劉佑暉　李琰　鄧旭　蔡虎志　陳青揚　陳新宇

〔摘要〕 消渴是一種以口渴多飲、多食、多尿為臨床表現(xiàn)的慢性消耗性疾病，基本病機為陰虛燥熱，治法以滋陰清熱為主，其包括但不僅限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病。陳新宇教授臨診中發(fā)現(xiàn)部分消渴患者，尤其是老年患者中存在“陽氣不運”臨床表現(xiàn)，治療此類患者時多以“辛以潤之”理論為指導(dǎo)加入細(xì)辛、桂枝等辛溫之品，療效明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 消渴;陰虛燥熱;陽氣;辛以潤之;細(xì)辛;桂枝;陳新宇

〔中圖分類號〕R255.4? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.018

Experience of Professor CHEN Xinyu Using the Theory of ‘Moistening Through

Pungent Drugs to Cure Consumptive Thirst

LIU Youhui1， LI Yan2， DENG Xu2， CAI Huzhi1， CHEN Qingyang1， CHEN Xinyu1*

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Consumptive thirst is a kind of chronic consumptive disease with the clinical syndromes of thirst， polydipsia， polyphagia and polyuria. It includes but not limited to diabetes in modern medicine and its basic pathogenesis is Yin deficiency and dryness-heat. Its major therapeutic method is nourishing Yin and clearing heat. Professor CHEN Xinyu considers that “Yang-Qi stasis” exists in some patients with the consumptive thirst， especially the elderly， so he often added pungent and warm herbs of Herba Asari， Ramulus Cinnamomi to treat these patients under the guidance of “moistening by pungent drugs”， with remarkable curative effects.

〔Keywords〕 consumptive thirst; Yin deficiency and dryness-heat; Yang-Qi; moistening by pungent drug; Herba Asari; Ramulus Cinnamomi; CHEN Xinyu

陳新宇教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級教授，湖南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，首批全國優(yōu)秀臨床人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。陳新宇教授數(shù)十年來精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》，善以《內(nèi)經(jīng)》思想指導(dǎo)臨床。消渴自古即有，是一種以口渴多飲、多食、多尿為臨床表現(xiàn)的慢性消耗性疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病，但不能完全等同，也有部分患者血糖正常，僅以口渴、多飲為突出表現(xiàn)。消渴的辨證多為陰虛燥熱之證[1]，治法也以滋陰清熱為主，但陳新宇教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分消渴患者，尤其是老年患者多見口渴難解、舌苔厚膩、畏寒肢冷等“陽氣不運”的病理狀態(tài)，以《素問·臟氣法時論》中“腎苦燥，急食辛以潤之”思想為指導(dǎo)，在治療此類消渴患者時多加入細(xì)辛、桂枝等辛溫藥物，療效明顯。

1 病因病機

消渴病名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》《金匱要略》中也多有論述，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“趺陽脈浮而數(shù)，浮則為氣，數(shù)則消谷而堅……則為消渴”，指出了消渴的病因病機之一是胃熱亢盛;《傷寒論·辨太陽病脈證并治第七十一條》：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，指出了津液輸布代謝障礙在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用;唐代醫(yī)家甄立言在《古今錄驗方》中曰：“消渴病有三：一，渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”，明確指出了部分消渴存在尿甜的特點，但大多數(shù)的古代醫(yī)學(xué)典籍中有關(guān)消渴癥狀的描述并未提及尿甜[2]，均以口渴多飲、多食、多尿為突出臨床表現(xiàn)，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！倍诓∫虿C方面，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為內(nèi)熱為主要病機，到了金元時期，劉完素更是強調(diào)燥熱為消渴病機之本，主張用藥寒涼。朱丹溪在《丹溪心法》中正式提出上消、中消、下消的辨證分型觀念，提倡滋陰降火法治之。

陳新宇教授認(rèn)為消渴從中醫(yī)辨證論治的角度應(yīng)以其口渴多飲、多食、多尿的臨床癥狀為辨證依據(jù)，不可一味將其與糖尿病西醫(yī)概念等同，其病因病機當(dāng)從陰陽兩方面論治[3]，既有陰虛燥熱又有陽氣不運，歸根結(jié)底在于津液的輸布代謝失常。飲食入胃，經(jīng)脾胃運化，上輸精微于肺，經(jīng)肺通調(diào)水道，轉(zhuǎn)輸于五臟六腑，熱盛者過耗其津液可致消渴，陰虛者津液不足可致消渴，因此，陰虛、熱盛在消渴病機中常見。陳新宇教授認(rèn)為消渴病因病機雖多以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但是消渴遷延日久，陰損及陽，必致陰陽兩虛，因此，部分病程較久的消渴患者以及陽氣漸虛的老年患者往往容易出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)。腎陽為五臟陽氣之根本，腎陽虧虛，不能蒸騰氣化，脾胃雖受納水谷，卻如冷鍋寒灶，難以運化，致津液生成不足，無以濡潤臟腑，導(dǎo)致消渴;而陽氣虧虛又可導(dǎo)致陽氣郁閉，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“陽化氣，陰成形”，陽氣虧虛可致津液輸布不暢，使其有所不及，有所過盛，津液輸布不及者則燥象頻生，過盛者則水濕為患[4]，水濕內(nèi)停又會郁閉陽氣，進一步加重津液輸布不暢;而陽氣虧虛、陽氣郁閉均歸屬于“陽氣不運”，故在辨證論治消渴的時候，要時刻注意是否存在“陽氣不運”的病機。

2 辨治思路

2.1? 辨證要點

陳新宇教授在辨證論治時，以陰陽為綱，將口渴飲水不解、喜飲溫水、畏寒肢冷、舌苔厚膩等一系列臨床表現(xiàn)作為“陽氣不運”的主要辨證要點。陽氣不運，津液無法上承，不達于五臟六腑，故而“口渴飲水不解”;陽虛則寒，故而畏寒肢冷、喜飲溫水;陽氣不運，津液輸布失調(diào)，停滯于內(nèi)，化為痰濕，遂致“舌苔厚膩”。

“陽氣不運”一則常出現(xiàn)在病程較久的消渴患者中，此為陰損及陽所致，此類患者多以陰虛燥熱的臨床表現(xiàn)作為初始癥狀，疾病發(fā)展至一定階段才會出現(xiàn)“陽氣不運”的臨床表現(xiàn);二則存在部分患者先天不足或者本身有其他疾病導(dǎo)致陽氣虧虛，再患有消渴，因此，此類患者往往陽虛程度較重，除使用細(xì)辛、桂枝等通陽之品，可酌情使用溫陽之品如干姜、附子等;三則老年消渴患者，腎陽漸虛，元氣漸虧，不足以溫脾胃以運化，輸津液于五臟，故在老年消渴患者的辨證治療過程中，既要注意老年人之腎陽是否足以運化滋陰藥物，同時要注意老年人是否存在陽氣不運，許多老年人雖表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱，但往往會兼有“陽氣不運”的病機，所以在診療時要辨證準(zhǔn)確。

2.2? “辛以潤之”

陳教授根據(jù)《素問·臟氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”治則治療存在“陽氣不運”臨床表現(xiàn)的消渴患者。燥是病理表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為多處津液不足，如皮膚干燥等，但表現(xiàn)最常見最突出的是口渴，燥所代表的本質(zhì)是津液的不足，但津液的不足分為絕對和相對的，絕對的如陰虛證、熱盛傷陰、吐瀉傷津，而相對的就是因為“陽氣不運”導(dǎo)致的津液輸布代謝障礙。《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液?！蹦I主司氣化，有蒸騰水液之功，腎陽受損或因寒邪、濕邪所閉致腎陽閉郁，都會導(dǎo)致津液不運，以致有所過盛或有所不及，故雖口渴難忍，多飲不解，但可見舌苔厚膩、自覺身重甚至水腫等水濕之表現(xiàn)，老年人尤其常見，均是因為陽氣不運以致津液輸布障礙所致，同時津液輸布障礙又會加重陽氣的不運?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“辛甘發(fā)散為陽”，指出辛味具有發(fā)散的特點，其發(fā)散之性，一可通達閉郁之陽氣;二可通達凝滯之津液，使陽氣得通，津液得暢，從而達到“辛以潤之”的目的[5-6]。張景岳《類經(jīng)》有云：“水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥?！?/p>

2.3? 用藥要點

陳新宇教授認(rèn)為消渴患者縱使存在“陽氣不運”，但是仍需注意其陰虛燥熱的病機，除陽虛程度較重的患者外，當(dāng)慎用附子等大辛大熱的溫陽之品，多予以細(xì)辛、桂枝、法半夏等辛溫通陽之品通達陽氣，運行水液。

細(xì)辛性味辛溫，最善走竄，可通行十二經(jīng)之陽氣，其辛溫發(fā)散可通行陽氣以行水液，黃元御認(rèn)為其“最清氣道，兼通水源”[7]，此正取“腎苦燥，急食辛以潤之”之意也。細(xì)辛最初載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性味辛溫，功效為：“主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”，并未提及治療消渴或者燥證，但其治療“風(fēng)濕痹痛，死肌”等病皆因其辛溫之性[8]，如繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中云：“蓋痹及死肌，皆是感地之濕氣，或兼風(fēng)寒所成。風(fēng)能除濕，溫能散寒，辛能開竅，故療如上諸風(fēng)寒濕疾也?！蔽簳x時陶弘景在《名醫(yī)別錄》中言及其可“通精氣”，明·李時珍《本草綱目》言：“辛能潤燥，故通少陰之耳竅，便澀者宜用之”，張景岳在《本草正》中也提及細(xì)辛：“利水道者，陽氣無權(quán)，而腎與膀胱不司宣泄，溫腎通陽，則水道自利。”

桂枝性溫，味辛，善通陽氣，能化陰寒，其核心功效正在于通陽化氣[9]，如仲景用五苓散著眼不在利水，在化氣布津[10]，其化氣布津之功則多賴桂枝之辛溫通陽。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》言其“宣通陽氣，蒸化三焦以行水也”，鄒澍在《本經(jīng)疏證》中把桂枝的作用歸結(jié)為和營、通陽、下氣、利水、行瘀、補中6個方面，作用的機軸總由“令塞者通”這一關(guān)鍵展開，也說明了桂枝的核心功效在于通陽化氣。

陳新宇教授認(rèn)為辛藥使用切忌過量，否則難達通陽之功，卻有傷陰之弊，細(xì)辛多用1～3 g，桂枝多用5～10 g。

3 驗案舉隅

驗案一? 患者黃某，男，78歲，湖南長沙人。初診：2015年10月24日。主訴：口干1年6月余。病史：患者自2014年3月開始出現(xiàn)口干，飲水亦不解渴，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次檢測血糖以及糖化血紅蛋白均正常，予以消渴丸治療后未見緩解，現(xiàn)自行服用蘆薈、紅棗、枸杞泡水，亦未見好轉(zhuǎn)，口干較甚時，自覺咽喉干燥難耐，發(fā)聲亦有影響?，F(xiàn)癥見：口干欲飲，飲不解渴，時覺心煩，小便頻數(shù)，怕冷，無自汗盜汗，無手足心熱，無潮熱，雙下肢乏力，偶覺胸悶心慌，無頭暈頭痛，納可，大便正常，夜寐尚可，時因口干致醒，偶覺口苦，飲食咽喉不受梗阻。舌紫黯，苔黃厚膩，脈弦細(xì)澀。血壓：148/62 mmHg（既往有冠心病病史，否認(rèn)高血壓病史）。中醫(yī)診斷：消渴，中醫(yī)辨證：陰陽兩虛，陽郁濕阻。治法：益氣養(yǎng)陰，通陽行水。方擬：六味地黃湯合黃芪桂枝五物湯加減，處方：黃芪15 g，桂枝5 g，白芍10 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，麥冬15 g，五味子10 g，細(xì)辛2 g，天花粉15 g，百合10 g，炮姜10 g，甘草10 g，大棗6枚。共14劑，水煎服，1日2次，分早晚溫服。二診：2015年11月11日，患者訴服藥后口干等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，飲水后亦可有所緩解，夜間仍有因口干致醒，較前次數(shù)減少，小便頻數(shù)好轉(zhuǎn)，稍怕冷，余癥大致同前，納寐可，大便調(diào)。舌紫黯，苔黃厚膩，較上次減輕，脈弦細(xì)澀。上方初見成效，加細(xì)辛至3 g，另加生牡蠣15 g，桑葚15 g。共14劑。三診：2016年5月11日，患者訴服藥后口干持續(xù)好轉(zhuǎn)，夜間未因口干致醒，遂自行停服。近期自覺口干加重，多飲，飲后不解，夜間偶有因口干致醒，怕冷，雙下肢乏力，偶有胸前區(qū)不適，納寐可，二便調(diào)。舌紫黯，苔黃膩，脈弦細(xì)澀。仍辨證為，陰陽兩虛，陽郁濕阻。方擬：六味地黃湯加減，處方：麥冬15 g，五味子10 g，熟地黃25 g，山茱萸15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，細(xì)辛3 g，菟絲子15 g，百合10 g，薄荷5 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6枚。共14劑，水煎服，1日2次，分早晚溫服。

驗案二? 患者陳某，女性，43歲，湖南長沙人，初診：2017年7月22日。主訴：口渴多飲伴消瘦3月余?，F(xiàn)病史：患者自訴3月余前無明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲，體質(zhì)量減輕，遂于我院就診，完善血糖及糖化血紅蛋白檢查，明確診斷為：2型糖尿病，拒絕西藥治療，多次服用中藥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來就診。現(xiàn)癥見：口渴多飲，飲水不解，近期體質(zhì)量下降十余斤，神疲乏力，長期怕冷，心煩易怒，無自汗盜汗，皮膚較干，月經(jīng)周期可，色暗，無血塊，無痛經(jīng)，納寐可，小便量多，大便干，1日1行。舌紫黯有齒痕，苔白厚膩，脈細(xì)滑。空腹血糖：7.7 mmol/L。家族史：母親有“2型糖尿病”病史。中醫(yī)診斷：消渴，中醫(yī)辨證：陰陽兩虛，陽郁濕阻。治法：益氣養(yǎng)陰，通陽行水。方擬：二至丸、四物湯合溫經(jīng)湯，處方：黃芪15 g，桂枝5 g，白芍10 g，熟地黃25 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，天花粉15 g，酸棗仁15 g，黃連5 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，吳茱萸5 g，細(xì)辛3 g，牡丹皮10 g，黨參15 g，阿膠10 g，法半夏10 g，麥冬15 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6枚。予14劑，水煎服，1日2次，分早晚溫服。二診：2017年8月9日，患者訴服藥后口渴較前明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯改善，已無乏力，體質(zhì)量穩(wěn)定未下降，余癥大致同前，納可，寐安，小便調(diào)，大便較前偏溏，1日1行，舌紫黯，苔白厚膩較前減輕，脈弦細(xì)?？崭寡牵?.1 mmol/L。續(xù)予上方14劑，因患者大便稍溏，去天花粉，加陳皮10 g更助行氣。

按語：案一中患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生視其口渴尿頻，雖血糖正常，仍予以含有格列苯脲的消渴丸，此非糖尿病，卻以糖尿病之治法治之，必不得效。陳老師認(rèn)為不可將中醫(yī)之疾病絕對等同于西醫(yī)之疾病，該患者口渴尿頻，辨證當(dāng)屬消渴病之下消，患者為老年男性，元氣漸損，陽氣日虧，陽氣虧虛則無以溫運脾土，雖受納水谷，精微不得運布五臟，有所偏盛，聚為水濕;有所偏衰，表為燥象，陽不化氣，陰不成形，故陽損及陰，陰陽兩虛，水濕為患，閉郁陽氣之通達，如此循環(huán)往復(fù)，痼疾難解，故陳老師初診不投大劑量溫補之劑，若妄投之，則使陰虛者火旺，濕郁者熱膠，反使消渴更甚，故予以六味地黃湯補中有瀉，滋陰以治其標(biāo)，其中三瀉又有葉天士所云“通陽不在溫，而在利小便”之意[11];黃芪桂枝五物湯于《金匱要略》中用于治療血痹，陳老師圓機活法，取其益氣通陽之意，方中黃芪益氣使氣行則津行，桂枝辛溫通陽使陽氣通達;麥冬、五味子佐以養(yǎng)陰，關(guān)鍵在于細(xì)辛，細(xì)辛辛溫通陽，一可助人身之陽氣通達，使?jié)裥暗没?，津液得運;二可助滋陰之藥力運行，不致膠著難化，反滋濕邪?；颊叻幒罂诟擅黠@好轉(zhuǎn)，雖初診予以滋陰藥，二診時仍可見膩苔明顯減少，陳老師更加細(xì)辛至3 g，并加生牡蠣、桑葚增其滋陰之功，后自行停藥，再次復(fù)診時，訴二診后口干持續(xù)好轉(zhuǎn)，三診時滋陰藥大體同前，除細(xì)辛外，再予菟絲子補腎益精助陽以培補腎陽。

案例二中患者雖屬中年女性糖尿病典型臨床表現(xiàn)，但長期畏寒怕冷，素有陽虛，不足以蒸騰水液，精微不得輸布，心煩易怒，情志不暢，郁而化火，消灼陰液，葉天士云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”[12]，以此陰陽兩虛，陽郁濕阻，故予四物湯養(yǎng)血除煩。二至丸滋陰潤燥，再合溫經(jīng)湯，圓機活法，取其細(xì)辛、吳茱萸、法半夏、桂枝辛溫通陽，白芍、麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血除煩;二診時訴口渴、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，空腹血糖控制可，因訴稍有便溏，去生牡蠣，更加陳皮燥濕行氣化痰。

4 小結(jié)

消渴的病因病機較為復(fù)雜，雖以陰虛燥熱居多，但臨床中不能忽視陽氣不運在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的影響，尤其是老年患者，因自身的生理特性，往往都存在著“陽氣不運”現(xiàn)象，陳新宇教授強調(diào)“治病貴通”，《金匱要略》有云：“若五臟元真通暢，人乃安和”，故而陽氣的通達在治療疾病的過程中是重要[13]。陳新宇教授在數(shù)十年的臨床工作中，結(jié)合臨床實際，在辨證的前提下，治療存在“陽氣不運”的消渴患者時多加入以桂枝、細(xì)辛為代表的辛通之品，“辛以潤之”，通達陽氣，運化水液，使水谷精微得布，臟腑之精得充，陽氣生化有源，臨床療效明顯。

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〔收稿日期〕2019-02-23

〔基金項目〕國家自然科學(xué)基金資助項目（81704061）。

〔作者簡介〕劉佑暉，男，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病。

〔通訊作者〕*陳新宇，男，博士，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：chenxinyuchen@163.com。