呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制研究進(jìn)展

蘇美如

【摘 要】：本文分析了國(guó)內(nèi)外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制研究進(jìn)展現(xiàn)狀，對(duì)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)方面的影響因素進(jìn)行了分析，總結(jié)出了由呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施，部分工作作出臨床護(hù)理的指導(dǎo)，提供相應(yīng)的參考依據(jù)，為了及時(shí)有效采取預(yù)防控制措施，以減少、避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率并改善患者預(yù)后情況，提供參考幫助。

【關(guān)鍵詞】：呼吸機(jī);相關(guān)性肺炎;預(yù)防控制

【中圖分類號(hào)】R473.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）08--01

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia）是指在氣管切開(kāi)或氣管插管治療通過(guò)機(jī)械的方式進(jìn)行通氣或氣管插管方式進(jìn)行通氣治療的48小時(shí)后，或者拔管48小時(shí)內(nèi)在沒(méi)有肺部感染的呼吸衰竭患者中發(fā)生的肺部感染[1]。王達(dá)中等學(xué)者的研究[2]計(jì)算出住院患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為9%至27%，死亡率為20%至50%。在機(jī)械通氣患者中，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎不僅會(huì)導(dǎo)致增加患者的發(fā)病率和死亡率，而且會(huì)產(chǎn)生延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加住院費(fèi)用等無(wú)形支出。因此，當(dāng)務(wù)之急之下是研究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制，在預(yù)防控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎過(guò)程中扮演重要的角色;對(duì)影響肺炎的因素進(jìn)行了深刻、深入的分析和總結(jié)，給予類似病癥合理的預(yù)防和護(hù)理建議非常重要。

1 患者產(chǎn)生肺炎癥狀的影響因素

1.1 患病者的身體條件

患者良好的身體素質(zhì)和存在缺陷的身體素質(zhì)抵御呼吸機(jī)相關(guān)性的肺炎入侵能力差別較大?；颊叩哪挲g也是重要的因素之一，年齡越大，身體相關(guān)機(jī)能就越差，抵抗外界條件變化能力就越差，因此即便患同一類的疾病，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生在老年人上的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于身體健康的青年人。單純的患有肺部疾病的幾率可能更小，然而患有其他的一種或多種疾病的患者同時(shí)患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率更加的大。對(duì)糖皮質(zhì)激素依賴性比較強(qiáng)和對(duì)免疫抑制劑依賴比較久的患者或者因?yàn)楦鞣N原因?qū)е麻L(zhǎng)時(shí)間對(duì)床的依賴的患者，在進(jìn)行呼吸機(jī)治療時(shí)更有可能發(fā)展為相關(guān)性肺炎[3]。

1.2 使用儀器的殘留物質(zhì)

氣管插管后，氣囊或者聲門中聚集有口咽殘留的分泌物。當(dāng)患者無(wú)意中咳嗽時(shí)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)的壓力突然增加，氣囊和管壁之間的空隙增加，導(dǎo)致間隙間的分泌物下降，從而引起殘留物堆積[4]。如果這些殘留物沿氣囊邊緣進(jìn)到呼吸道，那么引起感染的幾率大大增加，從而給呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生留更大的機(jī)會(huì)。

1.3 定植菌引起的因素

相關(guān)分泌物存在患者口腔內(nèi)部比較不衛(wèi)生并且容易引起反流和錯(cuò)誤的吸入食道，同樣胃內(nèi)存在的一些比較容易流動(dòng)的容物一樣是可以產(chǎn)生反流和誤吸[5]。在對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的治療過(guò)程中體內(nèi)的抗酸劑不利于胃在胃酸創(chuàng)造的環(huán)境下的安全工作狀態(tài)，起到屏障阻礙的作用。正是因?yàn)檫@個(gè)原因進(jìn)一步惡化了患者呼吸機(jī)肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，不利于進(jìn)一步的治療，康復(fù)。當(dāng)胃中的pH低于2.0時(shí)，胃就基本像是被消毒了處于無(wú)菌狀態(tài)。但是當(dāng)為了防止胃出血等病癥出現(xiàn)，使用的抗酸劑可能會(huì)使pH值高于4.0，從而滿足了細(xì)菌的生活環(huán)境，為細(xì)菌大量繁殖提供了溫室，不利于胃部位的健康發(fā)展[6]。經(jīng)口氣管插管的患者，口腔開(kāi)放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，很容易引起口腔內(nèi)的粘膜干燥，唾液的分泌物變少，自凈能力和局部黏膜抵抗力變得底下，為細(xì)菌在口腔快速大量繁殖提供了機(jī)會(huì)，進(jìn)而對(duì)患者不利。

1.4 接觸性衛(wèi)生和空間性消毒

專業(yè)的護(hù)理人員需要進(jìn)行培訓(xùn)再教育，護(hù)理人員應(yīng)該再加強(qiáng)對(duì)各種治療儀器，治療細(xì)節(jié)進(jìn)行消毒處理做到對(duì)患者保證盡可能的無(wú)菌環(huán)境，使患者能夠在相對(duì)安全衛(wèi)生的環(huán)境下治療。如果與病人接觸性的手、手套、醫(yī)具不嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理，交叉感染就會(huì)很容易發(fā)生。病房?jī)?nèi)的病人身體素質(zhì)情況不盡相同，低于外界病菌的能力不盡相同，所以需要對(duì)患者所處的空間進(jìn)行消毒隔離。但是目前的消毒水平難以達(dá)到絕對(duì)的清潔程度。患者周圍環(huán)境污染可能會(huì)增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)[7]。

1.5 管道管理不夠完善

對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管和反復(fù)性吸痰護(hù)理操作頻繁更換增加了醫(yī)院內(nèi)部的感染發(fā)生機(jī)會(huì)[8]。呼吸機(jī)管路與患者直接進(jìn)行接觸，因此對(duì)其進(jìn)行消毒十分重要。呼吸機(jī)在工作過(guò)程中多少會(huì)產(chǎn)生附加作用比如在進(jìn)行氣道加濕程序中和患者進(jìn)行呼吸過(guò)程中產(chǎn)生的物理現(xiàn)象冷凝水時(shí)。很多高度污染物存在這些冷凝水中，當(dāng)然也會(huì)包含大量不衛(wèi)生的細(xì)菌[9]，如果不及時(shí)進(jìn)行處理，十分可能引起疾病感染。

2 呼吸機(jī)引起的相關(guān)性肺炎預(yù)防控制

預(yù)防控制需要從多方面的控制多方位的控制，一般有體位控制預(yù)防的方法，還有在口腔護(hù)理方面格外注意衛(wèi)生條件，還包括吸痰的過(guò)程，腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)也是十分關(guān)鍵的一部分，特別是管道的護(hù)理方面需要專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化的護(hù)理措施，通過(guò)以上諸多方面全方位的進(jìn)行實(shí)施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供有效措施。但是，針對(duì)不同影響因素的護(hù)理措施側(cè)重點(diǎn)不同，需求同樣多種多樣。在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)影響因素進(jìn)行聚類化干預(yù)。

2.1 提高患者生理舒適感

2.1.1 體位控制

通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料得出，使用機(jī)械通氣的患者通過(guò)調(diào)整其適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣位置對(duì)減少或者避免相關(guān)性肺炎的發(fā)生有利作用，從床頭抬高到30度到45度的范圍之間效果最佳，床頭抬高30°，呼吸機(jī)引起的疾病發(fā)生率肺炎將減少30%，但超過(guò)60°將對(duì)患者機(jī)械通氣的難度加大很多[10]。王亞軍等[11]的Mate分析表明，處于45°半坐位的患者可以有效減少、降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生可能性。但是，在臨床護(hù)理工作中很難準(zhǔn)確地保持患者的位置。對(duì)于頸椎骨折患者的機(jī)械通氣，床頭高必須小于30°，因此有必要證明不同情況的臨床實(shí)踐情況。從相關(guān)實(shí)驗(yàn)可以得出呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和患者床頭的位置有直接的聯(lián)系。長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者可以根據(jù)自己的情況翻倒背部并排干痰液，以提高患者的生理舒適度并減少壓力性病害的發(fā)生。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支撐

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支撐從有關(guān)資料顯示來(lái)看有利于機(jī)械通氣，并且對(duì)患者的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況有顯著提高[12]。王飛飛等[13]表明，通過(guò)對(duì)比鼻腸管和鼻胃管腸道的影響，發(fā)現(xiàn)鼻腸管腸中的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)縮短ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣的時(shí)間有著明顯的幫助，并非常有利于避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。氣候?qū)Ρ俏傅哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)影響很大，患者流動(dòng)性，鼻胃管清潔度的影響同樣很大，因此諸如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等因素的影響容易導(dǎo)致肺結(jié)核，嘔吐，反流和其他胃腸道不良反應(yīng)，并且更容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[14]。鼻腸管更適合機(jī)械通氣患者。

2.2 對(duì)氣道分泌物進(jìn)行清理

2.2.1 人工加濕氣道

患者吸入加濕度不高的氣體可能會(huì)對(duì)干結(jié)在氣道上的分泌物排出氣道黏膜有阻礙作用，這是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要原因之一。人工氣道的有效加濕可以有效減少呼吸機(jī)的使用引起的相關(guān)性肺炎。據(jù)報(bào)道，人工鼻對(duì)氣道濕化有很大的幫助，相比其他濕化方法有一定的幫助和優(yōu)勢(shì)，這有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生[15]。韓純度等[16]表明使用人工鼻子，氣道加濕優(yōu)于其他加濕方法。人工鼻過(guò)濾器保持較長(zhǎng)時(shí)間的濕度，可以延長(zhǎng)加濕周期。吸入的氣體在通過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾后被吸入，阻塞了大顆粒并提高了吸入氣體的清潔度。減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.2.2 吸痰

丁房飛等[17]在文獻(xiàn)中指出有條件的進(jìn)行吸痰護(hù)理，不僅可以有效減少吸痰的次數(shù)，還可以有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率?；颊咿D(zhuǎn)身并向后拍打背部促進(jìn)排痰，有助于吸痰從氣道和口咽被排出。吸痰要遵守相關(guān)的原則，首先在吸痰過(guò)程中要盡可能的加大加強(qiáng)氣道的濕度溫度，只有減少了吸痰的次數(shù)，加大每一次吸痰的效率，才能避免氣道黏膜損傷或者減少氣道黏膜損傷。在吸氣過(guò)程中，采用嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)首先吸收氣道中的分泌物，然后再吸口腔和鼻腔。

3 總結(jié)

引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的不利因素很多。自身的免疫功能不足，病原菌比較容易侵入氣道粘膜，機(jī)械通氣通道處理措施不當(dāng)?shù)榷紩?huì)導(dǎo)致患者發(fā)病。盡管主要的影響因素可以控制把握，但在專業(yè)護(hù)理方法技巧上仍存在很多不足。例如，在滿足機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意鼻飼操作，將患者床邊升高30°到45°，將鼻飼液的溫度控制在38℃到40℃，鼻飼速度為15到30ml/min。大多數(shù)護(hù)理人員只達(dá)到了一般的“三度”，而忽略了另一個(gè)“兩度”，即鼻飼液濃度低，以及鼻飼液和鼻導(dǎo)管周圍的清潔度。鼻飼液的濃度會(huì)加重，患者的腸胃負(fù)擔(dān)不能保證有足夠的修整調(diào)養(yǎng)。干凈的鼻腔和鼻腔喂養(yǎng)液還可以減少細(xì)菌進(jìn)入患者體內(nèi)，從根本上降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[18]。在管理患者的位置時(shí)，臨床護(hù)理工作只能將床的高度升高30°到45°，但不能準(zhǔn)確地將患者保持在位，因此應(yīng)繼續(xù)練習(xí)，發(fā)現(xiàn)患者可以針對(duì)不同群體個(gè)體的情況進(jìn)行準(zhǔn)確固定條件位置方法[19]。使用一次性多功能負(fù)壓吸力牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理可比普通棉球清潔口腔細(xì)菌和分泌物衛(wèi)生很多。但是，仍然有一些醫(yī)院依然不顧患者安全保留了最初的口腔護(hù)理操作，甚至仍然選擇護(hù)理該護(hù)理液是一種抗菌效果較差的生理鹽水。建議使用市場(chǎng)上更加衛(wèi)生的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理[20]。護(hù)理方法也應(yīng)更新。強(qiáng)烈建議在臨床實(shí)踐中加大對(duì)一次性呼吸機(jī)管的使用力度，有效防止交叉感染因不衛(wèi)生的消毒而導(dǎo)致。除此之外，機(jī)械通氣工作的時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)器下線就會(huì)越困難，對(duì)呼吸機(jī)和患者都有不利的影響，那么導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能就越大。另外住院時(shí)間越長(zhǎng)，在醫(yī)院獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這就要求護(hù)理人員和醫(yī)生相互及時(shí)的進(jìn)行溝通，在最佳治療的時(shí)機(jī)保證最佳治療效果的前提下，盡快安全可靠的使呼吸機(jī)下線。另外，在抗生素的作用下會(huì)產(chǎn)生耐藥的菌落，這些耐藥菌可以導(dǎo)致肺炎的發(fā)病?？s短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，減少住院時(shí)間等措施對(duì)避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有一定的抑制作用。目前來(lái)看，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)，大量數(shù)據(jù)分析來(lái)更新大家對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的認(rèn)識(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素和控制措施在未來(lái)將會(huì)有更大的發(fā)展、進(jìn)步。

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