單凱

摘要：一艘錨泊的LNG船加裝重油（HFO）時(shí)發(fā)生溢油事故，本文通過(guò)調(diào)查和研究，得出當(dāng)今LNG船管理的重點(diǎn)是加強(qiáng)管理人員的專業(yè)能力，尤其是船長(zhǎng)的綜合素質(zhì)和應(yīng)急演變能力的培養(yǎng)，這樣才能確保LNG船安全營(yíng)運(yùn)。

關(guān)鍵詞：根本原因;間接原因;船長(zhǎng)精神

事故簡(jiǎn)介

某日，一艘LNG船錨泊裝燃油。10： 46，加油船靠妥;11： 00，開(kāi)始加油;11： 50，甲板值班的機(jī)匠長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)重油從接油槽溢出（見(jiàn)圖1），立刻匯報(bào)并呼叫加油船停止加油;30 s后，停止加油;12： 30，船長(zhǎng)匯報(bào)當(dāng)?shù)卮敖煌ü苤浦行模簯岩捎锌赡芤绯龅胶Ｃ?12： 50，溢出重油收集完畢。次日，16： 44，經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)睾Ｊ戮终{(diào)查，確認(rèn)海面無(wú)污染，允許該輪開(kāi)航。

LNG船舶不能夠繼續(xù)加裝燃油，且船舶延遲航行一天，對(duì)船東和公司都造成不良影響。

2 事故分析

根據(jù)美國(guó)船級(jí)社事故根本原因的分析方法，分析出此次事故的根本原因，如圖2所示。

經(jīng)調(diào)查，油溢出是在加油的過(guò)程中，重油集管加油站接油槽放殘截止閥001泄漏，導(dǎo)致重油從放殘閥倒流進(jìn)重油集管加油接油槽并溢出至甲板，如圖3所示。

2.1 直接原因——重油放殘閥門001故障

經(jīng)初步調(diào)查，甲板上溢油的原因是重油放殘截止閥（ 001）的泄漏。該閥門的作用是在緊急情況下，將重油管路內(nèi)的重油或者重油接油槽內(nèi)的重油放至重油艙。拆開(kāi)該閥門后，發(fā)現(xiàn)了大量的污泥和混合異物，同時(shí)也在該閥門的底座上發(fā)現(xiàn)了一些異物（見(jiàn)圖4），這種硬物質(zhì)阻礙了截止閥門完全關(guān)閉并導(dǎo)致泄漏。

2.2間接原因

間接原兇是事故發(fā)生的潛在原兇，但并不是深層的根本原兇，間接原兇是將不安全兇素與根本原兇結(jié)合起來(lái)的原因。

（1）間接原因一：閥門001缺乏保養(yǎng)

事故的直接原因是閥門故障，為什么該閥門沒(méi)有保養(yǎng)？因?yàn)樵谛麓?duì)接船階段，公司設(shè)備保養(yǎng)體系沒(méi)有覆蓋該閥門的保養(yǎng)。值班輪機(jī)員只是將所有管路和閥門做外觀檢查，并沒(méi)有去落實(shí)相關(guān)閥門是否真正關(guān)閉，做進(jìn)一步確定檢查。

（2）間接原因二：值班輪機(jī)員疏于監(jiān)督

為什么直至重油溢出接油槽才被發(fā)現(xiàn)？因?yàn)橹蛋噍啓C(jī)員疏于對(duì)加油操作的監(jiān)督，尤其是對(duì)值班機(jī)匠長(zhǎng)的監(jiān)督。此次事故中，值班輪機(jī)員并沒(méi)有經(jīng)常測(cè)量和關(guān)注加油艙的油位深度，也沒(méi)有關(guān)注管路的壓力變化，最后導(dǎo)致加油管路壓力過(guò)大，反向吹開(kāi)放殘截止閥001，以致燃油反向流出至重油接油槽，直至溢出甲板。

（3）間接原因三：機(jī)匠長(zhǎng)值班的疏忽

為什么機(jī)匠長(zhǎng)站立在距離重油接油槽僅僅1m遠(yuǎn)，卻直到重油溢出接油槽才發(fā)現(xiàn)？可以想象滲漏滿640 l的接油槽需要多久時(shí)間？從11：00到11：50，共50 min，直到燃油溢出接油槽甲板，加油值班人員才發(fā)覺(jué)溢油。50 min，事故現(xiàn)場(chǎng)的值班人員，眼、耳、鼻和口幾乎全部失靈，這是此次事故最嚴(yán)重的人為不安全兇素。因此，此次事故間接原因是人為不安全因素，貌似他沒(méi)有做錯(cuò)什么，只是不作為。

（4）間接原因四：輪機(jī)長(zhǎng)監(jiān)管不到位

輪機(jī)長(zhǎng)需要積極督促每個(gè)人，以確保每個(gè)人都清楚地知道船舶加裝燃油操作期間應(yīng)該負(fù)責(zé)的工作。遺憾的是，沒(méi)有任何一個(gè)人去現(xiàn)場(chǎng)操作和核對(duì)這些管路、閥門狀態(tài)。如果能事先去落實(shí)，在開(kāi)始加油時(shí)就能夠發(fā)現(xiàn)放殘閥門沒(méi)有關(guān)緊并存在泄漏和反沖管路的潛在危險(xiǎn)，此次事故就可以避免。

當(dāng)船舶在加裝燃油，輪機(jī)長(zhǎng)在哪里？當(dāng)值班輪機(jī)員沒(méi)有監(jiān)控燃油操作，輪機(jī)長(zhǎng)在哪里？為什么輪機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有介入此項(xiàng)操作中？他是此項(xiàng)操作的最高管理者，如果他能介入此次失控的事故，該事故可以被避免或者該事故被控制在萌芽狀態(tài)中。

（5）間接原因五：船長(zhǎng)情景態(tài)勢(shì)感知的缺乏

海事局的最終事故結(jié)論是沒(méi)有任何的重油排放入海。為什么船長(zhǎng)匯報(bào)懷疑有油入海？因?yàn)樗诰o急情況下迷失了自己。

造成此次事故的間接原兇是船長(zhǎng)缺少必要的態(tài)勢(shì)感知。當(dāng)船舶發(fā)生溢油時(shí)，船長(zhǎng)立即前往現(xiàn)場(chǎng)檢查，在沒(méi)有調(diào)查清楚具體狀況前，僅僅根據(jù)加油船人員的說(shuō)法做出重油可能流出舷外的判斷，并直接匯報(bào)給當(dāng)?shù)卮敖煌ü芾硐到y(tǒng)，使原本一件船舶險(xiǎn)兆事件上升為溢油事故。如果船長(zhǎng)能夠有完整、準(zhǔn)確的態(tài)勢(shì)認(rèn)知，冷靜地思考和確認(rèn)溢油情景，且正確評(píng)估供油船人員的心理活動(dòng)和言語(yǔ)的真實(shí)性，進(jìn)一步和岸基船舶管理公司溝通，就可作出正確的判斷。在清理完油污后，可以繼續(xù)加油，而不至于上升為溢油事故。

（6）間接原因六：船長(zhǎng)忽略公司應(yīng)急電話呼叫機(jī)制

為什么一件險(xiǎn)兆事件上升為事故？因?yàn)榇L(zhǎng)沒(méi)有作出正確的決定。為什么船長(zhǎng)沒(méi)有作出正確的決定？其中原因之一是他在緊急狀態(tài)下沒(méi)有呼叫公司，得到公司岸基支持。為什么船長(zhǎng)在緊急狀態(tài)下沒(méi)有呼叫公司？因?yàn)樵诰o急狀態(tài)下，他忽略公司的應(yīng)急程序，這導(dǎo)致他缺失最強(qiáng)大后盾支持。

態(tài)勢(shì)感知讓當(dāng)事的船長(zhǎng)失去了方向，再加上LNG船舶安全的壓力，使船長(zhǎng)首先想到的是如何保護(hù)好自己，而忽略對(duì)態(tài)勢(shì)感知的分析。在環(huán)境保護(hù)的壓力下，在沒(méi)有辦法確認(rèn)是否有污染的情況下，在獲得加油船疑似照片的壓力下，當(dāng)事船長(zhǎng)失去方向，決定按照最壞的打算匯報(bào)給當(dāng)?shù)睾Ｊ虏块T。安全管理體系規(guī)定：“船長(zhǎng)常常迫于港口當(dāng)局、碼頭、律師和租船人的極大壓力，無(wú)法簽署文件或執(zhí)行可能不符合船長(zhǎng)、公司或船東/租船人最大利益的行為。如果不確定，船長(zhǎng)必須聯(lián)系公司咨詢?！辈恍业氖?，船長(zhǎng)都將這些可以保護(hù)和幫助他的資源忽略。

2.3根本原因

根本原因是導(dǎo)致事故結(jié)果的一系列事件的一個(gè)兇素，典型的事故中根本原因通常會(huì)占3～4個(gè)。美國(guó)船級(jí)社（ ABS）推薦的事故調(diào)查方法將根本原因分為3類：違章操作、規(guī)章制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)圖5。

邏輯思維專家羅振宇說(shuō)：“規(guī)則看起來(lái)是對(duì)我們的限制，但本質(zhì)上是人類社會(huì)用前人巨大的代價(jià)，甚至是流血的代價(jià)換來(lái)的遺產(chǎn)。我們可以通過(guò)遵守規(guī)則來(lái)繼承這些遺產(chǎn)，遵守合規(guī)性?！彼?，我們要遵守規(guī)則，違規(guī)操作將會(huì)造成財(cái)產(chǎn)和生命的損失，甚至流血犧牲，以下是本次事故中違章操作的幾個(gè)根本原因：

（1）違章操作之一，沒(méi)有遵守公司的章程

（2）違章操作之二：公司違章沒(méi)有識(shí)別關(guān)鍵設(shè)備閥門001

為什么值班輪機(jī)員僅僅是檢查閥門001外觀？?jī)礊楣緵](méi)有體系的要求識(shí)別出此設(shè)備為關(guān)鍵性設(shè)備。實(shí)際上，值班輪機(jī)員已經(jīng)核對(duì)過(guò)加油的相關(guān)閥門和管路，即使是逐個(gè)檢查閥門，但是他并沒(méi)有意識(shí)到閥門001實(shí)際上處于未完全關(guān)閉的位置，很小的壓力就可能沖開(kāi)此閥門。公司設(shè)備保養(yǎng)體系沒(méi)有將此閥門列為關(guān)鍵性設(shè)備是導(dǎo)致這次事故的根本原因之一。

（3）違章操作之三：風(fēng)險(xiǎn)容許值——值班輪機(jī)員對(duì)加油操作監(jiān)管不足

為什么值班輪機(jī)員沒(méi)有監(jiān)控甲板加油值班人員？為什么值班輪機(jī)員沒(méi)有監(jiān)控加油的速率？?jī)礊橹蛋噍啓C(jī)員相信該局面是可接受的？對(duì)于新船，資深的LNG海員和資深的歐洲LNG高級(jí)海員、高度自動(dòng)化的LNG船舶設(shè)汁、他們接受這樣的風(fēng)險(xiǎn)，低估風(fēng)險(xiǎn)的違章是此次事故的根本原因之一。

（4）違章操作之四：風(fēng)險(xiǎn)容許值，機(jī)匠長(zhǎng)對(duì)加油操作值班不足

事后調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，船拋錨后加裝輕柴油、上物料及船舶保修服務(wù)，使得機(jī)匠長(zhǎng)超負(fù)荷工作，導(dǎo)致五感失靈，50 min甲板值班沒(méi)有做出任何的檢查，就只是站著而已。

為什么機(jī)匠長(zhǎng)要忽略和挑戰(zhàn)公司的章程？?jī)礊樗麍?jiān)信自己可以承受自己的值班風(fēng)險(xiǎn)值，這是一艘新船，他又是一位資深的機(jī)匠長(zhǎng)，過(guò)分的自負(fù)導(dǎo)致對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知度的降低是此次事故的人為因素的根本原兇之一。

（5）違章操作之五：風(fēng)險(xiǎn)容許值，輪機(jī)長(zhǎng)對(duì)加油操作監(jiān)管不足

為什么輪機(jī)長(zhǎng)疏于監(jiān)管燃油操作？因?yàn)樗琅f自信所有操作都應(yīng)該是正常的。一艘新船、資深的中國(guó)LNG海員和歐洲LNG高級(jí)海員、高度自動(dòng)化的LNG船舶設(shè)汁。經(jīng)過(guò)船舶加油的工作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)事輪機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為可以接受這樣的風(fēng)險(xiǎn)值。輪機(jī)長(zhǎng)忽略船舶安全體系的要求，依靠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，導(dǎo)致值班輪機(jī)員、值班機(jī)匠長(zhǎng)和輪機(jī)長(zhǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)鏈的斷裂，導(dǎo)致事故的發(fā)生，低風(fēng)險(xiǎn)容許值是此次事故的根本原因之一。

（6）違章操作之六：在態(tài)勢(shì)感知中沒(méi)有意識(shí)到安全管理體系的規(guī)定

態(tài)勢(shì)感知是對(duì)船上的安全非常重要的認(rèn)識(shí)。據(jù)IMO統(tǒng)計(jì)，人為錯(cuò)誤是導(dǎo)致海上90%的人員傷亡的原因。缺乏態(tài)勢(shì)感知是這一個(gè)重要因素。缺乏態(tài)勢(shì)感知可能是由多種因素引起的，例如疲勞、缺乏概述和壓力等。

當(dāng)事船長(zhǎng)已經(jīng)更新了態(tài)勢(shì)感知的課程，同時(shí)，SMS也要求船舶管理層在緊急狀況下要高度注意態(tài)勢(shì)感知的優(yōu)先等級(jí)。為什么當(dāng)事船長(zhǎng)沒(méi)有專業(yè)的態(tài)勢(shì)感知的知識(shí)？他的自負(fù)讓他相信自己的做法是正確的，可是他的判斷結(jié)論是錯(cuò)誤的。加油船提供的錯(cuò)誤信息和LNG船上的初步調(diào)查顯示有重油油跡都是錯(cuò)誤的信息。當(dāng)事船長(zhǎng)沒(méi)有意識(shí)到SMS關(guān)于態(tài)勢(shì)感知規(guī)定是此次事故的根本原因。

（7）違章操作之七：風(fēng)險(xiǎn)容許值，應(yīng)急情況下的呼叫機(jī)制

安全管理體系要求“LNG船與岸之間的通信必須及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤且無(wú)遺漏。任何涉及重大事故的，船長(zhǎng)應(yīng)將其作為優(yōu)先考慮以最適當(dāng)?shù)姆绞酵ㄖ?。船長(zhǎng)不應(yīng)該假設(shè)公司會(huì)通過(guò)客戶或其他手段獲得事故相關(guān)消息。首次通報(bào)可以通過(guò)公司指定人員或通過(guò)公司的緊急聯(lián)系電話號(hào)碼，船岸指定人員和公司的緊急聯(lián)系電話號(hào)碼是24 h全天候待命的?！?/p>

為什么當(dāng)事船長(zhǎng)忽略公司的應(yīng)急呼叫程序機(jī)制？因?yàn)樗嘈潘軌蚩刂七@個(gè)局面。最后，他確信得出的結(jié)論是正確：重油可能已經(jīng)泄漏入海。對(duì)于這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值，他是可以接受的，當(dāng)事船長(zhǎng)低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的違章行為是這次事故的致命性根本原因。

2.4安全管理體系問(wèn)題

（1） SMS沒(méi)有制定值班駕駛員值班防污染的細(xì)節(jié)

為什么值班駕駛員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)漏油的預(yù)警信息？因?yàn)?，一個(gè)“中規(guī)中矩”的值班駕駛員只會(huì)按照安全管理體系的規(guī)定去做。SMS沒(méi)有規(guī)定，值班駕駛員要密切關(guān)注錨泊期間船舶周圍和Ep板的污染的狀況。如果有此規(guī)定，對(duì)于防止甲板溢油又提供一道安全保障，可以從根本上防止船舶跑冒滴漏的事故發(fā)生，將事故控制在萌芽狀態(tài)。

（2）接新LNG船的技術(shù)不完備

為什么新的LNG船舶加油注意事項(xiàng)沒(méi)有被識(shí)別？因?yàn)楣竞痛皼](méi)有意識(shí)到這一方面。大量的工作注重在氣體操作方面，而忽略燃油操作的程序。公司制定接新LNG船的程序，但沒(méi)有關(guān)注到加裝燃油這方面，缺少完備操作標(biāo)準(zhǔn)是此次事故的根本原因之一。

鑒于此次事故根本原因分析，67%疏于違章操作，而其中風(fēng)險(xiǎn)值許可違章占45%，沒(méi)有公司SMS的意識(shí)占11%，SMS執(zhí)行力度11%，公司的章程不完備占22%，如圖6所示。海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國(guó)的75 000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%的事故超出人能力所達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%。

人的不安全因素是此次事故主要的潛在因素，而規(guī)章制度的不完備也不得不考慮公司安全管理的標(biāo)準(zhǔn)。作為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的LNG船舶運(yùn)輸行業(yè)，完備的章程是安全營(yíng)運(yùn)的有力保障。

3 汲取的教訓(xùn)

3.1 船上培訓(xùn)是最佳的選擇

船上培訓(xùn)是一個(gè)最有效的工具，以杜絕所有類似此次事故的危害，特別是安全管理體系的培訓(xùn)，每個(gè)海員都應(yīng)該確定并熟悉自己的安全工作職責(zé)。通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，普及安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全生產(chǎn)常識(shí)。安全管理體系是公司安全生產(chǎn)綱領(lǐng)性文件，尤其值得認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)、牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線和底線意識(shí)，堅(jiān)定“安全第一，以人為本”的安全生產(chǎn)理念。

3.2 安全管理體系的評(píng)審

此次事故44%的根本原兇是公司的標(biāo)準(zhǔn)和政策的缺失，公司應(yīng)提高船舶安全管理體系的管理水平，確保LNG船舶運(yùn)行的操作標(biāo)準(zhǔn)步驟，不滯后于LNG船舶的正常操作。

3.3 “風(fēng)險(xiǎn)”管控前置

LNG船舶作業(yè)前，尤其是關(guān)鍵性作業(yè)前，事先對(duì)工作任務(wù)進(jìn)行安全分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)分析和評(píng)估結(jié)果制定和實(shí)施相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的范圍，最大限度控制乃至徹底消除各類可能潛在的LNG船舶生產(chǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 弘揚(yáng)船長(zhǎng)精神

船長(zhǎng)精神，在最危急時(shí)刻，必須鎮(zhèn)定，必須堅(jiān)守崗位，決不能逃之天天，棄船保命的大局觀和擔(dān)當(dāng)精神。

海上運(yùn)輸過(guò)程中，船長(zhǎng)是保障船上實(shí)施安全管理的第一責(zé)任人，有著至高無(wú)尚的決定權(quán)。為船舶人員與貨物的安全，維護(hù)正常工作生活秩序，船長(zhǎng)可以依據(jù)所在公司的權(quán)力在船舶管理中實(shí)現(xiàn)他的管理意志。無(wú)論是面對(duì)航行中突發(fā)事件還是日常工作中與人際沖突，船長(zhǎng)可以根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況作出果敢應(yīng)對(duì)，化險(xiǎn)為夷，平息沖突，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)。船長(zhǎng)在危機(jī)事件處理中才會(huì)發(fā)揮其應(yīng)急能力，實(shí)現(xiàn)船舶安全工作生活的安全管理。

船長(zhǎng)精神也是船長(zhǎng)個(gè)人魅力的體現(xiàn)。此次事故中，我們看到最多是LNG船長(zhǎng)沒(méi)有擔(dān)當(dāng)精神。在事故發(fā)生后，首先想到是自我的保護(hù)，匯報(bào)VTS解除自己的責(zé)任。事實(shí)上，如果造成污染，船長(zhǎng)是免除不了相關(guān)民事和刑事責(zé)任的。船長(zhǎng)的精神和人格魅力決定船長(zhǎng)的大局觀。該輪船長(zhǎng)格局影響自己的專業(yè)判定和態(tài)勢(shì)認(rèn)知，導(dǎo)致錯(cuò)誤匯報(bào)油污染海域的決定。我們要大力弘揚(yáng)船長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)精神， “態(tài)度決定高度，高度決定認(rèn)知”，只有這樣才能在危機(jī)時(shí)刻，做出正確的判斷，確保船舶和人員的安全，尤其是高危的LNG船舶管理。

4 結(jié) 論

一起溢油險(xiǎn)兆事故，由于船長(zhǎng)的非專業(yè)的判斷，使其升級(jí)為溢油“未遂”事故，造成不該有的損失，事故雖小，卻值得深思。

事故的直接原因是船舶重油放殘閥閥門故障，造成重油溢出至甲板。事故的主要根本原因是違章操作，其占整個(gè)事故根本原因67%，尤其是船長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)認(rèn)知的錯(cuò)誤造成事件的直接升級(jí)為事故。要確保船舶安全操作，尤其是高危險(xiǎn)船舶LNG船的操作，依規(guī)操作是LNG船舶安全生產(chǎn)的紅線和底線。船長(zhǎng)的擔(dān)當(dāng)精神是提高船長(zhǎng)認(rèn)知的基石，是船舶安全的基石，是減少事故發(fā)生和杜絕違章的有力的保障，所以我們要弘揚(yáng)船長(zhǎng)精神，為中國(guó)LNG安全航海事業(yè)作出應(yīng)有貢獻(xiàn)！