維持性血液透析患者服用磷結(jié)合劑依從性調(diào)查分析

何茂芯，楊玉潔

高磷血癥是維持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis，MHD)常見的并發(fā)癥之一，據(jù)2012年一項來自我國9個省28家血透中心的研究報道，我國血液透析患者高磷血癥患病率為57.4%，血磷控制達標率僅38.5%[1]。長期高磷血癥可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥、礦物質(zhì)和骨代謝異常、心臟瓣膜及血管轉(zhuǎn)移性鈣化，增加患者致殘率和病死率[2-3]。高磷血癥的治療主要包括飲食控制、充分的透析治療以及使用磷結(jié)合劑。但由于飲食控制和透析對磷的清除率有限，無法達到控制目標，口服磷結(jié)合劑成為降低血磷的重要手段。數(shù)據(jù)顯示，90%～95%的透析患者需要服用降磷劑[4]，但22%～74%的患者存在服藥依從性差[5]。本研究探討維持性血液透析患者服用磷結(jié)合劑現(xiàn)狀及其影響因素，以為提高患者服藥依從性提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取方便抽樣的方法選取2018年9月至2019年3月我院行維持性血液透析的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②維持性血液透析治療≥3個月；③每周透析3次，每次4 h；④伴有高磷血癥且遵醫(yī)囑持續(xù)服用磷結(jié)合劑時間≥2周；⑤神志清楚，視力和聽力正常，溝通無障礙；⑥自愿參與本次研究。排除標準：①意識或精神障礙、不愿配合的患者；②對所服降磷藥名稱不清楚；③6個月內(nèi)接受過甲狀旁腺切除術(shù)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，主要包括透析患者性別、婚姻狀況、年齡、透析齡、職業(yè)、家庭人均月收入、居住地、病因、使用磷結(jié)合劑種類、服藥方法和時間、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，以及患者的主要實驗室指標(血清磷、血清鈣、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺素)。②8條目Morisky用藥依從性量表(8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[6]:用于評估血液透析患者磷結(jié)合劑服藥依從性。條目8采用Likert 5級評分法，回答“從不/幾乎不”計1分，“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計0.75、0.5、0.25、0分。其余7個條目以“是”和“否”進行測評，回答“否”計1分，回答“是”計0分，條目5為反向計分?？偡?～8分，得分≤6分為服藥依從性差，>6分為依從性好。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83。

1.2.2調(diào)查方法 所有資料由研究者面對面收集。在開始問卷調(diào)查前，先向調(diào)查對象講明研究目的，征得其同意后進行調(diào)查，所有問卷現(xiàn)場填寫回收。共發(fā)放調(diào)查問卷236份，回收232份，剔除無效問卷，有效回收率為98.31%。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料 232例患者中，男157例，女75例；年齡52(40,64)歲，其中，22～歲156例，60～81歲76例。透析時間24(8，55.75)個月?；橐鰻顟B(tài)：已婚154例，未婚/離異/喪偶78例。文化程度：小學以下53例，初中或高中140例，大學以上39例。家庭人均月收入：<2 000元42例，2 000～元103例，4 000～元56例，≥6 000元31例。服用碳酸鑭57例，聚碳酸鹽169例，含鈣磷結(jié)合劑6例。醫(yī)療費用支付類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保81例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保73例，新農(nóng)合72例，自費醫(yī)療6例。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，糖尿病腎病52例，高血壓腎病54例，多囊腎33例，藥物性腎病27例，其他37例。透析方式：血液透析濾過+血液透析92例，血液透析140例。

2.2患者服藥依從性 服藥依從性總分為(5.45±1.80)分；112例(48.28%)服藥依從性好，120例(51.72%)服藥依從性差。單因素分析顯示，不同性別、文化程度、居住地、原發(fā)病、服藥方法、服藥時間、醫(yī)療費用支付類型、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者，服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

表1 患者服藥依從性差異有統(tǒng)計學意義的項目

2.3患者服藥依從性的多因素分析 將服藥依從性(好=1，差=0)作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(賦值：<60歲=0，≥60歲=1)、婚姻狀況(賦值：已婚=0，未婚=1，離異/喪偶=2)、是否在職(賦值:是=0,否=1)、家庭人均月收入(賦值：0～元=1，2 000～元=2，4 000～元=3，≥6 000元=4)為影響依從性的危險因素。見表2。

2.4不同服藥依從性患者臨床檢查指標比較 見表3。

3 討論

3.1維持性血液透析患者服藥依從性現(xiàn)狀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，維持性血液透析患者服藥依從性總分為(5.45±1.80)分，48.28%患者服藥依從性好，51.72%服藥依從性較差。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[5]，提示維持性血液透析患者服用磷結(jié)合劑依從性現(xiàn)狀不佳。分析其原因可能為：①藥片劑量太大、患者服藥信念、主觀健康狀況、經(jīng)濟負擔、服藥方案的復(fù)雜性等[7-8]。②目前常用的磷結(jié)合劑主要包括含鈣磷結(jié)合劑和新型非含鈣磷結(jié)合劑。雖然傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)價格優(yōu)廉、效果顯著、易于獲得，但長期服用可能會導致高鈣血癥，從而增加血管鈣化風險[9]。新型非含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鑭、司維拉姆)對食物中的磷具有高度的結(jié)合力，不影響血鈣和甲狀旁腺素水平的調(diào)節(jié)，不被腸道吸收，給藥方式簡單，易于患者服用。但胃腸道不適為最常見的臨床癥狀[10]，且碳酸鑭為咀嚼片，存在金屬口感和咀嚼吞咽困難，嚴重時影響著患者服藥依從性[11]。③患者缺乏科學的用藥指導，不能正確使用磷結(jié)合劑。經(jīng)與研究對象交談發(fā)現(xiàn)，部分患者服藥時間和服藥方法錯誤，存在空腹服藥、司維拉姆嚼服、碳酸鑭整粒吞服等情況，導致藥物

表2 患者服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

表3 不同服藥依從性患者臨床檢查指標比較

療效差。表3結(jié)果也顯示，服藥依從性好的患者血清磷控制率顯著優(yōu)于服藥依從性差的患者(P<0.01)。因此，醫(yī)護人員需加強患者藥物相關(guān)知識宣教，講解常用磷結(jié)合劑名稱、種類、劑量、使用方法、不良反應(yīng)以及注意事項，如磷結(jié)合劑多隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥；司維拉姆最常見的不良反應(yīng)為便秘，便秘者應(yīng)慎用；牙齒功能不好的患者，服用碳酸鑭可事先將其碾碎。指導患者按時、按量服用藥物，避免漏服、擅自更改藥物劑量、甚至自行停藥行為的發(fā)生。對于有嚴重不良反應(yīng)的患者，需提醒醫(yī)生及時調(diào)整用藥方案，盡可能將升高的血磷降至正常范圍。

3.2維持性血液透析患者服藥依從性的影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的患者服藥依從性顯著低于<60歲患者，與郝桂華等[12]的研究結(jié)果一致。分析原因：隨著年齡不斷增大，一方面患者的身體機能逐漸衰退，認知和記憶力不斷下降，有限的精力影響患者服降磷藥的情況，存在少服或者漏服。另一方面，老年患者咀嚼和吞咽功能障礙，加之胃腸道反應(yīng)是目前常用磷結(jié)合普遍存在的問題，使得老年患者常未告知醫(yī)生自行減少藥量或停止服藥。并且由于以前社會、經(jīng)濟條件的情況可能導致年齡較大的患者接受教育的機會較少，對書面信息的理解存在一定困難。建議醫(yī)護人員針對個體多元化宣教，及時評價患者的掌握程度，強化老年患者定時、定量服藥意識。此外，隨著智能手機、平板電腦等的普及，促進患者規(guī)范用藥的程序也應(yīng)運而生，醫(yī)護人員可幫助老年患者安裝并設(shè)置好服藥時間、劑量以及方法等，充分利用科技發(fā)展帶來的便利以促進服藥依從性的提升。

3.2.2職業(yè) 本研究中，不在職患者的服藥依從性顯著好于在職患者。通過與患者交談得知，不在職患者有更多的時間關(guān)注疾病本身，積極參與腎友會、定期參加慢性腎臟病門診隨訪，制定詳細的服藥計劃，能及時反饋藥物療效。在職患者忘記服用磷結(jié)合劑的發(fā)生率更高，這可能與其工作時間緊、壓力大、飲食不規(guī)律有關(guān)，且部分磷結(jié)合劑需與餐同服，在職患者多數(shù)是集體用餐，因疾病羞恥感導致患者故意漏服藥物。建議醫(yī)護人員可以組織在職并且依從性好的患者進行心得分享，交流自我管理的方法，增加社會支持，鼓勵患者建立自信心[13]。

3.2.3家庭人均月收入 本次研究顯示，家庭人均月收入高的患者服藥依從性優(yōu)于家庭經(jīng)濟水平較低患者。分析原因：一方面家庭經(jīng)濟水平低的患者受支付能力的影響在選擇治療方案時更多地是考慮經(jīng)濟因素，并未選擇最佳治療方案，從而影響治療效果；另一方面，雖然目前多數(shù)磷結(jié)合劑已納入醫(yī)療保障，但新型非含鈣磷結(jié)合劑價格遠高于含鈣磷結(jié)合劑，同時，患者還需負擔各種檢查費和透析治療費，對于需長期服藥的患者藥費仍是其一筆較大的開支。因此，部分患者會拒絕服用降磷藥物或出現(xiàn)血磷水平稍有下降就少服或停服降磷藥物的情況。建議醫(yī)護人員加強患者對疾病危害的認知，降低因依從性差引起的病情反復(fù)，根據(jù)病情和家庭情況選擇合適的磷結(jié)合劑，為患者提供相關(guān)心理護理，增加患者積極治療的信念。

3.2.4婚姻狀況 本研究中已婚患者的服藥依從性優(yōu)于未婚、離異、喪偶患者。分析原因：在我國，配偶是血液透析患者家庭成員中最主要照顧者，提供了最主要的社會支持來源。配偶的照顧和關(guān)心可使患者得到情感上的滿足，同時家屬監(jiān)督服藥并及時補充藥物，可以調(diào)動患者的治療積極性，養(yǎng)成規(guī)律服藥的好習慣。因此臨床護理中，應(yīng)了解患者家庭情況，幫助患者獲取更多的家庭以及社會支持，并且可邀請患者主要照顧者參與協(xié)同護理，加強患者主要照顧者的健康教育，變被動為主動，使患者積極參與疾病控制和防御過程，不斷提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析患者服用磷結(jié)合劑的依從性差，受年齡、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、婚姻狀況的影響。醫(yī)務(wù)人員需加強患者用藥隨訪管理，針對危險因素，采取相應(yīng)的措施，從而提高患者血磷自我管理效能和遵醫(yī)行為。由于本次調(diào)查樣本量較小，研究的影響因素有限。在今后的研究中可進一步探討服藥依從性與藥片劑量、服藥方案、抑郁焦慮狀態(tài)的關(guān)系，不斷提高患者用藥質(zhì)量。