2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源配置狀況及公平性研究

尹歡歡，錢志剛

當(dāng)前我國(guó)出臺(tái)并積極實(shí)施的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[1]《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[2]和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃》[3]明確提出，以人的健康為中心，以公平可及、群眾受益為目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，改善健康公平，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會(huì)公平。護(hù)理人力資源作為衛(wèi)生資源的重要組成部分，其分配公平性不僅影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，也影響護(hù)理系統(tǒng)發(fā)展及效率[4]，進(jìn)而影響人群的健康公平及社會(huì)公平。目前研究多集中在護(hù)理人力資源配置公平性的現(xiàn)狀，較少?gòu)臅r(shí)間維度縱向探討護(hù)理人力資源配置的公平性及其發(fā)展趨勢(shì)。本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的角度出發(fā)，運(yùn)用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)評(píng)價(jià)2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源按人口和地理面積配置的公平性，并運(yùn)用泰爾指數(shù)分析其主要原因，擬為優(yōu)化護(hù)理人力資源配置、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性及相關(guān)部門決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2009～2017年安徽省全體護(hù)理人力資源作為研究對(duì)象，參照中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒中對(duì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的解釋[5]，本研究對(duì)涉及的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)定義如下：安徽省護(hù)理人力資源，即安徽省內(nèi)具有注冊(cè)護(hù)士證書且實(shí)際從事護(hù)理工作的人員；安徽省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，即《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》“級(jí)別”為“執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師”且實(shí)際從事醫(yī)療、預(yù)防保健工作的人員；床位數(shù)指年底固定實(shí)有床位；安徽省衛(wèi)生技術(shù)人員包括安徽省內(nèi)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)、檢驗(yàn)技師(士)等衛(wèi)生專業(yè)人員；均不包括從事管理工作的人員。安徽省常住人口即常住安徽省的人口，不包括戶籍人口中到省外半年以上的人口，包括外省來安徽省常住半年以上的人口[6]。

1.2方法

1.2.1資料收集 于2019年8～9月，登錄國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及安徽省統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站收集數(shù)據(jù)資料，全國(guó)衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2010～2018《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[5,7-14]；安徽省衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2010～2018《安徽省統(tǒng)計(jì)年鑒》[6，15-22]。

2 結(jié)果

2.12009～2017年安徽省護(hù)理人力資源配置基本情況 見表1和表2。

2.22009～2017年安徽省城市、農(nóng)村和各區(qū)域每千常住人口注冊(cè)護(hù)士配置情況 見表3。

2.3基于洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的安徽省護(hù)理人力資源配置公平性分析 將2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源，按各區(qū)域每千常住人口和每千公頃注冊(cè)護(hù)士擁有量從小到大排序，以各區(qū)域常住人口和地理面積累積百分比為橫坐標(biāo)，區(qū)域護(hù)理人力資源累積百分比為縱坐標(biāo)，繪制護(hù)理人力資源按人口和地理面積分布的洛倫茲曲線，并基于此計(jì)算的基尼系數(shù)，見表4。

2.4基于泰爾指數(shù)的安徽省護(hù)理人力資源配置公平性分析 見表5。

表1 2009～2017年安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本情況

表2 2009～2017年安徽省和全國(guó)護(hù)理人力資源配置基本情況

表3 2009～2017年安徽省城市、農(nóng)村及各區(qū)域每千常住人口注冊(cè)護(hù)士配置情況 人

表4 2009～2017年安徽省注冊(cè)護(hù)士按人口分布和按地理分布的基尼系數(shù)

表5 2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源配置的泰爾指數(shù)

3 討論

洛倫茲曲線和基尼系數(shù)能準(zhǔn)確直觀地反映總體的不公平程度，但無法區(qū)分區(qū)域之間和區(qū)域內(nèi)部的不公平程度，泰爾指數(shù)彌補(bǔ)這一不足，可以計(jì)算出區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)及其對(duì)總體泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率[26]，并評(píng)價(jià)安徽省3個(gè)地區(qū)之間和地區(qū)內(nèi)部護(hù)理人力資源配置的公平性，從而找出引起不公平的原因。將以上方法相結(jié)合，不僅能避免單一方法出現(xiàn)的偏差，而且能更科學(xué)全面地評(píng)價(jià)安徽省護(hù)理人力資源資源配置的公平性。

3.12009～2017年安徽省護(hù)理人力資源配置數(shù)量呈增加態(tài)勢(shì)，但配置水平偏低 由表1可知，2009～2017年安徽省注冊(cè)護(hù)士數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)持續(xù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)較好。注冊(cè)護(hù)士由2009年的69 291人增加到2017年的138 166人，增幅為99.40%。由表2可知，安徽省每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)和注冊(cè)護(hù)士占衛(wèi)計(jì)人員比例呈增加趨勢(shì)；醫(yī)護(hù)比由2009年的1∶0.87提高到2017年的1∶1.14；床護(hù)比呈下降趨勢(shì)，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)由2009年的1.13人增加到2017年的2.21人；但仍低于全國(guó)同期水平。此外，安徽省每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比和床護(hù)比均低于全國(guó)同期水平，只有注冊(cè)護(hù)士占衛(wèi)計(jì)人員比例稍高于全國(guó)同期水平。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[27]指出，到2020年基本實(shí)現(xiàn)每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)達(dá)3.14人，醫(yī)護(hù)比達(dá)1∶1.25。本研究數(shù)據(jù)顯示，安徽省護(hù)理人力資源配置距此目標(biāo)還有較大差距。查閱2010～2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒[5，7-14]發(fā)現(xiàn)，與周邊省份相比，2009～2017年安徽省注冊(cè)護(hù)士數(shù)均低于江蘇、浙江、河南、湖北省，高于江西?。幻壳СＷ∪丝谧?cè)護(hù)士數(shù)均低于江蘇、浙江、湖北、江西省，且除2010年稍高于河南省外，其余年份均低于河南省，這說明安徽省護(hù)理人力資源配置水平偏低。

3.22009～2017年安徽省城市、農(nóng)村和各地區(qū)每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)逐年增加，但配置結(jié)構(gòu)有待改善 由表3可知，2009～2017年安徽省各地區(qū)每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)均逐年增加，2009年，城市和農(nóng)村每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為2.03人、0.54人；2017年，分別為3.60人、1.25人。表2和表3對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2009～2017年，皖北地區(qū)每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)低于全國(guó)和全省同期平均水平；皖中地區(qū)均低于全國(guó)同期平均水平，除2010年稍低于全省同期平均水平外，其余年份均高于全省同期平均水平；皖南地區(qū)均高于全省同期水平，2015年之前，高于全國(guó)同期平均水平，之后，低于全國(guó)同期平均水平。與此同時(shí)，護(hù)理人力資源配置結(jié)構(gòu)存在不合理的現(xiàn)象。農(nóng)村每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)明顯低于城市，且城鄉(xiāng)差距不斷加大，這會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間健康資源不公平。主要原因是農(nóng)村發(fā)展空間有限，護(hù)理人員擇業(yè)時(shí)傾向于城市地區(qū)。此外，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士配置結(jié)構(gòu)欠合理，呈現(xiàn)“皖南>皖中>皖北”的特點(diǎn)，皖北地區(qū)護(hù)理人力資源配置總量缺口較大，這與《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)的通知》的結(jié)果一致[28-29]。可能是因?yàn)橥畋钡貐^(qū)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)落后，對(duì)護(hù)理人員的吸引力較小。

3.32009～2017年安徽省護(hù)理人力資源配置的公平性逐漸改善，按人口分布的公平性優(yōu)于按地理面積分布的公平性 由表4可知，安徽省護(hù)理人力資源按人口分布的基尼系數(shù)由2009年的0.29降低到2017年的0.15，按地理面積分布的基尼系數(shù)由2009年的0.38降低到2017年的0.33；由表5可知，2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源配置的總泰爾指數(shù)由2009年的0.058降低到2017年的0.015，區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)均不斷降低。這說明總體公平性呈改善趨勢(shì)，護(hù)理人力資源按人口和地理面積分布的公平性以及各地區(qū)之間和各地區(qū)內(nèi)部的公平性均不斷增強(qiáng)。此外，2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源按人口分布的基尼系數(shù)均在0.30以下，且自2012年起，達(dá)高度公平；按地理面積分布的基尼系數(shù)為0.31～0.38，處于相對(duì)合理狀態(tài)；按人口分布的基尼系數(shù)均低于按地理面積分布的基尼系數(shù)。這表明按人口分布比較公平，按地理面積分布相對(duì)合理。提示2009～2017年安徽省護(hù)理人力資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地理面積分布的公平性。這可能與我國(guó)政府部門長(zhǎng)期以來護(hù)理人力資源的配置均重視人口因素，而較少考慮地理和空間因素有關(guān)[30]。數(shù)據(jù)顯示，作為省會(huì)城市的合肥市，土地面積占全省總面積的8.17%，注冊(cè)護(hù)士數(shù)占全省的19.62%；而占全省土地面積11.03%的六安市，其注冊(cè)護(hù)士數(shù)僅占全省的5.61%[31]。由此可見，按地理面積配置的公平性有待優(yōu)化。

3.4區(qū)域內(nèi)差異是導(dǎo)致護(hù)理人力資源配置不公平的主要原因，皖北地區(qū)公平性低于皖中和皖南地區(qū) 由表5可知，2009～2017年，區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)變化趨勢(shì)與總泰爾指數(shù)變化趨勢(shì)基本一致；區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率72.63%～86.08%，區(qū)域間差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率13.92%～27.37%，即區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率均大于區(qū)域間差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率。此外，2009～2017年，安徽省護(hù)理人力資源配置的區(qū)域間泰爾指數(shù)為0.002～0.011，區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)為0.011～0.048，區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)大于區(qū)域間泰爾指數(shù)。提示安徽省護(hù)理人力資源配置的非均衡性主要由區(qū)域內(nèi)(即各市間)差異所致，且區(qū)域內(nèi)非公平性大于區(qū)域間非公平性。這與其他研究[31-32]對(duì)安徽省護(hù)理人力資源公平性評(píng)價(jià)的研究結(jié)果一致。說明即使同一區(qū)域，護(hù)理人力資源的配置也會(huì)有差別，也說明安徽省近些年區(qū)域內(nèi)差異狀況并未改善。主要原因可能是區(qū)域內(nèi)各市經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，護(hù)理人員趨于選擇經(jīng)濟(jì)條件較好和醫(yī)療水平較高的城市和醫(yī)院，形成了區(qū)域內(nèi)護(hù)理人力資源不足與浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。

4 建議

護(hù)士供需缺口的擴(kuò)大已成為全球性問題。第三屆全球衛(wèi)生人力資源論壇報(bào)告預(yù)測(cè)，到2035年，護(hù)理人員缺口將達(dá)1 290萬(wàn)[33]。合理的護(hù)理人力資源配置是保證護(hù)理質(zhì)量，改善患者健康結(jié)局的基礎(chǔ)。第五次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算，安徽省患病人數(shù)呈逐年上升態(tài)勢(shì)[29]，這對(duì)安徽省護(hù)理人力資源的配置提出了更嚴(yán)格的要求。

4.1合理規(guī)劃安徽省護(hù)理人力資源配置，提高其配置水平 衛(wèi)生行政部門要統(tǒng)籌規(guī)劃，結(jié)合安徽省各地區(qū)實(shí)際狀況，制定整體和區(qū)域護(hù)理事業(yè)發(fā)展的長(zhǎng)短期規(guī)劃。通過加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和管理、優(yōu)惠福利待遇、多渠道教育與培訓(xùn)機(jī)制等多種方式，推動(dòng)護(hù)理人力資源科學(xué)合理、公平高效的分配與調(diào)整，構(gòu)建與分級(jí)診療目標(biāo)相匹配的護(hù)理人力資源[34]。逐步提高護(hù)理人力資源配置水平，最大化發(fā)揮護(hù)理人力資源使用效率。醫(yī)學(xué)院校要與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需求緊密銜接，適當(dāng)增加護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模，完善培養(yǎng)方式。用人單位要建立護(hù)理人才可持續(xù)增長(zhǎng)機(jī)制，健全護(hù)理人員發(fā)展與保障體系，積極引進(jìn)并留住護(hù)理人才。

4.2優(yōu)化農(nóng)村和皖北地區(qū)護(hù)理人力資源配置，調(diào)整其分布結(jié)構(gòu) 護(hù)理人力資源在城鄉(xiāng)之間的合理分布是農(nóng)村護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，衛(wèi)生行政部門要重視農(nóng)村護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，保障基層護(hù)士福利待遇，增加進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。強(qiáng)化政策調(diào)控，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉[35]，實(shí)施對(duì)口幫扶，構(gòu)建城鄉(xiāng)學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，以提升基層護(hù)士的理論和實(shí)踐水平。制定政策時(shí)適當(dāng)向皖北地區(qū)傾斜，在保證皖南和皖中地區(qū)護(hù)理人力資源不減少的情況下，適當(dāng)加大皖北地區(qū)護(hù)理人力資源的配置和財(cái)政投入力度。鼓勵(lì)和引導(dǎo)護(hù)理畢業(yè)生向皖北地區(qū)流動(dòng)，同時(shí)皖北地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供更多優(yōu)惠，吸引護(hù)理人才的加入。

4.3改善按地理面積分布的公平性，合理規(guī)劃區(qū)域內(nèi)護(hù)理人力資源 衛(wèi)生服務(wù)人員的服務(wù)面積越大，服務(wù)質(zhì)量和效率可能會(huì)越低[36]。對(duì)于追蹤隨訪的護(hù)理項(xiàng)目，地理面積是醫(yī)療服務(wù)公平的重要影響因素。護(hù)理人力資源配置過程中，衛(wèi)生行政部門不僅要考慮人均擁有量，還需重視地域和空間因素，結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人群衛(wèi)生服務(wù)需求、機(jī)構(gòu)輻射能力、服務(wù)人口和服務(wù)半徑等，制定符合實(shí)際情況的護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)。縮小區(qū)域間差異的同時(shí)，也要兼顧區(qū)域內(nèi)部資源配置的公平性。注重區(qū)域內(nèi)協(xié)同作用，以點(diǎn)帶面，按照公平、合理、效率的原則配置與整合區(qū)域內(nèi)護(hù)理人力資源，從而帶動(dòng)整個(gè)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。

需指出的是，本研究未開展實(shí)地調(diào)研，未深入分析影響安徽省護(hù)理人力資源配置公平性的具體因素，僅從數(shù)量上分析護(hù)理人力資源配置的公平性。未來研究應(yīng)重視護(hù)理人力資源配置的質(zhì)量和內(nèi)涵，全方位、多維度深入分析各地和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源配置的公平性及具體影響因素。