為指標(biāo)項(xiàng)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重的確定本次調(diào)查對(duì)樣本醫(yī)院合理用藥指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，重要性最強(qiáng)為5分，最弱為1分，計(jì)算總分詳見(jiàn)表1。

表1 各指標(biāo)重要性分?jǐn)?shù)及權(quán)重系數(shù)(降序排列)

第i項(xiàng)指標(biāo)重要性總分的計(jì)算公式為：

Si=Ai1+Ai2+Ai3+……+Aij=∑Aij(j=1，2，……，n)

式中， Si代表第i項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)的專(zhuān)家評(píng)分總分，Aij代表第j位專(zhuān)家對(duì)i項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分。

匯總專(zhuān)家意見(jiàn)及調(diào)查結(jié)果，各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)最高的監(jiān)管指標(biāo)為：住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率、急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門(mén)診患者抗菌藥物使用率、藥占比(不含中藥飲片)。

2.2 樣本醫(yī)院合理用藥水平綜合評(píng)價(jià)根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，抗菌藥物合理用藥是各醫(yī)院合理用藥管理的重點(diǎn)。重要性排名前6位的指標(biāo)中，分別為藥占比和其他5項(xiàng)抗菌藥物使用指標(biāo)。

提取樣本醫(yī)院2017年上半年藥占比、門(mén)診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率等前6項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)1.4項(xiàng)下公式計(jì)算各醫(yī)院綜合評(píng)分。表2分別為樣本醫(yī)院的合理用藥指標(biāo)及綜合評(píng)分較優(yōu)及較劣前10位醫(yī)院(表2)。

表2 樣本醫(yī)院合理用藥指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)較優(yōu)前及較差前10醫(yī)院

2.3 部分醫(yī)院經(jīng)行政干預(yù)后合理用藥水平2017年，樣本醫(yī)院部分醫(yī)院開(kāi)展合理用藥檢查，督查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)控制情況。140所醫(yī)院中，115所醫(yī)院存在整體進(jìn)步，僅23所醫(yī)院有所退步。表3為2017年上半年與2018年上半年合理用藥綜合水平進(jìn)步或退步較多的10所醫(yī)院。整體看醫(yī)院進(jìn)步幅度遠(yuǎn)大于退步醫(yī)院。自開(kāi)展合理用藥檢查以來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行政力量的不斷干預(yù)下，合理用藥水平不斷提高，不合規(guī)、不合理等現(xiàn)象明顯減少(表3)。

由表4可得，基于閾值的分段綜合評(píng)分法不僅可以客觀、全面地反映醫(yī)院合理用藥水平，進(jìn)行不同醫(yī)院間合理用藥水平的橫向?qū)Ρ?，也可針?duì)醫(yī)院在不同時(shí)間的合理用藥水平進(jìn)行縱向比較，有助于監(jiān)管部門(mén)實(shí)時(shí)、常態(tài)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查管理。

3 討 論

3.1 合理用藥評(píng)價(jià)體系較多 準(zhǔn)確評(píng)價(jià)難度較高合理用藥水平是醫(yī)院綜合水平、藥學(xué)服務(wù)水平的重要體現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)水平的評(píng)價(jià)方法較多。1993 年，Karen 和Duane 在SPO(structure-process-outcome)理論的基礎(chǔ)上提出可從藥學(xué)服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3 個(gè)方面評(píng)估藥學(xué)服務(wù)的整體質(zhì)量，并建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)指導(dǎo)意見(jiàn)，但難以進(jìn)行多中心比較[4-5]。席曉宇等構(gòu)建包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和34 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在理論上提供框架和權(quán)重，但無(wú)具體指標(biāo)的測(cè)算[6]。筆者也曾構(gòu)建采用TOPSIS法進(jìn)行Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率的綜合評(píng)價(jià)，但該法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)據(jù)完整性要求較高[7]。

表3 合理用藥綜合水平提高較多的樣本醫(yī)院

合理用藥包含醫(yī)院藥品管理、藥品應(yīng)用、藥品流通、抗菌藥物合理使用等多方面管理維度，包括藥品應(yīng)用經(jīng)濟(jì)性、合理性、可及性等評(píng)價(jià)方面，一個(gè)指標(biāo)包含多個(gè)甚至多級(jí)指標(biāo)。同時(shí)評(píng)價(jià)對(duì)象存在規(guī)模、類(lèi)型、發(fā)展水平等多樣性因素或部分評(píng)價(jià)指標(biāo)缺失等特征，每次評(píng)價(jià)消耗時(shí)間、人力資源均較多。對(duì)合理用藥這個(gè)涉及多種因素的復(fù)雜問(wèn)題，就單次用藥來(lái)說(shuō)評(píng)價(jià)其是否合理用藥還比較容易，但從整個(gè)醫(yī)院來(lái)衡量合理用藥似乎很難達(dá)到準(zhǔn)確的程度。本文在這些研究的基礎(chǔ)上構(gòu)建可定量評(píng)價(jià)的多指標(biāo)體系，對(duì)各指標(biāo)重要性加權(quán)計(jì)算，使多中心樣本醫(yī)院合理用藥水平可以客觀、全面地進(jìn)行相對(duì)比較。

3.2 結(jié)合各評(píng)價(jià)方法優(yōu)勢(shì) 建立全面綜合評(píng)價(jià)方法問(wèn)卷調(diào)查法被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)評(píng)價(jià)體系指標(biāo)權(quán)重的確定及不同要素重要性的調(diào)查[8-9]。劉葉[10]等利用相對(duì)差距和法綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療工作質(zhì)量，但未考慮各指標(biāo)的權(quán)重差異。本文結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查法、相對(duì)差距和法、線性?xún)?nèi)插法對(duì)醫(yī)院合理用藥水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立一種基于閾值的分段綜合評(píng)分法。該法集合三者優(yōu)點(diǎn)，汲取相對(duì)差距和法考慮各評(píng)價(jià)對(duì)象在全體中的位置精髓，避免各評(píng)價(jià)對(duì)象之間因差距較小不易排序的困難，利用線性?xún)?nèi)插法引用自身內(nèi)部指標(biāo)作距離參比，也集合問(wèn)卷調(diào)查法的結(jié)果區(qū)別各對(duì)象的重要性進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，使最終評(píng)分全面、合理。

3.3 評(píng)價(jià)體系維度立體 可以實(shí)時(shí)量化評(píng)價(jià)醫(yī)院水平通常評(píng)價(jià)體系的建立由于體系中各指標(biāo)本身測(cè)度性和可靠性限制，難以對(duì)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)量化的比較。本文通過(guò)遴選量化的合理用藥指標(biāo)，數(shù)據(jù)中心可以對(duì)各醫(yī)院實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院合理用藥指標(biāo)評(píng)價(jià)的規(guī)范性、實(shí)時(shí)化和常態(tài)化，同時(shí)可以直觀評(píng)價(jià)不同醫(yī)院間的合理用藥水平。通過(guò)篩選可量化指標(biāo)HS93醫(yī)院和HS192醫(yī)院為例，HS93醫(yī)院的住院患者抗菌藥物使用率、一類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、藥占比三項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于HS192醫(yī)院，而HS192醫(yī)院急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門(mén)診患者抗菌藥物使用率三項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于HS93醫(yī)院，單從各個(gè)指標(biāo)無(wú)法綜合評(píng)價(jià)兩醫(yī)院水平。經(jīng)過(guò)該評(píng)分法，HS93醫(yī)院評(píng)分為98.65分，HS192醫(yī)院評(píng)分為96.39分，整體上HS93醫(yī)院綜合水平優(yōu)于HS192醫(yī)院(表3)。

該評(píng)分法可以對(duì)不同醫(yī)院在不同時(shí)間的合理用藥水平進(jìn)行縱向比較。HS170醫(yī)院2017年上半年綜合評(píng)分為57分，經(jīng)過(guò)醫(yī)院合理用藥監(jiān)管改進(jìn)，2018年上半年綜合評(píng)分進(jìn)步為88.19分。H96醫(yī)院由67.24分進(jìn)步為94.92分。同時(shí)，可以看到，部分醫(yī)院雖然綜合評(píng)分不差，但退步較大，如HS62醫(yī)院、HS67醫(yī)院，兩者2018年上半年綜合評(píng)分均大于70分，但各自縱向比較，均比2017年上半年下降較多(表3)。

4 結(jié) 論

本文建立一種基于閾值的分段綜合評(píng)價(jià)體系，該評(píng)價(jià)體系可全面、客觀、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)不同醫(yī)院及同一醫(yī)院不同時(shí)期的合理用藥水平。但由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)多樣、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)復(fù)雜、可獲得的指標(biāo)有限，同時(shí)由于綜合評(píng)價(jià)僅對(duì)評(píng)價(jià)主體優(yōu)劣程度進(jìn)行排序，無(wú)法找出導(dǎo)致優(yōu)劣的潛在原因，評(píng)價(jià)體系仍有一定局限性。