姚立彬 潘海星 吳曉娟

摘 要

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌、四證合一，雖然制度良好，但在近幾年實施的過程中，出現(xiàn)了學(xué)前教育基本為零、學(xué)位課程安排與規(guī)陪時間沖突、臨床能力培養(yǎng)模式有缺陷、科研能力不足、待遇不如社會規(guī)培人員、經(jīng)濟壓力大等問題，針對這些問題，我們應(yīng)采取適當(dāng)?shù)慕鉀Q措施，如優(yōu)化加強本科生實習(xí)期間的培訓(xùn)及管理、優(yōu)化學(xué)位課程設(shè)置、加強臨床及科研能力培養(yǎng)、提高專碩研究生待遇等，旨在切實提高研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，為國家及社會提供高層次專業(yè)型醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞

專業(yè)型碩士研究生;住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn);培養(yǎng)

中圖分類號： R-4;C975 ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.09.014

0 前言

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生（以下簡稱專碩）培養(yǎng)模式的完善經(jīng)歷了一個漫長的探索過程，由過去的單純培養(yǎng)到目前改革后與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）的并軌，畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、規(guī)培證等四證合一[1]，旨在減少專碩畢業(yè)后培訓(xùn)時間，切實提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力，為國家及社會培養(yǎng)高層次專業(yè)型醫(yī)學(xué)人才。雖然制度良好，但在近幾年實施的過程中卻出現(xiàn)了很多問題，如學(xué)前教育基本為零、學(xué)位課程安排與規(guī)陪時間沖突、臨床能力培養(yǎng)模式有缺陷、科研能力不足、待遇不如社會規(guī)培人員、經(jīng)濟壓力大等。本文旨在對上述問題進行進一步的探討，并對解決的方法提出一些個人建議。

1 研究生入學(xué)前教育的問題

所有醫(yī)學(xué)生在本科期間均需參加至少為期一年的實習(xí)。實習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次將積累的書本知識真正的用于臨床，是成為一名醫(yī)生的第一步也是很重要的一步。在實習(xí)期間，他們可以不受限于專業(yè)的限制，一年的時間里可以在大部分主要的臨床科室輪轉(zhuǎn)，幾乎可以接觸到臨床所有常見的疾病，這在如今醫(yī)學(xué)越來越?？苹男蝿菹拢莻€難得也許是唯一的機會，對他們以后的診療思路及臨床能力的培養(yǎng)是非常有裨益的。但是在就業(yè)形勢非常嚴(yán)峻的今天，本科生畢業(yè)后基本只能進縣醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院。因此，為了實現(xiàn)自身的價值，許多學(xué)生選擇考研以尋求更好的發(fā)展機會。本科生的實習(xí)時間一般安排在畢業(yè)的最后一年，而研究生筆試的時間一般是畢業(yè)前一年的12月份下旬，醫(yī)學(xué)類研究生考試涉及的科目繁多且知識量大，需要很長的準(zhǔn)備時間，因此就出現(xiàn)了一種現(xiàn)象：很多本科生輕臨床實踐，重考研，利用上班時間去看書，這導(dǎo)致研究生入學(xué)前存在基本臨床技能缺失，入學(xué)后規(guī)培臨床基本從零開始。

2 目前規(guī)培中存在的問題

2.1 學(xué)位課程安排與規(guī)陪時間沖突

我國臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)大綱和學(xué)位條例要求，所有專碩入學(xué)后均需在校學(xué)習(xí)3個月的學(xué)位課程，考試合格后方可進入規(guī)培基地的相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)。而目前的規(guī)培方案要求所有專碩均需在規(guī)培基地完成33個月的輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)前還需完成1個月的崗前培訓(xùn)，因此輪轉(zhuǎn)前共需4個月的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)時間。而專業(yè)型研究生的入學(xué)時間一般在每年的7、8月份，規(guī)培正常開始于9月份，從開學(xué)到入崗只有1-2個月的時間，這與上述的時間安排是沖突的。因此在這種形式下，專碩需要在一到兩個月的時間里完成所有學(xué)位課程的學(xué)習(xí)考核以及崗前培訓(xùn)，在如此短的時間里完成如此高負(fù)荷的任務(wù)，必然導(dǎo)致學(xué)習(xí)及培訓(xùn)質(zhì)量的下降，這與當(dāng)初設(shè)立這些政策的初衷是相違背的。國家目前專碩培養(yǎng)方案要求，專碩研究生只有在通過規(guī)培結(jié)業(yè)考核，獲得規(guī)培證書后才具有申請碩士學(xué)位的資格[2]。研究生畢業(yè)的時間一般在6月份，學(xué)位申請的時間甚至要更早一些，而規(guī)培結(jié)業(yè)考核一般安排在5月份，考核成績多在5月底或 6月初公布，甚至個別省份6月考核，8月才公布結(jié)果，取得規(guī)培證的時間與申請學(xué)位證的時間發(fā)生了嚴(yán)重的沖突[3]。并且臨近畢業(yè)，學(xué)生一方面得準(zhǔn)備修改論文準(zhǔn)備答辯，另一方面還得在科室輪轉(zhuǎn)、復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識準(zhǔn)備規(guī)培考核，時間安排上出現(xiàn)很多問題及沖突，很多學(xué)生顧此失彼，很難兩者兼顧，導(dǎo)致畢業(yè)難度的增加及按期畢業(yè)率的下降。

2.2 臨床能力培養(yǎng)模式存在缺陷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求專碩在33個月里輪轉(zhuǎn)完自己所在系統(tǒng)（外科、內(nèi)科、輔助科室）所有主要的臨床科室，輪轉(zhuǎn)的目的在于使學(xué)生在3年的時間里熟練掌握本專業(yè)所有常見疾病的診療及基礎(chǔ)的臨床技能，對于其余專業(yè)的相關(guān)知識及技能也需有一定的了解。目前針對專碩主要實施的是帶教制度，即在相應(yīng)輪轉(zhuǎn)科室，由該科室高年資主治及以上資質(zhì)人員擔(dān)任帶教老師，對在該科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員進行1對1或者1對多的指導(dǎo)、教育和培訓(xùn)。每名專碩至少負(fù)責(zé)管理5張床位，負(fù)責(zé)床上病人所有的病歷書寫及技能操作。雖然輪轉(zhuǎn)制度制定的初衷是好的，但是在具體的實施過程中，出現(xiàn)了一系列問題。第一，帶教老師不能很好地履行職責(zé)，不能對輪轉(zhuǎn)人員進行很好的指導(dǎo)教育。很多科室以醫(yī)療查房代替教學(xué)查房，沒有定期組織學(xué)習(xí)講座及疑難病例討論。很多帶教老師將帶教的任務(wù)下放給下一級醫(yī)師，而下級醫(yī)師因工作繁忙或者本身年資不足并不能起到很好的帶教作用，這導(dǎo)致很多輪轉(zhuǎn)人員在出科時，對該科室常見疾病的診療知之甚少，并沒有學(xué)到很多實質(zhì)性的東西。第二，臨床工作量大，工作質(zhì)量下降，學(xué)習(xí)時間少。規(guī)培基地大部分都是三級甲等醫(yī)院，病人人流量大，臨床工作繁重。規(guī)培生尤其是專碩作為日常臨床工作的主力，每天都忙于收病人、辦出院、整病例以及換藥、抽血等基本臨床工作之間。在有限的時間要完成如此高強度的勞動，必然會導(dǎo)致工作質(zhì)量的下降，病歷書寫草率，質(zhì)量差。白天工作的繁忙，導(dǎo)致學(xué)生只有晚上的時間可以真正地去學(xué)習(xí)，加上有時加班，學(xué)習(xí)時間更少，且白天工作導(dǎo)致的疲憊會影響學(xué)習(xí)的質(zhì)量。

2.3 科研能力不足

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生，與學(xué)術(shù)型碩士研究生相比，顧名思義，他們的科研方向更傾向于臨床，旨在通過臨床試驗提高學(xué)生的科研思維能力，使其掌握基礎(chǔ)的科研方法，為以后做更深層次的研究奠定一定的基礎(chǔ)。但如今專碩研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，規(guī)培成了基礎(chǔ)，專碩研究生3年的時間基本都在臨床，“重臨床，輕科研”的現(xiàn)象普遍存在。1-2個月的學(xué)位課程和崗前培訓(xùn)并不能使學(xué)生的科研能力得到多大的提升，很多學(xué)生在上崗后連基本的臨床科研思維都沒有，基本的統(tǒng)計方法也掌握甚少。導(dǎo)師作為研究生的第一責(zé)任人，對研究生的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用，研究生論文相關(guān)方面的工作，包括選題、實驗的進行、論文的書寫、修改及發(fā)表，應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下共同完成。但是根據(jù)國家規(guī)培政策安排，在自己科室輪轉(zhuǎn)的時間只有短短的幾個月，3年的時間里大部分時間都是在科外輪轉(zhuǎn)，因此與導(dǎo)師接觸及交流的機會很少，科研方面得不到很好的指導(dǎo)。并且一些導(dǎo)師科研方向偏基礎(chǔ)，本身臨床科研能力不強，科研基金少，起不到很好的指導(dǎo)及支持作用。臨床方面的研究雖然看似簡單，只需收集病例、分析數(shù)據(jù)，不需要像做基礎(chǔ)研究那樣，重復(fù)大量的實驗，但是臨床研究難點之一就是選題，很多研究生就是在這最開始卻又是最重要的一步上徘徊了太久，而這個方面，往往也是最需要導(dǎo)師指導(dǎo)及幫助的。此外，專碩3年的學(xué)習(xí)時間里真正可以用來做科研的時間很少，期間還要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，完成一系列的規(guī)培考核，真正可以看論文、做科研的時間只有下班后或周末，科研壓力大。工作的繁忙、科研時間的不足、得不到好的培訓(xùn)與指導(dǎo)，這些因素都必然導(dǎo)致專碩科研能力的不足。

2.4 待遇不如社會規(guī)培人員，經(jīng)濟壓力大

對于社會規(guī)培人員，國家每年有專項的資金補助，待遇相對較好，而專碩并不在這些補助范疇之內(nèi)。國家目前針對專碩研究生的財政支持主要包括獎學(xué)金和10個月共計6000元的補助，獎學(xué)金勉強可以交學(xué)費。醫(yī)院層面每月往往也會發(fā)放一些工資，但金額不多，每月的總收入加起來往往不到2000元，只能滿足基本的生活需求。臨床工作累，待遇低，活干得多，待遇卻沒有社會規(guī)培人員好，是目前專碩研究生普遍反映的問題。專碩本質(zhì)上是學(xué)生，但是目前似乎更像規(guī)培醫(yī)院的廉價勞動力，而這勢必在一定程度上會影響他們的工作積極性。

3 思考及對策

3.1 優(yōu)化加強本科生實習(xí)期間的培訓(xùn)及管理

因考研與實習(xí)時間的部分重合，所以對于本科生實習(xí)期間的培訓(xùn)管理應(yīng)更加彈性化及人性化。6-12月份是考研的主要準(zhǔn)備時期，學(xué)生的主要精力都在看書復(fù)習(xí)。因此，此段時間可將主要的臨床培訓(xùn)時間壓縮在每天上午，上午跟隨查房，學(xué)習(xí)必備的臨床技能及基礎(chǔ)知識，下午和晚上用來復(fù)習(xí)備考?？佳羞^后的1-5月份，這段時間應(yīng)全面加強實習(xí)生的管理和臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)院及科室定期組織講座，帶教老師切實履行帶教職責(zé)，言傳身教，提高學(xué)生的臨床能力。

3.2 優(yōu)化學(xué)位課程設(shè)置

學(xué)位課程的設(shè)置要根據(jù)規(guī)培的時間安排做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。學(xué)校可適當(dāng)?shù)靥崆伴_學(xué)的時間，將開學(xué)的時間安排在7月初，用假期將近兩個月的時間來完成學(xué)位課程的學(xué)習(xí)，或者將學(xué)習(xí)的時間分散在規(guī)培中，利用晚上或周末的時間。優(yōu)化時間的同時還應(yīng)優(yōu)化課程的項目，盡量選取一些對學(xué)生真正有幫助的課程，減少一些不必要的項目，減輕負(fù)擔(dān)的同時可以減少培訓(xùn)的時間，提高效率。

3.3 加強臨床能力培養(yǎng)

加強帶教老師的管理和培訓(xùn)，明確其應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，嚴(yán)格按照政策要求，每個月至少舉辦2次教學(xué)查房、2次疑難病例討論和4次小講座，加強專碩以及社會規(guī)培生的臨床技能及知識培訓(xùn)，言傳身教。樹立“人人是教員、處處是課堂、時時在教學(xué)”的全稱教育理念[4]。對于一些不能很好履行臨床帶教的老師，應(yīng)予以警戒批評甚至取消其帶教資格。其次，醫(yī)院應(yīng)合理地分配臨床工作，并非是有了規(guī)培生，本院醫(yī)師基礎(chǔ)的臨床工作就不做了，本院住院醫(yī)師應(yīng)和規(guī)培人員一起分擔(dān)寫病歷、抽血換藥等基礎(chǔ)臨床工作，減輕規(guī)培人員的負(fù)擔(dān)。最后，要加強專碩及規(guī)培人員的管理，加強考核制度，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，對于一些考核不合格的學(xué)生應(yīng)重新安排該科室的輪轉(zhuǎn)。

3.4 加強科研能力培養(yǎng)

針對目前專碩選題困難、科研時間少的現(xiàn)象。首先，應(yīng)加強導(dǎo)師與學(xué)生的交流，導(dǎo)師要履行好自己的責(zé)任，對學(xué)生的科研方面提供指導(dǎo)和幫助，盡早選定課題，因?qū)４T需在臨床輪轉(zhuǎn)，業(yè)余科研時間少，沒有大量的時間去做基礎(chǔ)實驗，所以課題應(yīng)以臨床課題為主，如前瞻性或者回顧性病例對照研究等，這樣可以做到臨床與科研兼顧。其次，加強對專碩科研等方面的培訓(xùn)，定期舉辦科研講座，培訓(xùn)基本的選題思路、研究方法、統(tǒng)計方法、論文書寫方法。督促學(xué)生利用業(yè)余時間多閱讀課題相關(guān)文獻并且可以定期組織匯報最近閱讀文獻過程中發(fā)現(xiàn)的問題及科研進展。

3.5 提高專碩研究生待遇

專碩既然參加規(guī)培就應(yīng)與社會規(guī)培人員享受同等的待遇。希望制定相關(guān)政策時以及各規(guī)培基地能考慮到這個問題，實現(xiàn)同工同酬。因?qū)４T主要在醫(yī)院工作，所以是否可以適當(dāng)減免專碩的學(xué)費，同時加大資金投入以提高專碩的收入，改善生活的質(zhì)量，提高專碩工作的積極性，并使其有歸屬感，避免讓專碩在規(guī)培期間感覺是廉價勞動力。

4 小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌是確實可行的，對于專碩的培養(yǎng)有著長遠(yuǎn)的意義，但是仍有一些問題需要我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)和解決，相信隨著改革的不斷進行，專碩的培養(yǎng)一定會步上一個新的臺階，為國家及社會提供一批優(yōu)秀的高層次的專業(yè)型醫(yī)學(xué)人才！

參考文獻

[1]吉峰，高哲學(xué)，王書福，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生“四證書”培養(yǎng)模式初探[J].濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，38（6）：445-447.

[2]教育部，國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局等.關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見[Z].北京： 教育部， 2014.

[3]劉潔.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J].學(xué)位與研究生教育，2014，（6）：13-16.

[4]萬輝，周俊，姜北.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)培養(yǎng)模式的問題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（5）：468-470.