徐嘉婕，彭 穎，王力男，劉統(tǒng)銀，姜 艷

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所，上海 200040；2.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔著提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的重任，特別是2009年實施新一輪醫(yī)改以來，更是肩負推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、強化辦醫(yī)公益性的歷史使命。2015年底，財政部牽頭印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》(財社〔2015〕263號)，要求“推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運行，強化預(yù)算約束，提高公共資源利用效益”。2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，要求“建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、第三方審計和信息公開機制，確保經(jīng)濟活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益；公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫(yī)院全成本核算”。同年上海市財政局印發(fā)了《關(guān)于加強本市公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的實施意見》(滬財社〔2017〕10號)，強調(diào)以加強財務(wù)和預(yù)算管理為抓手，深化本市公立醫(yī)院體制機制綜合改革，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；提出了加強預(yù)算管理制度，強化預(yù)算約束；加強成本核算與控制，規(guī)范支出和結(jié)余管理等任務(wù)要求。

實施全面預(yù)算是推進部門預(yù)算在公立醫(yī)院領(lǐng)域改革的重要延伸，是深化公立醫(yī)院體制機制改革的重要工具，也是貫徹《醫(yī)院財務(wù)制度》等國家財經(jīng)法規(guī)的要求[1]。特別是在當前我國推進財政預(yù)算改革和公立醫(yī)院改革等兩大背景，以及貫徹《醫(yī)院財務(wù)制度》要求下，全面和深入研究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施策略問題，既切合改革要求，又符合公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理的需求，具有較強的理論和現(xiàn)實意義。根據(jù)《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃(2013～2015年)》(滬府發(fā)〔2012〕103號)和《區(qū)縣公立醫(yī)院體制機制改革操作指南(2014版)》，某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院從2014年開始實施基于標化工作量的全面預(yù)算管理，區(qū)屬公立醫(yī)院將所有收支全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理；主管部門指導醫(yī)院編制預(yù)算，審核全面預(yù)算，每年下達預(yù)算編制依據(jù)，并以相對數(shù)形式下達關(guān)鍵指標要求，對醫(yī)院實行分類管理；財政部門以部門預(yù)算和綜合預(yù)算管理為主。本研究從上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀入手，發(fā)現(xiàn)推行全面預(yù)算管理制度過程中存在的問題，探索如何通過公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，強化預(yù)算約束，更好地運用財政資金，推動公立醫(yī)院提升效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院(下文中簡稱“區(qū)屬醫(yī)院”)。

1.2 指標選擇

結(jié)合預(yù)算審核的政策意圖，兼顧預(yù)算績效改進和預(yù)算準確程度兩個角度，從6個方面選擇分析指標：一是預(yù)算執(zhí)行率，即預(yù)算執(zhí)行遵從程度，分析醫(yī)療收入、醫(yī)療成本和工資總額等3項主要核定指標預(yù)算執(zhí)行率；二是預(yù)算管理績效，主要依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃(2013-2015年)》(滬府發(fā)〔2012〕103號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)等政策要求，篩選出醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)藥費用增長、患者就醫(yī)負擔、運行成本效率和醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)5個評價方面以及具體相關(guān)指標。

1.3 研究方法

1.3.1 機構(gòu)調(diào)查和定量分析

采用描述性分析方法，收集區(qū)屬醫(yī)院反饋的住院手術(shù)人次、每職工住院手術(shù)人次、醫(yī)療收入執(zhí)行率、醫(yī)療成本執(zhí)行率、工資總額執(zhí)行率5個指標的數(shù)據(jù)。其余指標的數(shù)據(jù)來源于2013-2017年國家衛(wèi)生健康委全國衛(wèi)生健康財務(wù)年報報表(上海市)。某區(qū)眼病牙病防治所2013年參照直屬單位執(zhí)行財務(wù)會計制度，故無數(shù)據(jù)。

1.3.2 定性訪談

針對區(qū)屬醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀和問題開展專家訪談。訪談對象包括某區(qū)衛(wèi)生健康委員會、財政局等利益相關(guān)部門及職能處室的負責人和具體經(jīng)辦或?qū)９苋藛T。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力情況

2.1.1 主要業(yè)務(wù)量情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院業(yè)務(wù)量指標均保持逐年上升的穩(wěn)定態(tài)勢，門急診人次、出院人數(shù)、住院手術(shù)人次的年均增幅分別為5.69%、7.82%、11.54%，見表1。

表1 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要業(yè)務(wù)量情況

2.1.2 每職工業(yè)務(wù)量情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院每職工平均門急診人次、每職工出院人數(shù)呈逐年上升的態(tài)勢，年均增幅分別為15.38%、17.70%；每職工住院手術(shù)人次基本保持在8人次左右，年均增幅為2.81%，顯示區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，見表2。

表2 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院每職工業(yè)務(wù)量情況

2.2 醫(yī)藥費用增長情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的態(tài)勢，年均增幅為12.56%。按照《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕37號)文件要求，2017年區(qū)屬醫(yī)院總體醫(yī)療費用增幅為9.8%，達到費用增長控制目標。2017年區(qū)屬醫(yī)院藥品收入為36.41億元，低于2016年的36.48億元，年均增幅為7.57%，醫(yī)藥費用增長控制良好，見表3。

表3 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增長情況 億元

2.3 患者就醫(yī)負擔情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院門急診均次費用、出院者平均醫(yī)藥費用均呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢，年均增幅分別為4.34%、3.28%；出院者平均住院天數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，年均降幅為2.70%，見表4。

表4 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院患者就醫(yī)負擔情況

2015年國家衛(wèi)生計生委(現(xiàn)為國家衛(wèi)生健康委)等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》 (國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)，要求門診病人次均醫(yī)藥費用增幅、住院病人人均醫(yī)藥費用增幅、平均住院日3個指標逐步降低。通過上述分析，可以看出2017年區(qū)屬醫(yī)院在控制門急診均次費用和平均住院日方面略有成效，但出院者平均醫(yī)藥費用增幅仍呈現(xiàn)上升趨勢。

2.4 收入結(jié)構(gòu)調(diào)整情況

國家《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)中，要求藥占比、衛(wèi)生材料收入占比逐步降低，且力爭到2017年藥占比總體下降到30%左右、衛(wèi)生材料收入占比降到20%以下。由于區(qū)級公立醫(yī)院的功能定位，區(qū)屬醫(yī)院藥占比雖然都在30%以上，但呈現(xiàn)逐年下降的趨勢；衛(wèi)生材料收入占比則始終處于20%以下，見表5。

表5 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要收入結(jié)構(gòu)情況 %

2.5 運行成本效率情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入與成本比基本保持在1左右；收支結(jié)余呈總體下降趨勢，2017年出現(xiàn)虧損，顯示區(qū)屬醫(yī)院在保持較高成本效率的情況下，需要確保財務(wù)收支平衡；在職職工人均工資性收入呈逐年上升趨勢，年均增幅為13.72%，高于醫(yī)療費用12.56%的增幅，見表6。

表6 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院運行成本效率情況

2.6 預(yù)算執(zhí)行準確情況

2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入執(zhí)行率為100.58%，醫(yī)療成本執(zhí)行率為101.07%，工資總額執(zhí)行率為97.40%。2013-2017年主要預(yù)算指標執(zhí)行率趨近100%，顯示區(qū)屬醫(yī)院的預(yù)算編制與執(zhí)行較準確，見表7。

表7 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要預(yù)算指標執(zhí)行情況 %

3 存在問題與建議

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建，有利于增強預(yù)算管理對公立醫(yī)院的控制、激勵和評價作用，也有助于解決所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)適度分離等公立醫(yī)院治理問題。隨著公立醫(yī)院改革發(fā)展事業(yè)的推進，探索全面預(yù)算管理，推動公立醫(yī)院效能提升愈顯重要。對2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院預(yù)算管理主要指標進行分析，結(jié)果顯示，公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的計劃性、協(xié)調(diào)性、科學性和可控性得到明顯提升，主要表現(xiàn)在以下5個方面：一是業(yè)務(wù)量逐年上升，均次費用增幅呈現(xiàn)下降趨勢；二是醫(yī)療費用增長控制良好，達到費用增長控制目標；三是收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，凸現(xiàn)區(qū)屬公立醫(yī)院的功能定位；四是在職職工人均工資性收入增幅明顯；五是預(yù)算編制與執(zhí)行較準確。雖然某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理取得了一定的成效，但仍存在一些問題。

3.1 存在問題

3.1.1 預(yù)算管理主體的職責范圍尚未明晰

近年來，隨著《醫(yī)院財務(wù)制度》及修正后的《中華人民共和國預(yù)算法》的出臺及推行，公立醫(yī)院已經(jīng)基本建立了符合自身特點的預(yù)算管理機制，例如以收定支、收支平衡，基本支出和專項支出結(jié)合，總額和定額雙重控制等[2]，但對全面預(yù)算管理總體還是比較薄弱，落實全面預(yù)算管理的深度不一，迫切需要主管部門進一步介入指導。此外，《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》(財社〔2015〕263號)中明確了公立醫(yī)院、主管部門、財政部門在全面預(yù)算管理中的分工。在構(gòu)建公立醫(yī)院預(yù)算管理三級組織體系過程中，醫(yī)院對于主管部門和財政部門的管理作用相當認可，但針對主管部門和財政部門在預(yù)算審核環(huán)節(jié)中的職責分工仍存在模糊。

3.1.2 預(yù)算管理過程缺少動態(tài)管控和實時監(jiān)測

預(yù)算管理是成本管理的目標和基礎(chǔ)，也是現(xiàn)代財務(wù)管理的重要內(nèi)容[3]。然而目前對公立醫(yī)院而言，預(yù)算工作基本上還是一種向主管部門報告的形式，大多數(shù)醫(yī)院仍將著眼點放在預(yù)算編制上，對醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)行為與預(yù)算管理的結(jié)合不夠重視[4]，且預(yù)算編制的目的仍停留在為了申請經(jīng)費和完成主管部門布置的預(yù)算任務(wù)[5]，而未將預(yù)算作為一種管理手段。此外，信息化水平落后也影響到預(yù)算的動態(tài)監(jiān)測分析、事中干預(yù)調(diào)控，最終影響預(yù)算執(zhí)行結(jié)果。

3.1.3 預(yù)算考核機制有待進一步健全

預(yù)算考核處于預(yù)算管理流程的末端，承接著當年預(yù)算評價與下一年度預(yù)算編制[6]，是強化預(yù)算約束力、發(fā)揮預(yù)算作用的重要機制[1]，但公立醫(yī)院對于預(yù)算考核的重視程度不高。目前對公立醫(yī)院預(yù)算考核仍停留在預(yù)算執(zhí)行準確程度方面，未充分考慮到預(yù)算改進績效[7]。同時預(yù)算考核結(jié)果的應(yīng)用程度不高，在醫(yī)院內(nèi)部管理層面，預(yù)算考核結(jié)果未充分與科室年終考核、個人年終考核、下年預(yù)算安排、內(nèi)部績效分配掛鉤；從主管部門角度，預(yù)算考核結(jié)果未充分與部門預(yù)算安排、院長績效考核、下年預(yù)算審核、醫(yī)院綜合評價、工資總額核定等掛鉤。

3.2 政策建議

3.2.1 以戰(zhàn)略規(guī)劃為引領(lǐng)，找準預(yù)算管理的著力點

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是對基于政府宏觀戰(zhàn)略目標的指引下所確立的公立醫(yī)院未來一定時期戰(zhàn)略目標的分期分解、細化與落實[8]。建議在構(gòu)建全面預(yù)算體系之初，充分發(fā)揮主管部門的指導作用，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標準、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù)，綜合考慮近年收支情況、醫(yī)療收費標準調(diào)整、醫(yī)藥費用控制指標等因素，確定預(yù)算管理的目標和著力點，引導公立醫(yī)院科學發(fā)展，推動公立醫(yī)院提升效能，逐步實現(xiàn)“以投入促改革、以改革換投入”的良性互動模式。

3.2.2 以信息平臺為依托，建立“監(jiān)測—反饋—分析—干預(yù)”的預(yù)算事中調(diào)控機制

信息化是全面預(yù)算管理有效實施的基礎(chǔ)和支撐[9]。建議以信息平臺為依托，并進一步提升公立醫(yī)院的信息化水平。監(jiān)測方面：建立財務(wù)實時數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)[10]，做到軟件、制度和核算的三統(tǒng)一，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)集中實時展現(xiàn)[11，12]，增強動態(tài)和時效性。反饋方面：委托專業(yè)機構(gòu)負責醫(yī)院經(jīng)濟運行和預(yù)算執(zhí)行分析反饋[13]，設(shè)立敏感指標預(yù)警機制。分析方面：衛(wèi)生主管部門根據(jù)實時監(jiān)測和反饋結(jié)果，指導醫(yī)院做好預(yù)算執(zhí)行定期和專題分析[12]，發(fā)現(xiàn)偏差，查找原因。干預(yù)方面：由衛(wèi)生主管部門牽頭，聯(lián)合財政部門，綜合采用現(xiàn)場調(diào)研、專題會議等多種形式，指導預(yù)算執(zhí)行偏差較大的醫(yī)院研究措施。

3.2.3 進一步完善預(yù)算考核機制，強化預(yù)算考核結(jié)果運用

全面預(yù)算是強化成本控制，實施績效評價，提高資金使用效益的有效手段[14]。第一，建議針對不同考核對象實行分級考核。公立醫(yī)院考核預(yù)算單元，即預(yù)算部門或者科室，不直接考核醫(yī)院職工個人；主管部門考核公立醫(yī)院或者院長；財政部門考核公立醫(yī)院，體現(xiàn)與主管部門的定位差異。第二，建議考核內(nèi)容兼顧預(yù)算進度和預(yù)算績效。預(yù)算進度通過收支預(yù)算執(zhí)行率百分比體現(xiàn)，預(yù)算績效通過藥占比降低、均次費用增幅等體現(xiàn)。預(yù)算管理績效明顯改進的，應(yīng)當允許預(yù)算執(zhí)行率適度偏離，以此平衡預(yù)算進度和預(yù)算績效的考量。此外，建議在考核預(yù)算執(zhí)行率指標的基礎(chǔ)上，建立較為綜合的業(yè)績評價指標體系[11]。第三，建議強化預(yù)算考核結(jié)果運用。項目預(yù)算考核結(jié)果應(yīng)用于后續(xù)年度項目預(yù)算安排，公立醫(yī)院和主管部門針對收支預(yù)算的考核結(jié)果應(yīng)用于內(nèi)部績效考核和院長績效考核[15]，而財政部門開展收支預(yù)算的綜合評價結(jié)果，應(yīng)逐步與基本支出財政補助相掛鉤。