隋強(qiáng)

摘 要：新時(shí)代背景下，越來越多的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)，這對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了一定的挑戰(zhàn)。面對(duì)越來越激烈的競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的優(yōu)化，及時(shí)地根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的條件調(diào)整內(nèi)部控制制度，確保內(nèi)部控制制度有效發(fā)揮作用，以提升公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。介紹我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀和問題，并針對(duì)存在的問題提出優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制制度的路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;優(yōu)化

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2020）09-0118-02

引言

長(zhǎng)期以來，醫(yī)療體制改革都是一項(xiàng)事關(guān)改革發(fā)展穩(wěn)定安全大局的民生工程。自2009年提出深化醫(yī)療改革以來，我國(guó)公立醫(yī)院在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的導(dǎo)向上發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院緊跟新時(shí)代的步伐，指出打造醫(yī)療“命運(yùn)共同體”，成就醫(yī)院“大智慧”，逐步將啃下深水區(qū)“硬骨頭”作為醫(yī)院內(nèi)部?jī)?yōu)化的重要任務(wù)。2017年十九大報(bào)告中明確指出了我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新路徑，倡議全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以及健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等。管理制度的改革是對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化提出的新要求，也是我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來發(fā)展的方向。新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化是為了更好地滿足人民的美好生活需要，以公立醫(yī)院不斷提高服務(wù)質(zhì)量和效率為牽頭更好地帶動(dòng)我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展?；谝陨嫌^點(diǎn)，研究新時(shí)代背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化問題是十分必要的。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

公立醫(yī)院作為一種重視公益性，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的事業(yè)單位，其內(nèi)部控制體系是以財(cái)務(wù)管理為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)、服務(wù)活動(dòng)提供指導(dǎo)依據(jù)、規(guī)范管理及監(jiān)督的體系。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)施，不僅有利于公立醫(yī)院本身的自我管理和提高，又能促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久的可持續(xù)發(fā)展，降低公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，最終引導(dǎo)公立醫(yī)院向著更好的方向發(fā)展。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目的主要是建立一套有效的改善措施已完成內(nèi)部控制的目標(biāo);內(nèi)部控制優(yōu)化的目的是提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員的整體專業(yè)水平、完善醫(yī)院管理制度、確保各項(xiàng)制度執(zhí)行和落實(shí)到位，最主要的是解決醫(yī)院內(nèi)部控制流于表面、存在于形式，與內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)差距比較大，特別是近幾年仍然存在的公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、工作效率比較低的問題。隨著新醫(yī)療改革的深入，公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的完善越來越受到重視，不斷優(yōu)化內(nèi)部控制也在逐步受到重視。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的不斷完善，促進(jìn)著醫(yī)院內(nèi)部其他管理工作效率的提高，因此加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，不僅是新醫(yī)改的要求，同時(shí)也能夠促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。但是，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院在結(jié)合自身業(yè)務(wù)做好內(nèi)部控制工作方面存在問題，尤其是內(nèi)部控制制度與本醫(yī)院的適應(yīng)性、可行性比配不強(qiáng)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

1.內(nèi)部職責(zé)劃分不清，執(zhí)行效率低下。醫(yī)院是個(gè)多專業(yè)、多部門并存的整體。我國(guó)公立醫(yī)院在內(nèi)部控制管理的過程中，因?yàn)椴煌瑢I(yè)、不同部門的訴求目標(biāo)不同，難免會(huì)出現(xiàn)目標(biāo)沖突和自我保護(hù)的現(xiàn)象。醫(yī)院內(nèi)部管理中責(zé)任分工不清、職責(zé)劃分不明時(shí)各專業(yè)、各部門間會(huì)形成溝通和管理壁壘，降低了醫(yī)院各方面工作的執(zhí)行效率，增加了醫(yī)院內(nèi)部的管理成本。第一，部分公立醫(yī)院內(nèi)部科室、部門設(shè)置不科學(xué)，科室、部門之間的職責(zé)權(quán)限不清晰，責(zé)任承擔(dān)不明確，導(dǎo)致同一工作多部門參與，但出現(xiàn)問題時(shí)彼此之間相互推脫，不僅增加了公立醫(yī)院管理的成本，同時(shí)也降低了醫(yī)院整體的工作效率。第二，部分公立醫(yī)院在管理工作中因缺乏明確的內(nèi)部控制管理規(guī)章制度，多數(shù)采用開會(huì)的形式，各相關(guān)負(fù)責(zé)人通過口頭表述的方式傳達(dá)管理意見，局限了相關(guān)政策法規(guī)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)的作用，從而降低了公立醫(yī)院工作執(zhí)行效率。

2.內(nèi)控管理意識(shí)淡薄，管理模式粗放。目前部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理意識(shí)淡薄，部分基層人員認(rèn)為管理只是管理層的工作，與基層工作的執(zhí)行無關(guān);部分工作人員認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部控制管理主要是做好財(cái)務(wù)審計(jì)工作，其他部門則不涉及這部分工作。部分公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)觀點(diǎn)仍未轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的粗放型、經(jīng)驗(yàn)型管理已經(jīng)不再適合新時(shí)代我國(guó)現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的開展，首先要解決的就是部分工作人員對(duì)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性的不重視。新醫(yī)改后，我國(guó)很多公立醫(yī)院都完成了內(nèi)部控制制度建設(shè)，但是在實(shí)際的應(yīng)用中并沒有充分地體現(xiàn)內(nèi)部管控制度的作用。我國(guó)公立醫(yī)院存在著醫(yī)學(xué)界專家做醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層管理工作的現(xiàn)象，他們對(duì)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)十分熟悉，但是管理理念、管理方式方面的專業(yè)知識(shí)是比較匱乏的，使得公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系的建設(shè)得不到重視，主動(dòng)優(yōu)化內(nèi)部控制管理制度的意識(shí)比較淡薄。

3.內(nèi)部審計(jì)建設(shè)缺乏，監(jiān)督力度較小。任何一個(gè)單位的審計(jì)工作都是重要的一項(xiàng)監(jiān)督工作，公立醫(yī)院中的審計(jì)工作更是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部有效控制的重要保證。公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置審計(jì)部門主要是對(duì)醫(yī)院開展的各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行約束和監(jiān)督。但是從當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的情況看，大多數(shù)公立醫(yī)院的審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置、專業(yè)人才配備、審計(jì)工作的獨(dú)立性、嚴(yán)謹(jǐn)性、權(quán)威性都存在著不同程度的缺失，沒有有效地發(fā)揮出醫(yī)院審計(jì)部門的作用。內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)審計(jì)準(zhǔn)則和原則不夠重視，審計(jì)職責(zé)和權(quán)限落實(shí)不到位，審計(jì)報(bào)告存在不夠客觀、不夠真實(shí)等問題，進(jìn)一步導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督不善，工作效率降低。

4.內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大。公立醫(yī)院涉及日常經(jīng)濟(jì)事務(wù)較多且復(fù)雜煩瑣，存在的風(fēng)險(xiǎn)因素必然也比較多，主要有采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、合同風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等。有些醫(yī)院由于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不重視，醫(yī)院內(nèi)部不設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管控部門。有些醫(yī)院雖然設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管控部門，但是形式大于內(nèi)容，缺少專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人才、科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辦法，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管控并沒有發(fā)揮出事前預(yù)防、事中控制、事后完善的作用。事前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，不能有效地避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生;事中風(fēng)險(xiǎn)控制不足，不能有效地控制風(fēng)險(xiǎn)的影響范圍;事后風(fēng)險(xiǎn)處理不完善，不能有效地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免相同的風(fēng)險(xiǎn)問題再次發(fā)生。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，1996—2016年間國(guó)內(nèi)發(fā)生了丙肝感染暴發(fā)事件17起，其中關(guān)鍵點(diǎn)之一就是一次性耗材的復(fù)用導(dǎo)致感染的爆發(fā)。這么多事件的發(fā)生表明沒有及時(shí)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，會(huì)增加醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也反映出醫(yī)院業(yè)務(wù)操作、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平等方面存在的問題。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化路徑

1.明確職責(zé)，提高效率。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度作用的發(fā)揮一定程度上取決于管理層的重視程度和全體工作人員對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)。公立醫(yī)院內(nèi)部主管部門應(yīng)加強(qiáng)以下工作：一是加強(qiáng)管理層醫(yī)學(xué)專家對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的重視，強(qiáng)化內(nèi)部控制的應(yīng)用，從根源上推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的落實(shí)，不斷將內(nèi)部控制制度推往更深處、更遠(yuǎn)處。二是加強(qiáng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)、審計(jì)人員專業(yè)素質(zhì)的提高，定期對(duì)其進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使監(jiān)督檢查成為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的常態(tài)，大大提高醫(yī)院內(nèi)部控制的質(zhì)量。三是加強(qiáng)基層工作人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的認(rèn)識(shí)，通過宣傳講解醫(yī)院內(nèi)部控制制度等方式，讓其在思想上重視建設(shè)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性及內(nèi)涵。最終形成從上到下、從管理層到基層工作人員同心同力，共同提高醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量的良好氛圍，有效提高全院的工作效率，降低管理工作成本，避免可以防范的差錯(cuò)。

2.完善制度，經(jīng)濟(jì)管理。依據(jù)財(cái)政部《行政事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)規(guī)范》要求，公立醫(yī)院要從決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面建設(shè)內(nèi)控制度，形成明確的責(zé)任分工和制衡機(jī)制。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)是涉及面廣、覆蓋面大的復(fù)雜項(xiàng)目，因此，內(nèi)部控制制度建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)要圍繞醫(yī)院的中心業(yè)務(wù)開展。建立預(yù)算、收支、資金、采購(gòu)、信息等控制體系，不斷完善內(nèi)部控制制度體系的建設(shè)，確保各部門工作有條不紊地進(jìn)行。由于涉及面廣、項(xiàng)目復(fù)雜，所以公立醫(yī)院必須在各控制體系建設(shè)中明確不同部門不同職責(zé)，劃分職責(zé)界限，防止出現(xiàn)職責(zé)交叉，控制制度流于形式，最終形成各部門各盡其責(zé)、相互制約，共同履行醫(yī)院內(nèi)部控制制度的良性運(yùn)作機(jī)制。

3.健全審計(jì)，加強(qiáng)監(jiān)督。首先，公立醫(yī)院要成立獨(dú)立的審計(jì)部門，配備專業(yè)的審計(jì)人才，明確審計(jì)職責(zé)，確保內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性、權(quán)威性。其次，定期在醫(yī)院內(nèi)部開展內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支、基礎(chǔ)建設(shè)、資產(chǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)等日常業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)職責(zé)、經(jīng)營(yíng)效益的專項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)，有效地防范財(cái)務(wù)紕漏，并出具嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶徲?jì)報(bào)告。最后，定期對(duì)審計(jì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升專業(yè)素質(zhì)和水平，堅(jiān)定審計(jì)立場(chǎng)，充分發(fā)揮審計(jì)工作的監(jiān)督職能。營(yíng)造內(nèi)部審計(jì)不可缺、外部監(jiān)督不可少的氛圍，確保內(nèi)部控制制度從管理理念到管理制度建設(shè)到制度落實(shí)逐步實(shí)施，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)質(zhì)量和效率。

4.規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，平穩(wěn)經(jīng)營(yíng)。按照財(cái)政部《行政事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)規(guī)范（試行）》第2章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制方法中的第8條，單位應(yīng)當(dāng)建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估;第9條，單位開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組，單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)。公立醫(yī)院要嚴(yán)格按照《規(guī)范》區(qū)分不同科室、不同部門的業(yè)務(wù)范圍，梳理各科室、各部門風(fēng)險(xiǎn)管控現(xiàn)狀，分析原因，找準(zhǔn)措施，落到實(shí)處，及時(shí)解決風(fēng)險(xiǎn)。

另外，公立醫(yī)院內(nèi)部控制中應(yīng)結(jié)合實(shí)際，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度，建立獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部門，做好事前防范、事中控制、事后完善，確保醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)。

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[責(zé)任編輯 劉兆峰]