胡翠玲，王夢(mèng)圓，黃曉光，周志偉，陸雅文

(南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和發(fā)展，是借鑒國(guó)外先進(jìn)的家庭醫(yī)生式服務(wù)理念與模式提出的一種新形式[1]。它是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式[2]。簽約服務(wù)作為落實(shí)家庭醫(yī)生制度的前提條件，是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)和具體手段[3]。N市將家庭醫(yī)生服務(wù)劃分為基本服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)進(jìn)行打包簽約，供居民自主選擇、自愿簽約，滿足不同層次的需求。本文調(diào)查了簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉情況和利用現(xiàn)狀，分析了影響家庭醫(yī)生服務(wù)利用的因素，從而為家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究調(diào)查對(duì)象來(lái)源于N市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提供的2017年4月份新簽約居民名單，包括年齡≥60歲的老年人、患有高血壓和/或糖尿病的慢性病患者以及孕產(chǎn)婦，共計(jì)29,947例。調(diào)查采用電話訪問(wèn)方式，共接通20,689例，接通率為69.08%；應(yīng)答15,758例，應(yīng)答率為52.62%，與國(guó)外類似研究基本持平[4，5]。剔除問(wèn)卷?xiàng)l目應(yīng)答缺失率超過(guò)15%的無(wú)效問(wèn)卷，得到有效問(wèn)卷15,240例。此次研究以有效問(wèn)卷中的老年人或慢性病患者11,937例作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

很多國(guó)家早已定期或不定期地在公共衛(wèi)生領(lǐng)域采用電話調(diào)查的方法收集數(shù)據(jù)，作為政策制定的依據(jù)[6]。結(jié)合政策目標(biāo)，在參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，于2017年9月至2018年1月通過(guò)電話進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。本文涉及的問(wèn)卷內(nèi)容包括：①一般情況調(diào)查：包括姓名、性別、年齡、重點(diǎn)人群類別等；②家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知情況：包括是否知曉簽約以及對(duì)服務(wù)包內(nèi)容的了解程度等；③服務(wù)利用情況：包括基本服務(wù)包中6項(xiàng)服務(wù)(聽(tīng)心肺、抽血化驗(yàn)、做心電圖、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)測(cè))的利用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行一般描述性分析、卡方檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 簽約居民人口學(xué)信息

11,937例簽約居民中，男性6028例(50.5%)；年齡分布主要集中在60～74歲，共7149例(59.9%)；重點(diǎn)人群主要集中在≥60歲患慢性病的老年人，共7576例(63.4%)；文化程度較低，小學(xué)及以下學(xué)歷4829例(40.5%)，初中3478例(29.1%)；月收入>2000元5577例(49.6%)；非主城區(qū)簽約居民6022例(50.4%)。

2.2 家庭醫(yī)生服務(wù)知曉情況

本研究中，知曉自己已簽約的居民共有7379例，總體簽約知曉率為61.8%。大部分知曉簽約居民認(rèn)為對(duì)服務(wù)包內(nèi)容基本了解(64.1%)，見(jiàn)表1。

表1 知曉簽約居民對(duì)服務(wù)包內(nèi)容了解情況

2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況

2.3.1 簽約服務(wù)利用率

簽約居民對(duì)聽(tīng)心肺、抽血化驗(yàn)、做心電圖、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)測(cè)6項(xiàng)服務(wù)的利用率都在75%以上。其中，血壓監(jiān)測(cè)利用率最高(90.4%)，其次是血糖監(jiān)測(cè)(83.3%)，做心電圖(79.9%)和用藥指導(dǎo)(76.5%)的利用率低于80%，見(jiàn)表2。

表2 簽約居民服務(wù)利用情況 n(%)

2.3.2 不同特征的簽約居民服務(wù)利用情況比較

研究將利用4項(xiàng)及以上基礎(chǔ)服務(wù)的認(rèn)定為利用家庭醫(yī)生服務(wù)多，利用不足4項(xiàng)的認(rèn)定為利用家庭醫(yī)生服務(wù)少。對(duì)不同特征人群的服務(wù)利用情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、重點(diǎn)人群類別、知曉情況、城區(qū)的居民服務(wù)利用情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同特征的簽約居民服務(wù)利用情況比較 n(%)

2.3.3 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用的影響因素分析

以簽約居民服務(wù)利用情況作為因變量(賦值：利用多=1，利用少=0)；由于自變量間的共線性，剔除年齡，選擇性別、重點(diǎn)人群分類、學(xué)歷、月收入、是否知曉簽約、是否主城區(qū)6個(gè)自變量納入模型，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、重點(diǎn)人群分類、學(xué)歷、是否知曉簽約、是否主城區(qū)是影響簽約居民服務(wù)利用情況的因素，見(jiàn)表4。

表4 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 簽約居民知曉度不高

本研究結(jié)果顯示，38.2%簽約居民并不知曉自己已經(jīng)簽約，簽約知曉率較低。此外，知曉自己已簽約的居民對(duì)服務(wù)包內(nèi)容的了解程度總體也較低，27.0%表示對(duì)服務(wù)包內(nèi)容不太了解，甚至完全不了解。盡管既往研究也得出居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)知曉度不高的結(jié)果[1]，但此次研究對(duì)象是簽約居民，反映出的問(wèn)題可能更為嚴(yán)峻。分析原因可能是：①居民簽約后忘記自己曾經(jīng)簽約；②家人代替簽約而本人不知曉；③不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，將其與國(guó)外家庭醫(yī)生概念混淆。這些原因一部分歸咎于簽約居民中，部分老年人可能由于記憶力、理解力衰退等原因，無(wú)法記住并理解簽約家庭醫(yī)生。同時(shí)，也透露出目前樣本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作可能仍然浮于表面，僅以完成“簽約”這一環(huán)節(jié)為目標(biāo)，而不重視簽約的質(zhì)量，并且在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全過(guò)程中缺乏相關(guān)內(nèi)涵和細(xì)節(jié)的宣傳。本研究結(jié)果表明，知曉簽約居民服務(wù)利用多的比例是不知曉簽約居民的1.75倍，服務(wù)利用與簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知有關(guān)[11]。這提示，在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)程中，宣傳是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)，有效的宣傳可以為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供良好的輿論基礎(chǔ)和推動(dòng)作用。

3.2 存在“簽而不約”現(xiàn)象

從利用情況來(lái)看，全市的總體利用率較高，簽約居民對(duì)聽(tīng)心肺、抽血化驗(yàn)、做心電圖、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)測(cè)6項(xiàng)服務(wù)的利用率都在75%以上。其中血壓監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)測(cè)利用率最高，尤其是血壓監(jiān)測(cè)利用率達(dá)到了90.4%，這兩項(xiàng)工作得到了簽約居民的大力支持，這與簽約居民多數(shù)患有高血壓和糖尿病有關(guān)。做心電圖利用率低于80%，可能是由于做心電圖一般包括在簽約居民的體檢中，樣本市部分社區(qū)針對(duì)老年人和慢性病患者的體檢為兩年一次，調(diào)查當(dāng)年未組織體檢；或是簽約居民因家庭醫(yī)生沒(méi)有通知到位以及自身原因未參與體檢。用藥指導(dǎo)利用率最低，為76.5%，原因可能是簽約居民中存在部分老年人未患慢性病及其他疾病，平時(shí)不需服藥；或是部分簽約居民未在簽約機(jī)構(gòu)就診，因此沒(méi)有享受家庭醫(yī)生用藥指導(dǎo)服務(wù)。上述結(jié)果提示，樣本市在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給方面存在一些問(wèn)題，存在若干“簽而不約”的情況。此外，調(diào)查結(jié)果顯示，轄區(qū)簽約率高低對(duì)服務(wù)利用的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明簽約率穩(wěn)步提升的同時(shí)簽約對(duì)象卻尚未充分利用這項(xiàng)惠民政策[12]。

3.3 性別、學(xué)歷和月收入對(duì)服務(wù)利用率存在影響

本研究結(jié)果顯示，女性簽約居民服務(wù)利用多的比例是男性的1.19倍，這可能與女性自評(píng)健康狀況更差以及男女生活方式差異等有關(guān)[13]。學(xué)歷為本科及以上的簽約居民服務(wù)利用多的比例只有學(xué)歷為小學(xué)及以下的簽約居民的0.72倍，與趙西茜[14]等人的結(jié)果類似。小學(xué)及以下的患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)中健康咨詢的利用率(40.0%)高于大專及以上(33.3%)。這可能與學(xué)歷越高的居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求越低有關(guān)[1]，高學(xué)歷患者往往更加重視健康，會(huì)尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，對(duì)基層家庭醫(yī)生服務(wù)能力信心不足[15]。此外，單因素分析中，不同收入的簽約居民的服務(wù)利用情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但回歸分析中無(wú)意義，可能是由于月收入與學(xué)歷之間存在共線性，收入的影響被掩蓋。單因素分析中，月收入大于2000元的居民利用率最低，提示月收入越高的居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求越低[1]，高收入居民更有能力獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用不足。

3.4 老年人服務(wù)利用率較高

研究還發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲未患慢性病老年人和年齡≥60歲患慢性病老年人服務(wù)利用多的比例分別是小于60歲慢性病患者的2.77倍和1.47倍。原因可能是60歲及以上老年人是該市簽約工作的重點(diǎn)人群，且年紀(jì)較大的居民可能更傾向于基層就診。老年人特定生理特點(diǎn)決定其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求較突出[16]。既往研究表明，老年人醫(yī)療服務(wù)利用頻次高于其他年齡組[17]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大于60歲年齡組的居民相較于其他年齡組的居民得到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較多[18]。因此，老年人對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生服務(wù)也就更愿意接受。但本研究發(fā)現(xiàn)，同是≥60歲的年齡組，慢性病患者的利用率反而低于健康老年人?？紤]原因可能一是慢性病患者健康管理工作不到位；二是老年人是患慢性病的危險(xiǎn)人群，隨著生活水平的提高，健康老年人也更加注重預(yù)防，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更樂(lè)于接受。

3.5 主城區(qū)與非主城區(qū)服務(wù)利用差異較大

本研究中，非主城區(qū)的簽約居民服務(wù)利用多的比例是主城區(qū)的2.49倍，非主城區(qū)老年人選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例大于主城區(qū)老年人，與黃莉[19]等人重慶市的調(diào)查結(jié)果相同，這或許可以代表主城區(qū)與非主城區(qū)利用率的差異。其原因，一可能與就醫(yī)可及性有關(guān)，該市核心醫(yī)療資源集中在主城區(qū)，非主城區(qū)居民難以便捷享受核心優(yōu)質(zhì)資源，更易接受相對(duì)方便的家庭醫(yī)生服務(wù)；二可能是與就醫(yī)慣性[20]有關(guān)，主城區(qū)居民長(zhǎng)期養(yǎng)成一生病就去大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的出現(xiàn)并不能很快扭轉(zhuǎn)這種就醫(yī)慣性。

4 建議

4.1 重視已簽約居民，加強(qiáng)相應(yīng)宣傳指導(dǎo)

目前大多宣傳以提高未簽約居民的簽約意愿為目標(biāo)，忽視了對(duì)已簽約居民的進(jìn)一步宣傳。因此，政府、社會(huì)媒體、宣傳部門以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[21]都應(yīng)重視對(duì)已簽約居民的宣傳指導(dǎo)，不斷加強(qiáng)宣傳力度、廣度，及深度，充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容。在宣傳中應(yīng)突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點(diǎn)[22]，并提煉形成簡(jiǎn)單明了、通俗易懂的主題[23]，使簽約居民充分知曉簽約服務(wù)的模式、內(nèi)涵以及簽約后應(yīng)享受的服務(wù)與好處，重點(diǎn)使簽約居民將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念與國(guó)外私人家庭醫(yī)生的概念區(qū)別開(kāi)來(lái)。

4.2 保證簽約質(zhì)量，增進(jìn)居民獲得感

盲目追求簽約率，只注重完成“簽約”這一環(huán)節(jié)的工作，而未重視后續(xù)的服務(wù)，使得簽約居民并未有真切的獲得感，是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)的一大原因。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大監(jiān)管力度，利用數(shù)據(jù)分析等方式監(jiān)測(cè)簽約居民的真實(shí)性[24]，改變目前“重形式，輕質(zhì)量”的局面[21]；家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)樹(shù)立簽約一人、做實(shí)一人的理念，與簽約居民建立穩(wěn)定關(guān)系[24]，真正做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，增進(jìn)簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的獲得感。

4.3 加強(qiáng)能力建設(shè)，提升居民信心

高學(xué)歷和高收入居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率較低，很大程度歸咎于對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力的不信任。因此，應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力建設(shè)，健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制、不斷培養(yǎng)足量合格的家庭醫(yī)生，同時(shí)加強(qiáng)家庭醫(yī)生的崗位培訓(xùn)，提升家庭醫(yī)生的崗位勝任力[14]。除此之外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)設(shè)施設(shè)備應(yīng)進(jìn)行升級(jí)，為居民提供良好的就診環(huán)境，提升居民對(duì)基層以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力的信心。

4.4 提高服務(wù)利用率，延伸服務(wù)范圍

由于老年人和疾病人群對(duì)疾病診治、健康管理的需求較多，有利于簽約服務(wù)的前期推廣[25]，接下來(lái)的工作首先應(yīng)將服務(wù)推向縱深發(fā)展，提高已簽約重點(diǎn)人群尤其是慢性病患者的服務(wù)利用率，除被動(dòng)接受免費(fèi)體檢服務(wù)外，更重要的是扭轉(zhuǎn)這部分人群的就醫(yī)觀念，使其主動(dòng)接受家庭醫(yī)生的首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)，創(chuàng)建有序就醫(yī)秩序；第二步是將簽約擴(kuò)大到全人群，把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)對(duì)象，從老年人、慢性病等重點(diǎn)人群向年輕人群和健康人群逐步延伸[25]。

4.5 組織經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，探索簽約發(fā)展模式

積極鼓勵(lì)各區(qū)之間組織推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)交流會(huì)[26]，發(fā)展較好的非主城區(qū)應(yīng)注意打造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)品牌，總結(jié)歸納較為成熟的發(fā)展模式；主城區(qū)應(yīng)借鑒鄰近非主城區(qū)的管理措施和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳，輔以醫(yī)保政策傾斜，逐步改變居民就醫(yī)習(xí)慣。各區(qū)都應(yīng)因地制宜，根據(jù)本區(qū)政策環(huán)境、居民特征等情況，探索適合本區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展模式，形成本區(qū)特色。