陳建華 施宏 陳素玉 黃瑞

結(jié)直腸息肉病變是一種常見消化系疾病，是從黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，一種來源于黏膜上皮非黏膜下腫瘤的局限性隆起，可分為非腫瘤性息肉（炎癥性、化生性、錯構(gòu)瘤、其他）與腫瘤性息肉（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤等）［1］。腫瘤性息肉是一種癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并切除可有效阻止結(jié)直腸癌的發(fā)生。Winawer等［2］研究發(fā)現(xiàn)切除腺瘤后結(jié)直腸癌的發(fā)生率降低了76%～90%。

美國內(nèi)鏡學(xué)會（ASGE）提出PIVI 系統(tǒng)，包括兩種策略：1）“不切除”策略，對≤0.5 cm 的息肉，若內(nèi)鏡的腺瘤的陰性預(yù)測值≥91%可不切除；2）“切除和丟棄”策略，即小腺瘤無須組織病理學(xué)檢查，即可切除和丟棄［3］。這樣可減少不必要的內(nèi)鏡治療和病理檢查，降低出血、穿孔等風(fēng)險，并減輕患者的經(jīng)濟負擔。因此，如何在內(nèi)鏡下準確判斷結(jié)直腸息肉的病理性質(zhì)至關(guān)重要。

內(nèi)鏡窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）技術(shù)是一種圖像強調(diào)系統(tǒng)，利用光學(xué)過濾器來增強表面結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)黏膜表面血管和腺管的可視化，清晰觀察結(jié)直腸黏膜表面的微細結(jié)構(gòu)。本研究回顧性分析結(jié)直腸息肉病變在NBI模式下利用NICE分型。判定其病理類型，并與病理組織學(xué)診斷進行比較，比較傳統(tǒng)注氣腸鏡與注水腸鏡下結(jié)直腸息肉病變的內(nèi)鏡形態(tài)特征與病理類型之間的關(guān)系，并比較兩者對0～Ⅱa型（巴黎分型）息肉的檢出率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年6月在福建省腫瘤醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉病變并經(jīng)病理證實的150例患者。納入標準：1）年齡≥18歲；2）常規(guī)內(nèi)鏡診斷為結(jié)直腸息肉病變。排除標準：1）腸道準備差（Boston評分［4］<6分）影響觀察的患者；2）炎癥性腸病患者；3）有家族史的大腸腺瘤病患者。根據(jù)上述標準，115 例患者共146 枚息肉符合標準納入研究。對發(fā)現(xiàn)的息肉病變進行詳細的白光模式下及NBI模式下觀察，分為53例注水（溫水）腸鏡檢查組，62例傳統(tǒng)注氣腸鏡（注入空氣）檢查組。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)腸鏡檢查方法 所有患者在檢查前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散各2袋（73.59 g×2），加水2 000 mL，進行腸道準備，直至排出清水樣液體為止。由同一位醫(yī)師采用Olympus CF-HQ290I+透明帽對患者進行操作檢查。發(fā)現(xiàn)息肉病變后，使用溫水沖洗病灶。注氣組（即注氣進鏡，退鏡時在空氣中觀察病變）先在白光模式下觀察息肉病變的形態(tài)，然后切換至NBI模式，觀察息肉的顏色、血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)，采用NICE 分型標準判斷息肉類型。注水組（即進鏡時關(guān)閉氣泵，注水進鏡，退鏡時適當注入氣體撐開腸腔，發(fā)現(xiàn)病變后注水觀察病變）在病變處繼續(xù)注入溫水，直至水沒過息肉，然后在水中觀察上述內(nèi)容。最后對息肉進行活檢，標本行病理組織學(xué)檢查。

1.2.2 NICE 分型［5］根據(jù)結(jié)直腸病變的顏色、血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)，NICE 分為3 型。1型：病變顏色與背景黏膜相近或更亮，表面缺乏血管或僅有孤立的絲狀血管，均勻一致的深色或白色點狀結(jié)構(gòu)，或無明顯結(jié)構(gòu)，提示增生性息肉或無蒂鋸齒狀息肉；2型：相對背景黏膜偏棕色，增粗的棕色血管圍繞白色結(jié)構(gòu)，白色結(jié)構(gòu)呈卵圓形、管狀或分支狀，提示腺瘤（包括黏膜內(nèi)癌和黏膜下淺層浸潤癌）；3型：相對背景黏膜呈棕色或深棕色，有時伴片狀白色區(qū)域，部分區(qū)域血管明顯不規(guī)則或缺失，表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或缺失，提示黏膜下深層浸潤癌。

1.2.3 病理診斷 活檢標本均以10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，切片后行H&E 染色，以本院病理科醫(yī)師依據(jù)《WHO 消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳分類》（第4 版）對病變組織行病理形態(tài)的診斷與描述作為最后診斷標準。非腫瘤性息肉包括：炎癥性息肉、增生性息肉、錯構(gòu)瘤等；腫瘤性息肉包括：管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計算NICE分型診斷結(jié)腸息肉病變的準確率、敏感度、特異度、檢出率。比較注氣組與注水組的準確性及檢出率有無差異。計量資料以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理資料

115例患者共發(fā)現(xiàn)146枚息肉病變，注水組53例共56 枚息肉病變，其中扁平狀息肉共25 枚；注氣組62例共90枚息肉病變，其中扁平狀息肉共36枚。病理診斷為非腫瘤性息肉共64枚，腫瘤性息肉共82枚（表1）。

2.2 結(jié)直腸息肉NICE分型結(jié)果

注氣組與注水組發(fā)現(xiàn)的息肉：NICE 1型共59例，2型83例，3型4例。具體的NICE分型對結(jié)直腸息肉病變的診斷與病理診斷結(jié)果見表2、圖1與圖2。

2.3 NICE分型預(yù)測結(jié)直腸息肉的準確性

以病理組織學(xué)檢查診斷為“金標準”，NICE 分型實時預(yù)測結(jié)直腸息肉病變總的敏感度、特異度、準確率分別為91.95%、96.61%，93.84%。注水組與注氣組診斷準確率見表3，兩組檢查結(jié)果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中注水組發(fā)現(xiàn)2 例無蒂鋸齒狀腺瘤（sessile serrated adenoma，SSA）（圖3，4）。

2.4 扁平息肉檢出率

注水組扁平狀息肉檢出率為44.64%，其中左半、右半結(jié)腸檢出率分別為26.78%、17.86%。注氣組扁平狀息肉檢出率為40.00%，左半、右半結(jié)腸檢查率分別為35.56%、4.44%（表4）。兩組檢查結(jié)果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表2 結(jié)直腸息肉病變于NBI下NICE分型與病理診斷結(jié)果比較

圖1 注氣組結(jié)腸息肉NICE 1型NBI下表現(xiàn)

圖2 注水組結(jié)腸息肉NICE 2型NBI下表現(xiàn)

表3 兩組病例NICE分型預(yù)測結(jié)直腸息肉病變的準確性 %

圖3 注水組SSA在白光下表現(xiàn)

圖4 注水組SSA在NBI下表現(xiàn)

表4 兩組病例扁平息肉病變檢出率 枚（%）

3 討論

結(jié)直腸息肉病變是黏膜過度生長的新生物，是常見的消化系統(tǒng)疾病。隨著年齡的增長，結(jié)直腸息肉病變的檢出率逐漸升高［6］。國內(nèi)外大量研究顯示大多數(shù)的結(jié)直腸癌是經(jīng)由腺瘤-腺癌的途徑形成。有研究報道，50%～70%的結(jié)腸癌來源于腺瘤，腺瘤性息肉的癌變率為2.9%～9.4%［7］。結(jié)直腸息肉病變的切除，阻斷了這一過程，從而降低了結(jié)直腸癌的發(fā)生率及相關(guān)死亡率。

近年來，無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）被發(fā)現(xiàn)為右半結(jié)腸癌的癌前病變，有文獻顯示SSA/P的發(fā)生率為0.3%～0.5%［8］，其可通過鋸齒狀途徑發(fā)生癌變，其為一種外表類似于增生性息肉但具有獨特組織構(gòu)造特征的結(jié)直腸腺瘤/息肉。SSA/P 病理特點主要表現(xiàn)為隱窩擴張；不規(guī)則分支隱窩；隱窩水平延伸，基底部隱窩呈倒T字型或L型。SSA/P較多發(fā)生在近端結(jié)腸，因其邊界模糊，外形與黏膜背景顏色相近而難以發(fā)現(xiàn)，另外因近端結(jié)腸褶皺多以及內(nèi)鏡醫(yī)師認識不足，均容易造成漏診。有研究顯示NICE 分型難以區(qū)分SSA/P與增生性息肉［9］。SSA/P與增生性息肉在內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似，多為輕微隆起，顏色蒼白［10］，兩者不同之處在于直徑較增生息肉大，表面常覆蓋一層“黏液帽”［11］。Hazewinkel等［12］研究表明，“邊界模糊”“積云樣堆積”“隱窩內(nèi)的黑點”和“形態(tài)不規(guī)則”是獨立預(yù)測SSA/P 的內(nèi)鏡指標。本研究注水腸鏡在升結(jié)腸發(fā)現(xiàn)2例無蒂鋸齒狀腺瘤，可能與水中病變視野更清晰，腸道波士頓評分高以及透明帽輔助相關(guān)，有利于息肉病變的檢出及其表面微細結(jié)構(gòu)的觀察。提示注水腸鏡對于發(fā)現(xiàn)鋸齒狀腺瘤有意義，但仍需更多大樣本多中心隨機對照研究。

本研究結(jié)果顯示，注水組與注氣組在發(fā)現(xiàn)0～Ⅱa型息肉方面有差異，尤其注水腸鏡較注氣腸鏡對發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸0～Ⅱa型息肉病變有優(yōu)勢?？赡芘c以下因素有關(guān)：1）注水腸鏡檢查過程中，可沖凈腸壁的氣泡、黏液、殘渣等，進行腸道的二次清潔，另外注入溫水可減少腸道蠕動，保證腸腔視野的清晰，NBI 模式下更易于觀察病變，另加上透明帽的輔助可降低病變漏診率，多項研究顯示注水腸鏡可提高近端結(jié)腸息肉的檢出率［13-15］。2）注水腸鏡不會過度延展腸管，避免0～Ⅱa型息肉的漏診，注水腸鏡減少人為成角，易于發(fā)現(xiàn)腸管皺襞口側(cè)病變。3）在水中觀察息肉病變由于減少表面的反光作用，特別是在NBI模式下更能清晰地觀察病變的表面結(jié)構(gòu)，易于得到比空氣中質(zhì)量更高的圖像，有助于后期的觀察分析。

目前針對結(jié)直腸息肉病變的病理性質(zhì)判定，提出了較多分型系統(tǒng)，如有研究提出并完善NICE 分型系統(tǒng)，該分型是通過觀察病變黏膜的表面微細結(jié)構(gòu)與病理良好對應(yīng)；如觀察病變表面的腺管與血管的日本NBI 專家組（JNET）系統(tǒng)，需要在放大內(nèi)鏡下完成［16-17］。但放大內(nèi)鏡價格昂貴，且操作耗時較長，未能普及。本研究使用NICE分型系統(tǒng)實時預(yù)測結(jié)直腸息肉病變的病理類型，操作簡便，更易于內(nèi)鏡醫(yī)師尤其是初學(xué)者的操作。一項研究顯示NICE分型系統(tǒng)對實時預(yù)測病理類型有較可靠的應(yīng)用價值，不僅對NBI有經(jīng)驗者適用，對于NBI初學(xué)者亦適用［18］。本研究通過NICE 分型系統(tǒng)，在內(nèi)鏡下直接判斷結(jié)直腸息肉病變性質(zhì)，并與組織病理學(xué)診斷對比分析。NICE 分型預(yù)估結(jié)直腸息肉病變病理類型的敏感度、特異度、準確率分別為91.95%、96.61%、93.84%，與Hewett 等［19］報道的預(yù)測結(jié)腸息肉的腫瘤性與非腫瘤性的敏感度、特異度、準確率（93.9%、98.4%、97.7%）相近。NICE分型預(yù)測的病變性質(zhì)與病理診斷存在差異的原因如下：1）針對小的息肉病變較難區(qū)分其表面結(jié)構(gòu)與血管結(jié)構(gòu)，Kuiper等［20］研究報道息肉病變<1 cm時，NBI 分型檢測息肉病理類型的準確率為76%～78%；息肉病變表面存在炎癥時，易將非腫瘤性息肉誤判為腫瘤性息肉；在結(jié)腸黑變病的背景下，影響息肉病變的觀察。2）局部活檢的病理診斷與完整的標本切除病理診斷有所差異。本研究兩組對比準確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表示注氣組與注水組預(yù)測結(jié)直腸息肉病變的病理類型準確率無顯著性差異，可能與病例樣本較少有關(guān)。另外，NBI 下的NICE 分型系統(tǒng)對實時預(yù)測病理類型較白光模式下有較高的準確性，能較好地識別腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉，提高活檢的陽性率，減少二次活檢。根據(jù)PIVI 系統(tǒng)內(nèi)鏡下判斷為炎性息肉或者增生性息肉可予隨訪或者切除后丟棄；判定為腺瘤性息肉或者黏膜內(nèi)癌者可予內(nèi)鏡下治療，減少相關(guān)時間成本、醫(yī)療風(fēng)險和經(jīng)濟負擔。