張小峰，陳洵艷，繆韻儀

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院產(chǎn)科，福建 寧德 352100)

提高新生兒出生質(zhì)量，減少出生后窒息、酸中毒、感染發(fā)病率，降低母嬰住院費(fèi)用，是產(chǎn)科工作的重要內(nèi)容。臨床上將羊水渾濁分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中Ⅲ度渾濁的羊水，常常伴有新生兒頭頸、腋窩、胸背部的黃色素沉著，口、鼻均可吸出污濁的分泌物，胎膜黃染，羊水腥臭等，若將胎盤(pán)送病理檢查，幾乎均有絨毛膜炎、鈣化、纖維化等病理改變[1]。這樣的宮內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致胎兒慢性宮內(nèi)缺氧、急性宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。分娩前羊水Ⅲ度渾濁的孕婦，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程、選擇分娩方式、減少母兒后續(xù)并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)的問(wèn)題，做好產(chǎn)前評(píng)估，有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)降低新生兒發(fā)病率有重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2018年6月就診于寧德市醫(yī)院產(chǎn)科，在擇期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ渾濁的孕婦及其新生兒716例作為研究組(孕婦及其分娩的新生兒為1例病例基數(shù))。選取同期在該院順產(chǎn)且在第二產(chǎn)程胎膜破裂發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ渾濁的孕婦及其新生兒860例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦知情同意自愿參與，直至課題結(jié)束；②足月妊娠的孕婦；③研究組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為疤痕子宮、臀位、巨大兒、醫(yī)療性引產(chǎn)失敗、試管嬰兒中一項(xiàng)或多項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦有高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等合并癥；②胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或雙胎妊娠的孕婦；③研究組剖宮產(chǎn)術(shù)中監(jiān)測(cè)孕婦右上臂收縮壓<100mmHg的病例，容易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，由于子宮、胎盤(pán)血流灌注下降更容易出現(xiàn)新生兒缺氧和高碳酸血癥者；④在第一產(chǎn)程中胎膜自破，或因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎心監(jiān)護(hù)異常而行人工破膜的孕婦，發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度渾濁時(shí)，通常因羊水型或胎心型胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)者，本文旨在探討單純羊水渾濁，不包括合并其他異常指標(biāo)情況下不同分娩方式對(duì)母兒產(chǎn)后的影響，故排除這種病例。本研究經(jīng)寧德市醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較Table 1 Comparison of generalcondition between the two groups

1.2研究方法

新生兒生后Apgar評(píng)分≤7分者為新生兒窒息。臍血pH值檢測(cè)方法：新生兒娩出后立即用血管鉗夾閉一段臍帶，長(zhǎng)6～10cm，盡量靠近胎兒一側(cè)，助手?jǐn)嗄毢笥脦в锌鼓齽┑膶Ｓ醚獨(dú)忉槼槿∧殑?dòng)脈血1mL送檢。2013年中國(guó)新生兒專業(yè)委員會(huì)將臍動(dòng)脈血pH<7.15作為新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，本研究也取該值為酸中毒的參考分界[3]。新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定高于12.9mg/dL為病理性黃疸(除外溶血性黃疸)。新生兒感染標(biāo)準(zhǔn)：①出生后5天內(nèi)，胸片提示肺紋理模糊，同時(shí)血常規(guī)提示白細(xì)胞≥25×109/L；②胸片提示肺炎；③間隔兩小時(shí)以上體溫≥37.5℃。以上指標(biāo)至少滿足一項(xiàng)，診斷即可成立。血?dú)夥治鰴z測(cè)儀器由美國(guó)雷度米特醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)提供，儀器編號(hào)：YZB/DEN 5518-2013。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

研究組與對(duì)照組年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組其他指標(biāo)比較

研究組新生兒窒息發(fā)生率(9.22% vs.13.49%)、酸中毒發(fā)生率(12.15% vs.16.16%)、感染率(7.26% vs.11.16%)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是6.98、5.12、6.97，均P<0.05)。兩組新生兒病理性黃疸發(fā)生率(14.94% vs.18.02%)、母體切口甲級(jí)愈合率(95.67% vs.94.88%)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是2.67、0.91，均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較[n(%)]Table 2 Comparison of other related indicators between the two groups[n(%)]

3討論

3.1羊水的作用

羊水為胎兒提供了一個(gè)恒溫、恒壓的生長(zhǎng)環(huán)境，使胎兒能在其中活動(dòng)，促進(jìn)胎兒肌肉、骨骼及器官的發(fā)育，保護(hù)胎兒避免外環(huán)境的機(jī)械性損傷，分娩時(shí)還可以潤(rùn)滑產(chǎn)道。宮腔內(nèi)的羊水量，羊水性狀是動(dòng)態(tài)變化的，而羊水的變化可以反映、影響胎兒實(shí)際情況和胎盤(pán)功能。有時(shí)胎膜早破或第一產(chǎn)程中胎膜破裂時(shí)羊水并非Ⅲ度渾濁，但在第二產(chǎn)程中卻已經(jīng)進(jìn)展為Ⅲ度渾濁。人工破膜是產(chǎn)程中非常重要的干預(yù)手段，不僅可以加速產(chǎn)程，更重要的作用是可以幫助直接地觀察羊水顏色、黏稠度、氣味等信息。

3.2羊水渾濁的病理生理機(jī)制

羊水渾濁的原因可能是胎兒腸道功能成熟，有胎糞排出的生理現(xiàn)象[4]，而胎兒在宮內(nèi)呼吸時(shí)，帶有胎糞的羊水會(huì)被胎兒吸入呼吸道。另外，胎兒在宮內(nèi)缺氧時(shí)，腸系膜血管痙攣，肛門(mén)括約肌松弛，胎糞也會(huì)排入羊水中。缺氧的原因可能是母體因素，如膽汁淤積癥[5]、子癇前期等，也可能是臍帶纏繞過(guò)緊、臍帶血栓、胎盤(pán)老化、宮內(nèi)感染[6]、胎兒畸形等因素。缺氧導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)喘息樣呼吸，將更多的羊水吞入消化道，吸入呼吸道。胎糞中的有形物質(zhì)，如片狀、塊狀、黏稠、不易稀釋的胎糞，會(huì)堵塞氣道，引起胎兒氣管、肺內(nèi)炎癥及一系列全身癥狀。產(chǎn)程中頻繁的宮縮壓力，縮短了胎兒調(diào)整呼吸的時(shí)間，加快了胎兒呼吸頻率，增加了循環(huán)阻力，更容易出現(xiàn)胎糞吸入綜合征，此類胎兒生后出現(xiàn)發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓[7]、心力衰竭、呼吸衰竭的幾率明顯增加，即提高了新生兒住院率，也增加了母嬰醫(yī)療花費(fèi)，一定程度上降低了住院患者滿意度，也容易引起不必要的糾紛。羊水糞染為絨毛膜羊膜炎創(chuàng)造了條件，顯微鏡下羊水渾濁的胎盤(pán)、胎膜中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)比例增高，而胎盤(pán)是母兒物質(zhì)交換的重要器官，這顯然更容易造成妊娠不良結(jié)局[1,8-9]。羊水糞染和胎兒缺氧在產(chǎn)程中互相促進(jìn)，臨床發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度渾濁時(shí)，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)時(shí)情況，放寬指征，盡早娩出胎兒[2]。

3.3羊水渾濁對(duì)新生兒的影響

對(duì)照組中新生兒窒息、酸中毒、感染發(fā)生率均高于研究組，與趙富清等[10]學(xué)者的研究相近，恰恰說(shuō)明順產(chǎn)過(guò)程中的宮縮壓力對(duì)胎糞吸入起到了一定的促進(jìn)作用。含有胎糞的羊水進(jìn)入胎兒呼吸系統(tǒng)，不同程度地影響胎兒的呼吸通道。稀薄的糞染羊水通常不會(huì)堵塞氣道，但這種刺激仍可能引起炎性反應(yīng)；而黏稠、有形的糞染羊水，可直接引起呼吸道機(jī)械性堵塞，導(dǎo)致呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭。故本研究提示，即使胎心監(jiān)護(hù)正常，羊水渾濁時(shí)仍要引起重視[11]，應(yīng)盡早終止妊娠，因?yàn)檠蛩疁啙釙?huì)增加新生兒窒息、吸入性肺炎的發(fā)生率[12]。兩組中新生兒病理性黃疸和母體切口感染情況比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與孕婦學(xué)校的大力宣教、新生兒喂養(yǎng)知識(shí)深入指導(dǎo)，以及產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的嚴(yán)格消毒措施有關(guān)，也與產(chǎn)褥期個(gè)人衛(wèi)生的宣傳、母嬰科學(xué)知識(shí)的輔導(dǎo)密不可分。

綜上所述，羊水渾濁是新生兒窒息的重要圍產(chǎn)因素。若在胎膜早破階段，產(chǎn)程尚未開(kāi)始，羊水已經(jīng)出現(xiàn)Ⅲ度渾濁，建議盡早手術(shù)終止妊娠。初產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度渾濁，應(yīng)根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及孕婦意愿來(lái)選擇是否繼續(xù)試產(chǎn)。而第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)的羊水Ⅲ度渾濁，產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員應(yīng)做好兩手準(zhǔn)備，即準(zhǔn)備好進(jìn)行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇，幫助孕婦盡快娩出胎兒，并做好急診手術(shù)和新生兒窒息復(fù)蘇的充分準(zhǔn)備。