張嘉樂，楊曉敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

子宮全切術(shù)是婦科中常見的一種治療手段。子宮是女性重要的性器官，具有生育、分泌性激素、維持卵巢的血供、提高免疫力等功能，但是子宮全切術(shù)會造成子宮的缺失，特別是對于還沒有生育的患者來說，無疑是很大的打擊。子宮全切患者術(shù)前心理體驗較為復(fù)雜，出現(xiàn)恐懼焦慮的心理狀態(tài)[1]，因此，了解患者術(shù)前的心理狀態(tài)，護理人員才能更好地提供針對性護理。國內(nèi)的研究多側(cè)重于量性研究，而量性研究是無法全面了解到患者內(nèi)心體驗的，需要通過質(zhì)性研究。質(zhì)性研究是通過將研究者本人作為研究工具，通過觀察、交流等方法獲得觀察對象內(nèi)心體驗的一種方法[2]，國外有研究對子宮全切患者的手術(shù)決策做了相關(guān)研究，探討其心理歷程[3]。而國內(nèi)對子宮全切術(shù)患者的質(zhì)性研究較少，特別是術(shù)前心理體驗，因此本研究采用質(zhì)性研究的方法，以全面了解子宮全切患者術(shù)前的心理體驗，以彌補量性研究的不足，從而為以后更好地護理提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象根據(jù)研究目的，采用目的性抽樣的方法，選取本院2017年5月到2018年8月入住婦科并擬行并同意行子宮全切的患者為受訪對象，根據(jù)樣本飽和的原則確定樣本量，最終選取腹腔鏡下子宮全切患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、多發(fā)性子宮肌瘤、重度宮頸糜爛等并擬采取子宮全切術(shù)治療；患者知情同意；患者有良好的認(rèn)知能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮全切術(shù)外的其他手術(shù)患者；患者不同意納入此項研究。

1.2 方 法

1.2.1 前期準(zhǔn)備：制定訪談提綱 首先對質(zhì)性研究文獻進行查閱，根據(jù)研究目的，初步擬定訪談提綱，經(jīng)本院婦科3名主任醫(yī)師，4名從事婦科的護理專家修訂并經(jīng)預(yù)實驗后，形成正式的訪談提綱，內(nèi)容為：①馬上就要進行手術(shù)了，您能和我說說從您聽到要進行子宮切除術(shù)以來心理的變化過程？②從您聽到您要進行子宮全切術(shù)以來有過哪些行為？③您有什么顧慮或擔(dān)憂嗎？能具體說說嘛？④是哪些因素支持您接受這個手術(shù)？⑤您希望周圍人，包括親朋好友、丈夫、病友或者其他人給予您關(guān)懷嗎？都具體說說是哪些關(guān)懷嗎？

1.2.2 收集資料的方法 首先，向患者介紹本次研究的目的、價值、注意事項，征得患者的同意。訪談的地點選取為安靜的辦公室，按半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，根據(jù)制定的訪談提綱，傾聽患者說出內(nèi)心的想法，并注意訪談內(nèi)容因人而異，錄音存檔，每次訪談約半個小時。同時，為了保護患者隱私，每位患者以字母A、B、C、D等依次命名。

1.2.3 資料分析的方法 按照Colaizzi分析法分析資料，訪談結(jié)束當(dāng)天，將錄音資料轉(zhuǎn)為文字資料，結(jié)合訪談時的回憶，對重要觀點進行提取，編碼，將其分類，形成主題，然后將資料與患者核對，將核對中的新信息與訪談資料相結(jié)合，確保其準(zhǔn)確性[2]。

1.2.4 質(zhì)量控制方法

① 為避免訪談因不同的表達方式、表達技巧，影響獲得的資料產(chǎn)生偏差，因此訪談的工作由同一人完成。

② 在研究開始之前，研究者認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)性訪談的研究方法，并閱讀大量關(guān)于質(zhì)性訪談的文獻。

③ 在研究開始之前，進行5人的預(yù)實驗，每次訪談錄音之后，由心理學(xué)老師對錄音資料和分析資料進行指導(dǎo)，不斷改進訪談方法。

④ 訪談時，要在安靜無人打擾的辦公室進行，以減少外界環(huán)境對患者思維的干擾。

⑤ 訪談后，研究者當(dāng)天要核對錄音資料，進行資料的轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄的結(jié)果第二天和患者核對。

⑥ 采用合眾法。

⑦ 選取的研究對象在年齡、文化程度、收入狀況、病情等方面具有代表性。

1.2.5 倫理原則 本研究在訪談前，對患者進行充分告知，包括訪談的目的、意義和注意事項，取得患者的同意。訪談的目的是為了更好地為患者提供服務(wù)，不會帶來任何傷害；只要患者不愿繼續(xù)訪談，可在訪談中途退出研究。承諾遵照研究的保密原則，訪談的資料嚴(yán)格保密，只供研究使用。

2 結(jié) 果

2.1 被訪談?wù)呋拘畔?表1)

2.2 子宮全切術(shù)治療方案后的心理及行為轉(zhuǎn)變

2.2.1 否認(rèn)和逃避 多數(shù)患者表示，經(jīng)診療確認(rèn)需進行子宮全切手術(shù)時，內(nèi)心出現(xiàn)否認(rèn)的心理狀態(tài)，部分患者出現(xiàn)逃避性心理和行為。

患者A:痛經(jīng)19年了，經(jīng)量多，本來想拖到生完孩子會好的……患者B:子宮肌瘤是多發(fā)性的，且已經(jīng)增大到8cm，醫(yī)生建議我子宮全切術(shù)，感覺手術(shù)挺大的，我很猶豫的；患者D：之前一直沒有癥狀，今年6月才發(fā)現(xiàn)肌瘤7cm，而且是多發(fā)性的，我不能接受手術(shù)方案，家里人都勸我，但我還是想再去其他醫(yī)院看看；患者E:子宮肌瘤一直有，月經(jīng)量也多，但心里一直不能接受全子宮切除，總想拖一拖，畢竟少個器官;患者I：我這把年紀(jì)了，還要開刀，很難接收;患者L：一年前醫(yī)生就說要開刀，我一直拖著不想開;患者J：很驚訝，我從來沒有開過刀，小孩也是順產(chǎn)的，傷元氣不想開；患者G：現(xiàn)在二孩開放了，開了就沒有機會了，我本來想再等等……

表1 被訪談?wù)呋拘畔?/p>

2.2.2 掙扎和沮喪 患者由于不能接受需要實施該手術(shù)的事實，會進入尋求證據(jù)以期待否定手術(shù)的結(jié)果。在經(jīng)歷多次診療或多途徑的信息確認(rèn)后，最終了解到手術(shù)不可避免，進入面對事實的沮喪階段。

患者A：痛經(jīng)19年，經(jīng)量多，生完孩子還是沒有改善，實在影響工作生活；患者B:與醫(yī)生反復(fù)討論后，考慮清楚了，我媽媽姐姐都有，最后都沒逃過一刀，而且我年紀(jì)離絕經(jīng)期還早，我也覺得肌瘤會越長越大的，最后還是要開(無奈嘆氣)；患者E：月經(jīng)量很多……看了好幾個醫(yī)生，吃了很多藥，現(xiàn)在實在沒辦法；患者I：跑了兩家醫(yī)院了，醫(yī)生都說一定要手術(shù)，我也沒辦法了；患者F:復(fù)查是惡性的，沒有辦法，還是要抓緊開，在家一個人哭了好幾天。

2.2.3 接受事實的心理轉(zhuǎn)變 患者經(jīng)歷前兩個階段后，接受手術(shù)治療的現(xiàn)實，大部分關(guān)心的重點轉(zhuǎn)移到手術(shù)以及生活工作的安排上。部分患者表現(xiàn)出對于手術(shù)和預(yù)后的恐懼和焦慮情緒，也有些患者對于做出決定如釋重負(fù)。

2.2.3.1 對手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂 其開始思考與手術(shù)有關(guān)的內(nèi)容，因為多數(shù)患者以前沒有做過手術(shù)，對手術(shù)的流程和環(huán)境都不熟悉，手術(shù)本身又因為其存在的風(fēng)險充滿著不可預(yù)測性。有的聽信社會上的負(fù)面新聞，對手術(shù)過程表示明顯的擔(dān)憂?；颊逤:去網(wǎng)上看了相關(guān)內(nèi)容，去單位請了假;患者J：非常緊張，緊張得血壓也高，晚上也睡不著，醫(yī)生說血壓控制不好不能手術(shù)，我更緊張了；患者D：因為是多發(fā)肌瘤，醫(yī)生說也有惡變可能，所以蠻擔(dān)心手術(shù)過程中萬一病理結(jié)果出來不好怎么辦?；颊逪：因為術(shù)前檢查中有兩個癌癥指標(biāo)偏高，所以比較擔(dān)心術(shù)中的病理結(jié)果不好;患者J:怕痛，怕開出來病理不好，麻醉時說我血壓高，風(fēng)險也高，我很著急。K:我平時手機什么的都用不來的，也不知道要干什么，做什么準(zhǔn)備。

2.2.3.2 對手術(shù)預(yù)后及影響的擔(dān)憂 患者A：害怕術(shù)后的疼痛，覺得自己不能忍受疼痛，雖說和單位請了假，但希望請假單上不要寫手術(shù)名稱，覺得這是個人隱私?；颊連：擔(dān)心術(shù)后的恢復(fù)，特別是母親開完全子宮后身體一直不大好，怕自己也這樣，家里家務(wù)一直由我一個人做，也擔(dān)心術(shù)后家里沒人可以承擔(dān)家務(wù)?；颊逤:萬一以后談男朋友的話怕人家介意我做過全子宮手術(shù)，不能生育對女人來說不太完整，之前也開過卵巢囊腫手術(shù)，擔(dān)心第二次手術(shù)會進行得不順利，父母都去世了，擔(dān)心術(shù)后無人照顧?；颊逨:擔(dān)心家里孩子無人照料，因為是惡性的，所以也擔(dān)心預(yù)后會不好，而且還需要化療，都說化療很痛苦，不知道自己可不可以堅持下去，家里剛剛買了房子車子，有貸款，經(jīng)濟壓力也很大，因為只有30歲，也擔(dān)心和老公今后的性生活問題?；颊逩：本來想有機會的話再生一個，給女兒做個伴，現(xiàn)在不可能了，也怕術(shù)后影響和老公的感情；患者L:現(xiàn)在是夏天，我怕傷口長不好，還在上班，怕請假時間長影響工作，也擔(dān)心現(xiàn)在是腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生說如果不順利會轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這樣恢復(fù)就更慢了。

2.2.3.3 對手術(shù)期間生活工作的安排 患者A:告訴家里的部分親人，向單位請了假，對住院期間女兒的生活進行安排，通過手機在網(wǎng)上查了一些相關(guān)的內(nèi)容?；颊連:安排單位的工作，問了母親當(dāng)年手術(shù)的一些事情，家里請了阿姨幫忙做了一些家務(wù)；患者D:告訴家人，兒子也幫忙查了一些網(wǎng)上的資料，請家人幫忙照顧，老公還沒有退休，要全程陪我不太可能?；颊逨:通知遠(yuǎn)在外地的母親趕過來幫忙照顧兩個小孩，辦理外地就醫(yī)的醫(yī)保。

2.2.3.4 患者期待的或能改善術(shù)前心理狀態(tài)的社會支持 患者A：老公還是很支持的，看到我痛了十幾年，也覺得沒什么生活質(zhì)量，女兒也覺得媽媽可以不要再受苦了，自己也覺得手術(shù)是唯一的辦法了。老公和女兒都請假輪流來陪我，病房里的病友也和我聊了很多術(shù)前術(shù)后的感受，家里親戚也紛紛來醫(yī)院看我。B: 在手術(shù)期間希望家里人能陪著我，也希望醫(yī)生能夠多給我指導(dǎo)和溝通，出院后家人可以主動承擔(dān)家務(wù)，讓我休息好?；颊逤：朋友、表妹等親人都來醫(yī)院看望我，平時獨居基本都吃外賣，希望術(shù)后有人可以給我做飯，請了一對一的護工，希望在住院期間能把我照顧好。患者D：希望術(shù)后醫(yī)生護士可以多給我一些康復(fù)指導(dǎo)。E：老公和女兒還是很關(guān)心我的，自己的母親身體也很好，會來幫助一起照顧我，希望家人能夠在術(shù)后多分擔(dān)家務(wù)?；颊逩: 家人都對我很關(guān)心，老公也一直說女兒很乖很漂亮，有她一個也足夠了，不生也沒關(guān)系，讓我心里安心很多。患者K：女兒請了護工幫忙一起照顧我，醫(yī)生和護士對我也很有耐心。

3 討 論

3.1 支持的力量因為子宮是維持女性特征和進行生育的一個器官組織，患者對自己的子宮普遍重視，對于術(shù)后，多數(shù)患者擔(dān)心性行為的影響[4-5]，夫妻關(guān)系的影響，疾病復(fù)發(fā)的影響等，內(nèi)心充滿不確定感[6]。良好的社會支持可減輕患者的疾病不確定感[7],支持的來源可來自病友、醫(yī)護人員、親朋好友、配偶等，良好的社會支持可以提高患者的生活質(zhì)量[8]、遵醫(yī)行為[9]、心理上的正向積極改變[10],因此，可以動員患者的社會支持力量，有配偶的可采用配偶同步健康教育[11]，讓配偶多關(guān)心理解支持患者，醫(yī)護人員應(yīng)耐心聽取患者的傾訴，對于其不理解的地方詳細(xì)進行解釋，并采用健康教育的方法，重點講解疾病、手術(shù)過程及預(yù)后，定期舉行病友交談會，邀請術(shù)后患者與患者進行正向的交流。很多文獻發(fā)現(xiàn)，患者普遍想從醫(yī)護人員那里得到疾病相關(guān)知識[12]，本研究也得出相同的結(jié)論。使用多種方法減輕術(shù)前應(yīng)激，使患者或得到良好的生理心理體驗，改善遵醫(yī)行為和預(yù)后。

3.2 腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者不同階段的不同心理體驗變化訪談選取的患者具有代表性：如接受教育程度較低的患者，毫無疾病相關(guān)認(rèn)知；高學(xué)歷的女性則已經(jīng)查詢相當(dāng)多的資料，對預(yù)后和家庭關(guān)系感到焦慮；較為年輕的育齡婦女且對生育能力仍有需求的患者；以及年齡較大，對生育無要求，或長期疾病有切除子宮需求的患者等。這些患者，在年齡、病種、文化程度、經(jīng)濟狀況等各方面具有代表性。年輕的患者擔(dān)心的多是懷孕的問題，除此之外，年輕的患者多數(shù)為癌癥患者，所以還會擔(dān)心癌癥預(yù)后問題；年長的患者，由于對生育的要求不多，所以多擔(dān)心的就是疾病預(yù)后的問題，如果患者經(jīng)過權(quán)衡認(rèn)為手術(shù)切除子宮更能有利于恢復(fù)身體健康，這些人群對于手術(shù)的依從性是非常好的，也是相對于年輕患者更容易接受此類手術(shù)。而農(nóng)村里的患者雖然比較相信醫(yī)生的診斷和治療，但是知識往往缺乏，給后續(xù)的醫(yī)療和護理帶來困難，所以護理人員應(yīng)根據(jù)其接受能力采取針對性的健康教育。而隨著現(xiàn)在微信的普及，對于接受教育程度較高的患者，有一定自我學(xué)習(xí)能力，但信息獲得的途徑和內(nèi)容較為雜亂，辨識能力差，所以會擔(dān)心手術(shù)意外的發(fā)生，同時也會出現(xiàn)質(zhì)疑醫(yī)生的資質(zhì)和能力的現(xiàn)象。而對于經(jīng)濟狀況差的患者以及其他經(jīng)濟壓力大的人群，即使不是癌癥患者也會經(jīng)歷很大的經(jīng)濟方面的困擾。研究表明，對于患者來說，不管是否癌癥，最終的心理狀態(tài)歸結(jié)于對手術(shù)及預(yù)后的恐懼和擔(dān)憂。

4 結(jié) 論

圍手術(shù)期管理應(yīng)重視患者術(shù)前心理體驗，并體現(xiàn)在護理計劃制定和健康教育中，根據(jù)患者期待進行術(shù)前的醫(yī)療護理活動，以加深醫(yī)患信任，提高滿意度和依從性，從而使患者盡快恢復(fù)。

4.1 基于心理體驗的個性化的護理計劃制定從訪談中不難發(fā)現(xiàn)，不同年齡、不同受教育程度及不同的家庭支持系統(tǒng)對患者的術(shù)前心理有著截然不同的影響，因此，在制定護理計劃時，要充分考慮到患者的個人因素，制定個性化的護理措施，特別根據(jù)心理體驗提供針對性的護理支持，提供多元化的健康教育形式。

4.1.1 否認(rèn)和逃避階段 此階段可以通過開放式交流方法與患者討論其感受，注重有技巧的傾聽，在患者情緒得到適當(dāng)宣泄后，適當(dāng)引導(dǎo)其面對現(xiàn)實，考慮如何確認(rèn)病情和手術(shù)方式的途徑，并鼓勵其實施。

4．1.2 掙扎和沮喪階段 此階段可以在患者尋求證據(jù)時，提供專業(yè)途徑，如提供專家信息，提供專業(yè)咨詢網(wǎng)站，并在患者進行咨詢時，耐心幫助患者，以其為主導(dǎo)梳理證據(jù)，以得出進行手術(shù)的必要性。在沮喪階段引導(dǎo)其把注意力轉(zhuǎn)移到積極安排術(shù)前術(shù)后上來。

4.1.3 接受階段 根據(jù)患者的心理擔(dān)憂和期待提供心理護理支持。

4.1.3.1 共同決策 與患者及家屬詳盡討論手術(shù)方式，對于手術(shù)細(xì)節(jié)仔細(xì)確認(rèn)，對于術(shù)中和預(yù)后情況做耐心解釋，確認(rèn)整體手術(shù)方案，減少患者因為不確定的因素導(dǎo)致的恐懼和緊張。

4.1.3.2 評估正向支持力量 評估其家庭支持情況，確認(rèn)患者圍手術(shù)期生活工作安排。對于家庭支持體系強大的患者，鼓勵其家庭成員提供支持并將圍手術(shù)期支持的計劃與患者討論，避免其對家庭以及自身照護的擔(dān)心；對于家庭支持體系弱的，與其討論朋友或者雇傭的支持方式，使其能夠安心面對手術(shù)。

4.1.3.3 強化家庭支持 與患者家屬討論患者擔(dān)憂以及解決方案，如擔(dān)心切除子宮后不能生育二孩，請家屬在心理上給予支持。

4.2 多元化的健康教育形式

4．2.1 多種形式的健康教育 對于教育程度不高的患者，用患者易懂的語言進行指導(dǎo)，通俗易懂的圖片素材也可使用，而對于文化程度較高的患者，其有能力尋求多媒體資源的可以提供書面的或者微信公眾號等素材，讓其在專業(yè)的途徑獲得需要的準(zhǔn)確的資訊。病情特別或關(guān)注隱私保護的患者，需要單獨進行術(shù)前健康教育。病情差不多的患者可以上小組課。

4.2.2 同伴教育 在訪談中可以了解到同病房的術(shù)后患者講述的術(shù)前術(shù)后情況更容易獲得患者信任，解除不必要的擔(dān)憂，并提前了解術(shù)后的體驗，主動選擇促進術(shù)后恢復(fù)的健康行為，故可以采用多種方式開展同伴教育。例如建立微信群，招募以往接受過類似手術(shù)的患者作為志愿者，邀請有需要的術(shù)前患者入群，讓術(shù)后志愿者與術(shù)前患者進行交流。也可以請在院恢復(fù)良好的術(shù)后患者與患者進行正向交流和鼓勵，或者是邀請出院患者做志愿者來院進行術(shù)前術(shù)后患者訪談交流。

4.2.3 多種形式的宣傳教育 充足易得的健康教育資源，使患者可以在散步、等待等時間里獲得資料，比如在走廊上的宣傳欄、宣傳手冊、在病房走廊診室外的視頻播放資料等。

該研究表明，在圍手術(shù)期管理中，由于多數(shù)患者術(shù)前經(jīng)歷震驚和否認(rèn)-掙扎和沮喪-接受現(xiàn)實-考慮手術(shù)的影響這幾個階段的心理體驗，醫(yī)護人員應(yīng)該對患者術(shù)前心理方面的體驗做出預(yù)見性的處理：在患者剛獲得需要進行子宮全切術(shù)的診療建議時，用專業(yè)的態(tài)度和技能去說服患者，并和患者一起共同決策[13]，共同決策可以將患者的信息進行分享，包括診斷、檢查、方案等，讓患者對自身的情況有全面的了解，并將利弊進行權(quán)衡后作出決策；此外，醫(yī)護人員還應(yīng)積極做好健康宣教，在患者作出進行子宮全切術(shù)的決策時，提前進行手術(shù)及預(yù)后相關(guān)知識宣教，根據(jù)患者的心理體驗，將這些工作前移，減少患者的痛苦和焦慮；作為醫(yī)生和護理人員，也要積極地提高自己的業(yè)務(wù)能力，增強患者的信任感；對于社會支持體系較弱的患者，應(yīng)積極幫助其發(fā)現(xiàn)身邊的正向資源，并加以關(guān)心增進信任，提高其依從性，早日恢復(fù)健康。