呂令

【摘 要】：目的：針對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，簡(jiǎn)稱OSAHS）患者術(shù)前需要清醒鼻插管所表現(xiàn)出抗拒、不配合行為而影響麻醉操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員及相關(guān)人員的術(shù)前培訓(xùn)，完善清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)。方法：我院手術(shù)室?？谱o(hù)士于2016年07月起對(duì)參于OSAHS手術(shù)的手術(shù)室護(hù)理人員、麻醉師、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展完善術(shù)前清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)的培訓(xùn)及制定宣教手冊(cè)。以PDCA的循環(huán)模式發(fā)現(xiàn)不足，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加以完善。結(jié)果：通過(guò)對(duì)手術(shù)相關(guān)人員的培訓(xùn)，于2016年07月至2019年05月共對(duì)70例OSAHS患者進(jìn)行術(shù)前清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)，均為男性患者，其中有6例約占9%的患者仍表現(xiàn)出抗拒、不配合行為;其余64例約占91%的患者均能正確了解、理解各種治療和護(hù)理目的，減輕心理負(fù)擔(dān)，并積極配合，減少和縮短了麻醉和手術(shù)時(shí)間。結(jié)論：開(kāi)展OSAHS術(shù)前清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)相關(guān)人員的培訓(xùn)，完善圍手術(shù)期護(hù)理。以圖文并茂形式使患者對(duì)整個(gè)治療和護(hù)理更清晰，使患者減輕顧慮，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后康復(fù)。此培訓(xùn)效果顯著，深受手術(shù)相關(guān)人員贊同。

【關(guān)鍵詞】：OSAHS;術(shù)前;鼻插管培訓(xùn)

【中圖分類號(hào)】R473.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）08--01

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，簡(jiǎn)稱OSAHS）最初由Guilleminault1在20世紀(jì)70年代描述，是一種常見(jiàn)的病癥，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，在男性肥胖患者中較為常見(jiàn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，OSAHS患者綜合發(fā)病率可達(dá)到2%-4%。OSAHS患者發(fā)病時(shí)多伴隨著冠心病、高血壓、2型糖尿病等病癥，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致患者身體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生損傷。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，但是目前認(rèn)為OSAHS患者主要與上呼吸道、特別是咽部狹窄有關(guān)[1-2]。當(dāng)前OSAHS治療方案主要為腭咽成形術(shù)，通過(guò)手術(shù)將狹窄的部位解除，防止患者出現(xiàn)心血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，患者通常伴有上氣道狹窄，包據(jù)舌根肥厚，咽喉軟組織增多等，插管時(shí)聲門暴露不佳;同時(shí)在全身麻醉肌松藥應(yīng)用后患者呼吸肌功能喪失，并且舌根、咽喉肌松馳，會(huì)導(dǎo)致氣道進(jìn)一步狹窄，為了保證氣道通暢，保障患者安全，所以O(shè)SAHS患者術(shù)前常需要進(jìn)行清醒時(shí)鼻插管，而在術(shù)前進(jìn)行鼻插管時(shí)多數(shù)患者表現(xiàn)出恐懼、抗拒、不配合等行為影響麻醉操作，而這種抗拒心理不僅影響手術(shù)進(jìn)程還將影響患者預(yù)后。

如何保障OSAHS患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，減少麻醉及手術(shù)時(shí)間，術(shù)前清醒鼻插管的護(hù)理培訓(xùn)就顯得尤為重要了。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)護(hù)人員資料：手術(shù)室?？谱o(hù)士，手術(shù)室同仁，麻醉師，耳鼻喉病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行短期內(nèi)的培訓(xùn)，并能夠完全勝任?？剖中g(shù)流程，熟悉掌握?？浦R(shí)。

1.2 患者資料：選擇自2016年07月至2019年05月共對(duì)70例OSAHS患者進(jìn)行術(shù)前清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)，均為男性患者。平均年齡（39±7.0）歲，80%患者體型較胖，患者夜間7小時(shí)睡眠呼吸暫停均>30次;其中有35例患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥23次/小時(shí)，血氧飽和度>80%<84%伴有嗜睡臨床癥狀;4例患者AHI>30次/小時(shí)，血氧飽和度<80%，術(shù)后進(jìn)ICU監(jiān)測(cè)生命體征;8例患者扁桃體肥大;其中合并高血壓的患者占24例。

1.3 方法：①相關(guān)人員培訓(xùn)：自2016年05月-2016年06月開(kāi)始準(zhǔn)備工作，手術(shù)室專科組成員廣泛收集調(diào)查，研究?？谱o(hù)理實(shí)施的具體方案，確定人員分工。自2016年07月-2017年05月對(duì)參與手術(shù)的病區(qū)醫(yī)護(hù)人員和手術(shù)室人員、麻醉科醫(yī)生開(kāi)展完善OSAHS患者術(shù)前清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)的培訓(xùn)，制定實(shí)施方案，完成OSAHS患者術(shù)前清醒鼻插管宣教手冊(cè)，并于當(dāng)月開(kāi)展具體工作。OSAHS患者的上呼吸道的改變，主要是由于氣道周圍軟硬組織發(fā)生率變化，因此在手術(shù)之前需要對(duì)患者的上呼吸道進(jìn)行有效的評(píng)估。OSAHS患者一般相對(duì)肥胖，并伴有睡眠呼吸暫停而危及生命，他們迫切的希望通過(guò)治療來(lái)緩解目前癥狀，容易產(chǎn)生焦慮抑郁暴躁等負(fù)面情緒。在圍手術(shù)期中若醫(yī)護(hù)人員做好與患者的溝通，將OSAHS發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥及其手術(shù)大致過(guò)程、康復(fù)與預(yù)后與患者及親屬詳細(xì)交代，讓患者感到護(hù)理人員非常重視疾病，增加護(hù)患之間的信任感。做好術(shù)前宣教工作，及時(shí)對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使患者在術(shù)前清醒鼻插管時(shí)能積極配合。②自2017年06月起至今，中期總結(jié)，運(yùn)用PDCA模式，發(fā)現(xiàn)不足，加以改善。a檢查結(jié)果：觀察患者進(jìn)行術(shù)前清醒鼻插管時(shí)是否仍存在抵抗感及負(fù)面情緒。b總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：4名手術(shù)室?？谱o(hù)理人員進(jìn)行會(huì)議討論，分析對(duì)患者護(hù)理過(guò)程中存在的遺留問(wèn)題，提出解決方案，提高OSAHS患者術(shù)前鼻插管的配合度，降低患者的負(fù)面情緒。c修改培訓(xùn)計(jì)劃：基于患者的心理承受能力和心理因素，于2017年06月起，新增加培訓(xùn)內(nèi)容，除常規(guī)的術(shù)前心理疏導(dǎo)及宣教手冊(cè)的應(yīng)用，再給予床旁心理焦慮評(píng)估（SAS），若對(duì)于測(cè)試出為中重度患者，術(shù)前當(dāng)天給予加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理。

2 結(jié)果

自2016年07月至2019年05月共70例患者接受術(shù)前清醒鼻插管心理疏導(dǎo)，其中有6例（4例患者為2016年07月至2017年05月，2例患者為2017年06月至2019年05月，）約占9%的患者仍表現(xiàn)出抗拒、不配合行為，其余64例（28例患者為2016年07月至2017年05月，36例患者為2017年06月至2019年05月）約占91%的患者均能正確了解、理解各種治療和護(hù)理目的，減輕心理負(fù)擔(dān)，并積極配合，減少和縮短了麻醉和手術(shù)時(shí)時(shí)間。

3 討論

OSAHS的發(fā)病機(jī)制目前還尚未完全的明確，因此很多患者在就診的時(shí)候就有不良的心理狀況，對(duì)于手術(shù)的麻醉問(wèn)題有一定的態(tài)度，因此在進(jìn)行鼻插管的過(guò)程中出現(xiàn)抗拒情形。OSAHS患者術(shù)前進(jìn)行鼻插管會(huì)產(chǎn)生抗拒、不配合的原因：①對(duì)疾病及治療的不了解：術(shù)前進(jìn)行鼻插管預(yù)示著手術(shù)即將開(kāi)始，患者由此會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，這種負(fù)面情緒來(lái)源于對(duì)疾病治療、預(yù)后及傷殘的不了解，其中對(duì)缺少知識(shí)是最為嚴(yán)重的恐懼。在有關(guān)研究中表示負(fù)面情緒將通次刺激下丘腦分泌相關(guān)激素，而降低患者的免疫功能，進(jìn)而增加患者感染病毒、細(xì)菌的可能性，增加患者術(shù)后疼痛等不適感[3]。②鼻插管本身帶來(lái)的不適感：常見(jiàn)的氣管插管有兩種，經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，而有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻插管成功率較高而且易于護(hù)理[4]。但是經(jīng)鼻插管會(huì)給患者帶來(lái)各種不適感，氣管在鼻部時(shí)患者有明顯的異物感，而且影響呼吸，加之氣管對(duì)咽喉壁的刺激咽喉反射敏感者會(huì)有嘔吐等行為，這時(shí)即使患者了解疾病，但是仍表現(xiàn)出對(duì)鼻插管的抵觸感。③患者自身因素：由于學(xué)歷、址區(qū)、語(yǔ)言差異或心理承受能力不同，即便明確目的也不能配合或仍表現(xiàn)抗拒行為[5]。

針對(duì)OSAHS患者術(shù)前進(jìn)行清醒鼻插管會(huì)產(chǎn)生抗拒、不配合行為的各種原因，認(rèn)為必要的對(duì)OSAHS患者術(shù)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，讓患者充分了解手術(shù)方式及預(yù)后，包括該疾病的術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)以及疾病的治療愈合過(guò)程，以及使用麻醉藥物誘導(dǎo)麻醉、鎮(zhèn)靜的原因和過(guò)程，并且與患者進(jìn)行必要的交談，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)手勢(shì)語(yǔ)言以及與醫(yī)護(hù)人員的交流方式，保持溫和的態(tài)度，在操作過(guò)程中也盡量輕柔，從而給與患者必要的安全感，讓患者指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過(guò)程中會(huì)一直對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)控，并準(zhǔn)備提供所需要的各種幫助，這樣來(lái)減輕心理顧慮，積極參與術(shù)前的各種治療和護(hù)理。一般來(lái)講，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管的患者通常病情比較危重，心理負(fù)擔(dān)也較大，醫(yī)護(hù)人員的話語(yǔ)和操作都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的影響，因此需要對(duì)病人的心理需求進(jìn)行了解，滿足他們的心理需求，降低他們的心理負(fù)擔(dān)。手術(shù)室?？谱o(hù)理人員的術(shù)前清醒鼻插管心理疏導(dǎo)的護(hù)理培訓(xùn)，是一種有組織的知識(shí)傳遞，技能傳遞，信息傳遞，具有較強(qiáng)的針對(duì)性與實(shí)用性。

而中期總結(jié)中，運(yùn)用PDCA循環(huán)模式，可將管理目標(biāo)融入到插管護(hù)理的每個(gè)工作環(huán)節(jié)當(dāng)中，分析OSAHS患者術(shù)前清醒鼻插管護(hù)理中的現(xiàn)狀，檢查執(zhí)行結(jié)果是否達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，從而分析在實(shí)際問(wèn)題處理當(dāng)中的不足，并把問(wèn)題及時(shí)反饋，把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，增加新的護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和總結(jié)四個(gè)階段的循環(huán)，使得護(hù)士對(duì)于OSAHS患者術(shù)前清醒鼻插管的心理疏導(dǎo)護(hù)理的意識(shí)和實(shí)際操作能力都得到提升，從而完善相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)，在鼻氣管插管的工作流程方面也得到規(guī)范。經(jīng)過(guò)護(hù)理培訓(xùn)，護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和護(hù)理態(tài)度都得到了提升，以更加親切、認(rèn)真、負(fù)責(zé)態(tài)度進(jìn)行護(hù)理，提高了患者的依從性，縮短整個(gè)麻醉、手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者在整個(gè)圍手術(shù)期過(guò)程中的滿意度。

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