孫芳 宋曉春 陳永銘 趙誼 薛寅瑩 章淬

210006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科

急性Stanford A型主動脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection， ATAAD)為全身性疾病，累及血管、臟器范圍廣，進(jìn)展迅速、極其兇險(xiǎn)，原則上應(yīng)急診手術(shù)。雖然目前外科手術(shù)已有了長足進(jìn)步，但ATAAD患者術(shù)后死亡率仍高達(dá)15%～30%[1]。早期識別、干預(yù)影響病死率的因素有助于降低患者術(shù)后病死率。本研究擬就151例ATAAD患者術(shù)前各因素與術(shù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行相關(guān)性分析，以篩選與手術(shù)死亡密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床識別危重患者及治療決策提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊(duì)列研究。2015年1月至2017年12月本院心胸血管外科治療的151例ATAAD患者，男性119 例，女性32例，年齡 22～81歲，平均(51.7±12.3)歲。按照預(yù)后，分為存活組(134例)和死亡組(17例)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并獲得本單位倫理委員會的審核和批準(zhǔn)。

1.2 方法

對入選患者的臨床資料，包括性別、年齡(是否≥60歲)、發(fā)病至就診時間、吸煙史、既往病史(高血壓、糖尿病)、入院心率、入院血壓、術(shù)前有無腎功能不全(血肌酐≥130 μmol/L)、氧合指數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、是否存在中等量以上心包積液、是否有意識障礙、是否急診手術(shù)、是否累及冠狀動脈同期行冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting， CABG)、是否累及其他分支血管(在夾層形成過程中，主動脈分支血管的阻塞影響血流，如頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、肋間動脈、腎動脈、腸系膜上動脈等，引起相應(yīng)組織缺血、灌注不良)等參數(shù)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

151例ATAAD患者術(shù)后30 d死亡17例，住院病死率為11.3%，其中13例同期行CABG患者死亡7例，死亡率高達(dá)53.8%。死亡組患者年齡≥60歲、術(shù)前存在腎功能不全比例均高于存活組(52.9%比18.7%，20.1%比52.9%，均為P<0.05)、同期行CABG率死亡組高于存活組(41.2%比4.5%，P<0.05)(表1)。

90例患者行急診手術(shù)，擇期手術(shù)61例；行升主動脈置換1例，主動脈及半弓(或全弓)置換13例，主動脈及半弓(或全弓)置換 +象鼻術(shù)109例，Bentall 3例，Bentall +半弓(或全弓)置換3例，Bentall+半弓(或全弓)置換+象鼻術(shù)19例，主動脈弓部切開支架象鼻植入術(shù)3例。同期手術(shù)：CABG 13例，主動脈瓣置換術(shù)9例，主動脈瓣成形術(shù)14例，房缺修補(bǔ)聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)1例，卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)1例，動脈轉(zhuǎn)流術(shù)25例。

2.2 單因素logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=0.214， 95%CI： 0.075～0.608，P=0.004)、血肌酐(OR=0.165， 95%CI：0.057～0.477，P=0.001)、同期行CABG(OR=0.067， 95%CI： 0.019～0.238，P<0.001)與術(shù)后30 d死亡明顯相關(guān)(表2)。

2.3 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲(OR=0.279， 95%CI： 0.086～0.909，P=0.034)、術(shù)前存在腎功能不全(血肌酐≥130 μmol/L)(OR=0.264， 95%CI： 0.074～0.947，P=0.041)、同期行CABG(OR=0.139， 95%CI：0.033～0.586，P=0.007)為ATAAD患者術(shù)后30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表1 兩組患者的臨床基線資料

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)

3 討論

ATAAD是指累及升主動脈或主動脈弓部，而不論是否累及降主動脈。ATAAD是一種極其兇險(xiǎn)的心血管疾病，死亡率在發(fā)病后24～48 h內(nèi)每小時增加1%～2%[2]。近年來，ATAAD的發(fā)病率逐年增加。ATAAD原則上應(yīng)急診手術(shù)，但目前盡管對ATAAD的外科治療取得了巨大進(jìn)步，其住院期間的死亡率仍高達(dá)15%～30%[1]。本研究中ATAAD術(shù)后住院期間死亡率為11.3%，較相關(guān)研究死亡率偏低，在實(shí)際臨床工作中，導(dǎo)致病死率波動的因素很多，因此需分析影響ATAAD術(shù)后患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素。本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、術(shù)前存在急性腎功能不全、同期行CABG是影響ATAAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨著人口老齡化，老年主動脈夾層的發(fā)病率逐年上升[3]。主動脈夾層發(fā)病原因與某些危險(xiǎn)因素有關(guān)，主要包括未經(jīng)治療的老年高血壓和主動脈壁疾病。老年人多存在動脈粥樣硬化及自身血管的退行性改變，并發(fā)高血壓時更易發(fā)病[4]。老年ATAAD患者絕大多數(shù)有高血壓，當(dāng)夾層剝脫導(dǎo)致腎動脈受累時引起腎素分泌持續(xù)增加，血壓增高更明顯。但亦有文章報(bào)道超過25%的ATAAD患者表現(xiàn)為低血壓，但多見于近段ATAAD患者，常伴有意識、神經(jīng)功能障礙及肢體缺血表現(xiàn)，此類患者預(yù)后極差[5]。高齡患者呼吸、腎臟、循環(huán)等功能較年輕人明顯減弱，因此手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯高于相同疾病年輕人[3-6]。Chavanon等[7]在一項(xiàng)針對ATAAD患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，50～60歲患者術(shù)后死亡率為7.5%，60～70歲患者術(shù)后死亡率升至20.7%，70～80歲患者術(shù)后死亡率為32%，而>80歲患者術(shù)后死亡率高達(dá)56.2%。在本研究中，60～70歲患者術(shù)后死亡率升至22.7%，70～80歲患者術(shù)后死亡率為30.7%，與上述研究相似。

ATAAD可引起腎血流減少，導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[8]。入院時低舒張壓與內(nèi)臟灌注減少有關(guān)，導(dǎo)致腎臟廣泛缺血從而引起AKI。而AAAD進(jìn)一步進(jìn)展可能引起血栓或腎動脈狹窄，這可能直接損害腎灌注，導(dǎo)致AKI[9]。術(shù)前已存在較嚴(yán)重腎功能不全的患者，夾層可能已累及一側(cè)甚至雙側(cè)。此時，需迅速手術(shù)來抑制夾層的進(jìn)一步撕裂，改善腎灌注。術(shù)前可通過提高舒張壓或腎臟替代治療以改善腎灌注，但急診手術(shù)仍是第一位的，切不可延誤手術(shù)時機(jī)[10]。由于體外循環(huán)的打擊和術(shù)中腎臟低灌注， 大多數(shù)術(shù)后腎功能進(jìn)行性惡化，相當(dāng)一部分患者需多次血液透析治療，重要臟器并發(fā)癥和死亡率均較高。研究表明，體外循環(huán)時間長(>180 min)是術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。因此，應(yīng)盡可能縮短體外循環(huán)時間，以防止進(jìn)一步的腎損害和改善住院結(jié)局。本研究中，術(shù)前存在腎功能不全患者術(shù)后死亡率25.0%(9/36)，明顯高于術(shù)前腎功能正常者術(shù)后死亡率6.9%(8/115)。因此，對于術(shù)前存在腎功能不全患者，應(yīng)盡早手術(shù)，盡可能減少體外循環(huán)時間，以降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

IRAD研究結(jié)果表明，ATAAD患者冠狀動脈受累的比例為14.2%[13]，當(dāng)ATAAD逆行性發(fā)展撕裂、內(nèi)膜片堵塞及假腔血腫壓迫等導(dǎo)致冠狀動脈開口及主要分支閉塞時，可合并急性心肌梗死，使病情更加危重，死亡率更高[14]。相關(guān)研究表明，ATAAD累及冠狀動脈導(dǎo)致急性心肌梗死的術(shù)后病死率高達(dá)50%。當(dāng)ATAAD累及冠狀動脈時，應(yīng)根據(jù)患者冠狀動脈受累情況和冠狀動脈與夾層的關(guān)系，決定是否同時行CABG。本研究中，累及冠脈同期需行CABG患者術(shù)后病死率為53.8%，但目前相關(guān)研究較少，仍有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，年齡≥60歲、術(shù)前存在腎功能不全、累及冠狀動脈同期行CABG是ATAAD術(shù)后30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的局限性為回顧性研究，部分臨床數(shù)據(jù)不全；另外，本研究為單中心研究，結(jié)果與本院醫(yī)療水平有關(guān)，可能存在一定偏頗，故本研究結(jié)果仍需更多的前瞻性多中心研究證實(shí)。

利益沖突：無