劉婉瑩，王金玄，金瑞華*，洪珍蘭，晉雅麗，徐麗華

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.the University of Sheffield;3.山西省針灸研究所）

乳腺癌是中國(guó)女性最常見的癌癥之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年增高的趨勢(shì),嚴(yán)重威脅女性健康和生命[1-2]。以手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療是乳腺癌病人常見的治療方式[3]，術(shù)后化療期的乳腺癌病人不僅要承受化療不良反應(yīng)造成的軀體不適和切除乳房的心理創(chuàng)傷，還要承受家庭角色功能減弱、社會(huì)功能改變帶來(lái)的多重壓力[4-5]。各種軀體和心理社會(huì)問題相互交織，引起焦慮、抑郁、恐懼等一系列負(fù)性心理體驗(yàn)，嚴(yán)重影響病人的身心健康和生存質(zhì)量[6]。悟言點(diǎn)擊術(shù)出自朱氏點(diǎn)通療法，是以心絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)的一種系統(tǒng)的心理治療方法，通過(guò)個(gè)體反復(fù)說(shuō)出或反復(fù)思考自己已領(lǐng)悟或深刻感受過(guò)的悟言來(lái)喚醒潛意識(shí)內(nèi)新的觀念系統(tǒng)、人格結(jié)構(gòu)、行為模式，提高個(gè)體身心調(diào)節(jié)能力，從而消解心理癥結(jié)、治療疾病[7]。目前已有研究將其運(yùn)用于慢性心力衰竭病人，取得了較好的效果[8]。本研究擬將悟言點(diǎn)擊術(shù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療病人，旨在減輕乳腺癌術(shù)后化療病人的焦慮、抑郁情緒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利選取2018 年4 月—9 月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科住院的乳腺癌術(shù)后化療病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為乳腺癌且知曉病情；②已接受乳腺癌改良根治術(shù)，開始進(jìn)行術(shù)后第1次化療；③化療周期為4 個(gè)周期且化療間歇時(shí)間為21 d；④年齡18～60 歲；⑤首次接觸悟言點(diǎn)擊術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病或認(rèn)知障礙者；②合并有其他部位腫瘤或嚴(yán)重軀體疾病者；③男性；④正在接受其他心理治療。按照入院先后順序，將2018 年4 月—6 月收治的42 例病人設(shè)為對(duì)照組，2018 年7 月—9 月收治的45 例病人設(shè)為觀察組。干預(yù)過(guò)程中對(duì)照組1 例轉(zhuǎn)院，1例因個(gè)人原因而中途退出，最終40 例完成研究；觀察組2 例轉(zhuǎn)院，1 例失去聯(lián)系，最終42 例完成研究。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)健康教育，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施。主要包括疾病知識(shí)宣教（乳腺癌病因、化療方案及藥物的不良反應(yīng)等）、術(shù)后飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。化療間歇時(shí)間每2 周電話隨訪1 次，解答病人疾病相關(guān)疑問，提供健康指導(dǎo)。研究結(jié)束后，予以對(duì)照組悟言點(diǎn)擊術(shù)的干預(yù)，保證公平性。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施悟言點(diǎn)擊術(shù)的心理干預(yù)。

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 由3 名具有5 年以上乳腺外科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且通過(guò)國(guó)家心理咨詢師職業(yè)資格考試的護(hù)理人員及2 名護(hù)理研究生組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。干預(yù)前由1 名課題負(fù)責(zé)人對(duì)研究人員進(jìn)行為期2 周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括悟言點(diǎn)擊術(shù)的理論基點(diǎn)、具體實(shí)施流程、量表發(fā)放與填寫注意事項(xiàng)等。研究過(guò)程中，3 名護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實(shí)施，并及時(shí)將干預(yù)過(guò)程中存在的問題反饋給課題負(fù)責(zé)人，以保證干預(yù)質(zhì)量；2 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)協(xié)助干預(yù)措施的執(zhí)行、資料收集和分析。

1.2.2.2 悟言點(diǎn)擊術(shù)的實(shí)施 ①找出“癥結(jié)”問題：根據(jù)朱氏點(diǎn)通療法的心絡(luò)觀和心絡(luò)病理觀，歸納出與乳腺癌術(shù)后化療病人焦慮、抑郁情緒發(fā)生可能有關(guān)的心絡(luò)要素，即欲望（欲望失衡、欲望未足）、人格（貶低自我價(jià)值、回避）、認(rèn)知（片面認(rèn)知、負(fù)性認(rèn)知、自我認(rèn)知偏差）、能力（應(yīng)對(duì)身體意象障礙能力差、自理能力減弱、社會(huì)適應(yīng)能力下降）、情緒（恐懼、沮喪、擔(dān)憂）、行為（退縮、逃避）、興趣（興趣減退、興趣喪失）、態(tài)度（態(tài)度消極）、意志（意志減退）、感知（感覺過(guò)敏）、人際（人際交往恐懼、不被他人和群體接納）、壓力（家庭責(zé)任壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等）、注意（注意固定、注意狹窄）、不適癥（生活不適、軀體不適、人際不適等）。通過(guò)面對(duì)面交談、詢問、觀察以及分析以上心絡(luò)要素，把握病人心理問題的種種癥狀及程度。指導(dǎo)病人將產(chǎn)生心理問題的原因羅列出來(lái)，用畫圖的方式畫出心理病因網(wǎng)絡(luò)圖，從橫向、縱向的諸多原因及因果關(guān)系中找出導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒的“癥結(jié)”問題，并引導(dǎo)病人領(lǐng)悟其問題的實(shí)質(zhì)，以產(chǎn)生共鳴、強(qiáng)化、內(nèi)化的作用。②促使病人悟言：病人在領(lǐng)悟癥因、癥結(jié)過(guò)程中，會(huì)有一些感悟，研究者及時(shí)捕捉有利于揭示癥因、癥結(jié)和有利于問題解決的悟言，是有效點(diǎn)準(zhǔn)癥結(jié)的前提。例如：病人在生病前家里家外各種事都親自操持，生病后覺得自己什么也做不了，還給家人增加負(fù)擔(dān)。此外，也沒有精力陪伴孩子、照顧父母，對(duì)不起孩子，更愧對(duì)父母。病人在對(duì)癥因、癥結(jié)的領(lǐng)悟過(guò)程中有不少悟言，研究者從中捕捉了“我發(fā)現(xiàn)自己?jiǎn)栴}的根本原因是對(duì)自己角色的期望要求太高了，導(dǎo)致要求高的主要原因是內(nèi)心深處有強(qiáng)烈的自尊需要，太要強(qiáng)”這句悟言，為后期悟言點(diǎn)擊奠定基礎(chǔ)。根據(jù)病因，結(jié)合反映癥結(jié)的悟言，護(hù)患共同討論確定治療的重點(diǎn)、切入點(diǎn)，并制定具體措施“調(diào)、推、修”。悟言點(diǎn)擊術(shù)以外的朱氏點(diǎn)通療法的其他3 種基本技術(shù)，即欲望調(diào)節(jié)術(shù)、體驗(yàn)推拿術(shù)、“靈魂”修塑術(shù)，指導(dǎo)病人在實(shí)踐“調(diào)、推、修”后，用自己已領(lǐng)悟過(guò)或深刻感受過(guò)的語(yǔ)言描述自己的感受體會(huì)、心得收獲，并不斷自我深悟、自我總結(jié)，即悟言。研究者在整個(gè)治療過(guò)程中，不斷捕捉病人的悟言，并不斷提煉，鼓勵(lì)其以悟言為信條，在護(hù)理查房、日常治療與護(hù)理等時(shí)段中反復(fù)應(yīng)用，以起到“點(diǎn)擊”的作用，如用悟言激勵(lì)自己堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)鍛煉、幫助糾正自我對(duì)疾病的認(rèn)知偏差、挖掘自我的潛在能力與動(dòng)力等，使思想和感悟的精髓逐步滲入病人的大腦皮層，成為其意識(shí)或潛意識(shí)的一部分，從而改變其原有的觀念系統(tǒng)、人格結(jié)構(gòu)、行為模式，建立起新的思想、感情、行為系統(tǒng)。③悟言點(diǎn)擊的方法：主要通過(guò)早晚點(diǎn)擊、日常點(diǎn)擊、遇事點(diǎn)擊這3 種方法，來(lái)幫助病人喚起內(nèi)心的積極情緒，逐漸調(diào)節(jié)內(nèi)化，無(wú)形中抑制負(fù)性情緒的侵入。早晚點(diǎn)擊法主要用于治療，可利用晨晚間護(hù)理時(shí)段，責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)并引導(dǎo)病人回憶分享每日所經(jīng)歷的生活愉悅事件，并思考悟言，每次至少10 min。病人可以將悟言寫在住院日記中或制成名片、條幅等，通過(guò)反復(fù)大聲誦念或閉上雙眼、沉思默念的方式，使病人沉浸于積極情感反應(yīng)中，將內(nèi)心深處的焦慮、抑郁、矛盾等壓抑的情感釋放出來(lái)，重新審視自我，挖掘自身的潛能，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，以更積極向上、健康的方式對(duì)待疾病、生活的挑戰(zhàn)。日常點(diǎn)擊法主要用于鞏固或心靈的建設(shè)，指導(dǎo)病人將自身汲取的悟言思想融入日常生活，運(yùn)用悟言強(qiáng)化自我的認(rèn)知、規(guī)范自我的行為，向他人宣講和論證悟言的觀點(diǎn)及重要性，或是分享自己或他人遵循悟言所獲得的益處（情感、態(tài)度、行為、認(rèn)知及軀體感覺等變化），讓悟言成為自己日常生活的向?qū)Щ蛉松闹改?。遇事點(diǎn)擊法主要用于某些心理問題的自我預(yù)防或自我消解，啟發(fā)引導(dǎo)病人在遇到不開心的事或是煩心事時(shí)運(yùn)用悟言，以告誡自己，調(diào)解自己，讓自己的心態(tài)重新回到平靜、從容的常態(tài)中來(lái)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別于干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后（第4次化療前），采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）[9]、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale,SDS）[9]測(cè)評(píng)病人的焦慮、抑郁水平，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人填寫，當(dāng)場(chǎng)收回，對(duì)有遺漏的條目進(jìn)行核查并及時(shí)補(bǔ)充。①SAS：主要用于評(píng)估與篩查病人的焦慮癥狀，該量表含有20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“沒有”至“總是”分別賦1～4 分。量表各條目相加得到總粗分，將總粗分乘以1.25 換算為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分50 分以下無(wú)癥狀，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮[9]。②SDS：主要用于評(píng)估與篩查病人的抑郁癥狀，該量表包含了精神情感癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、軀體性障礙和抑郁心理障礙4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1～4 分表示“沒有”至“總是”，將量表項(xiàng)目評(píng)分相加為總粗分，將總粗分換算為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后SAS 及SDS 得分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 悟言點(diǎn)擊術(shù)的作用機(jī)制 悟言點(diǎn)擊術(shù)出自朱氏點(diǎn)通療法，朱氏點(diǎn)通療法是以心絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，以尋找和點(diǎn)通癥結(jié)為關(guān)鍵，以欲望調(diào)節(jié)、體驗(yàn)推拿、悟言點(diǎn)擊、“靈魂”修塑四者相結(jié)合的一種系統(tǒng)性心理治療方法[7]?？v觀現(xiàn)有的心理治療方法，無(wú)論是精神分析療法、人本主義療法，還是認(rèn)知療法、行為療法，多關(guān)注人性的某方面的問題或認(rèn)知問題，強(qiáng)調(diào)行為的矯正或重塑。而心理問題從具體表現(xiàn)上看是癥狀性的，但從產(chǎn)生的系列原因上看，則是復(fù)雜多樣、相互聯(lián)系并呈結(jié)構(gòu)性的。朱氏點(diǎn)通療法把人的心理問題作為一個(gè)整體、一個(gè)系統(tǒng)來(lái)考察，既看到問題的現(xiàn)象，又看到問題的本質(zhì)，既看到問題的內(nèi)部因素，又看到問題的外部因素，既看到問題本身，又看到它與周圍眾多因素的交互影響，并從系統(tǒng)的觀點(diǎn)進(jìn)行有點(diǎn)有面的治療，其中特別強(qiáng)調(diào)癥結(jié)的疏解或通調(diào)。本研究運(yùn)用朱氏點(diǎn)通療法中的悟言點(diǎn)擊術(shù)對(duì)乳腺癌術(shù)后化療病人進(jìn)行干預(yù)，用悟言對(duì)病人的癥結(jié)問題進(jìn)行反復(fù)的叩擊，使悟言的作用和力量植入心靈，癥結(jié)不斷受到?jīng)_擊并逐步瓦解，從而改善病人的負(fù)性情緒。

3.2 悟言點(diǎn)擊術(shù)有利于降低乳腺癌術(shù)后化療病人的焦慮及抑郁水平 對(duì)于乳腺癌術(shù)后化療病人，疾病本身就是應(yīng)激源，加之化療藥物的不良反應(yīng)、女性第二性征的缺失、面臨社會(huì)功能的受損等因素，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[10-11]。乳腺癌作為一個(gè)心身疾病，其心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起著重要作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），表明悟言點(diǎn)擊術(shù)有利于降低乳腺癌術(shù)后化療病人的焦慮、抑郁水平。原因在于悟言作為一種特殊的表達(dá)方式，它反復(fù)作用于大腦皮層后，能夠激活潛意識(shí)“自我選擇最佳”的機(jī)制，打破固有的思維、觀念、情感和行為，不由自主地將正性情感、價(jià)值觀念、美好愿望、積極行為理念植入心靈，獲得新體驗(yàn)，從而有益于病人重新認(rèn)識(shí)自我，改善不良認(rèn)知，尋求健康生活方式，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，重塑對(duì)生活的美好希望，降低焦慮、抑郁程度，促進(jìn)身心的平衡協(xié)調(diào)。

3.3 悟言點(diǎn)擊術(shù)實(shí)施注意事項(xiàng) 在運(yùn)用悟言點(diǎn)擊術(shù)過(guò)程中，悟言的最終目的是讓病人產(chǎn)生共鳴、強(qiáng)化、內(nèi)化的作用，促進(jìn)身心自我療愈。因此，有效提煉悟言是關(guān)鍵點(diǎn)，即注重悟言概括和表述的準(zhǔn)確性、合理性，悟言內(nèi)容的科學(xué)性、鮮明性，如病人因化療后脫發(fā)而自卑，沒有勇氣和信心面對(duì)他人，在整個(gè)治療過(guò)程中，病人從不適應(yīng)到能夠接納脫發(fā)變化，提煉和應(yīng)用的悟言有“逃避更恐懼，面對(duì)才堅(jiān)強(qiáng)”。正因?yàn)檫@一悟言揭示了問題的本質(zhì)，指明了治療的關(guān)鍵，最終讓病人走出痛苦的深淵，獲得心理上的成長(zhǎng)。此外，悟言作用產(chǎn)生的前提是不斷重復(fù)，反復(fù)思考，深刻領(lǐng)悟，長(zhǎng)期堅(jiān)持，并以此為信條，不斷實(shí)踐，靈活自然地應(yīng)用到生活的方方面面。

4 小結(jié)

對(duì)乳腺癌術(shù)后化療病人行悟言點(diǎn)擊術(shù)干預(yù)，能夠有效改善病人焦慮、抑郁情緒，避免病人陷入對(duì)疾病相關(guān)恐懼與擔(dān)憂的消極反芻中；幫助病人走出情緒困擾困境，尋求生活的積極意義。目前，悟言點(diǎn)擊術(shù)還處于理論研究階段，但為醫(yī)護(hù)人員開展腫瘤病人的心理干預(yù)提供了新的借鑒。本研究由于采用歷史對(duì)照研究法，未做到隨機(jī)分組，可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚；其次本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)只涉及心理指標(biāo)，缺乏對(duì)病人生理學(xué)指標(biāo)的評(píng)價(jià)；此外，由于人力、條件的限制，本研究還存在樣本來(lái)源局限、樣本量較少、干預(yù)時(shí)間短等不足。今后可進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用范圍，開展大樣本、多中心研究，并延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，引入生理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，以探討悟言點(diǎn)擊術(shù)應(yīng)用于不同人群的效果，以及進(jìn)一步驗(yàn)證它的遠(yuǎn)期效應(yīng)。