冀方愿，宋英，付輝

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102600)

目前，顱腦損傷的有效治療仍是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題。在人體全身眾多創(chuàng)傷中，顱腦損傷發(fā)生率占第二位，且其發(fā)病率逐年升高[1]。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明，近年來我國顱腦損傷發(fā)生率居高不下，平均增長(zhǎng)率高達(dá)6.42%[2]。顱腦損傷分級(jí)一般按照格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分評(píng)定：輕型，GCS評(píng)分13～15分；中型，GCS評(píng)分9～12分；重型，GCS評(píng)分3～8分，其中特重型顱腦損傷GCS評(píng)分3～5分[3]。有研究人員對(duì)急性顱腦損傷患者進(jìn)行研究表明，重型顱腦損傷致殘率高達(dá)55.06%，致死率高達(dá)28.31%[4]。重型顱腦損傷的發(fā)病原因主要為彌漫性軸索損傷、廣泛腦水腫、多發(fā)腦挫裂傷、顱內(nèi)大血腫等。近年來雖然醫(yī)療水平快速發(fā)展，但重型顱腦損傷致殘率和致死率仍沒有下降趨勢(shì)。因此，尋找一種有效的治療方法顯得尤為重要。目前，重型顱腦損傷的主要治療方法為去骨瓣減壓術(shù)，該手術(shù)可以快速減壓、充分清除血腫，具有顯著的治療效果，但手術(shù)后會(huì)引發(fā)硬腦膜損傷、腦水腫等，致使患者出現(xiàn)腦膨出，造成血液循環(huán)障礙，加重腦水腫，從而進(jìn)一步加重腦膨出，形成一個(gè)惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者神經(jīng)功能受損，對(duì)患者的治療和康復(fù)有嚴(yán)重影響[5]。但目前關(guān)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療后產(chǎn)生腦膨出的危險(xiǎn)因素研究較少。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出的危險(xiǎn)因素，以期為臨床減少腦膨出提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2018年9月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院就診并采用去骨瓣減壓術(shù)治療的102例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中，男78例、女24例，年齡18～73歲，平均年齡(46±10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷患者，手術(shù)前GCS評(píng)分為3～8分[6]；②接受去骨瓣減壓術(shù)治療；③家屬簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②患有嚴(yán)重心臟、肝腎疾病者；③有顱腦手術(shù)史者；④手術(shù)史、疾病史、過敏情況等病例資料不全者。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者全身麻醉平臥位，病側(cè)朝上，取問號(hào)型切口，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，前抵發(fā)際中線，后緣達(dá)頂結(jié)節(jié)，延至耳前中顱窩底，常規(guī)開顱去除骨瓣，暴露顱中窩，盡可能多的咬除或磨除蝶骨嵴，骨邊緣懸吊硬膜，沿腦膜動(dòng)脈扇形剪開硬腦膜，進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)治療14 d后使用深圳安科高技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的多層螺旋CT(型號(hào)：ANATOM16)對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果測(cè)量患者腦膨出程度?；颊呋壮厍闆r：腦脊液池分為鞍上池、四疊體池和環(huán)池3個(gè)翼，對(duì)每個(gè)翼單獨(dú)評(píng)價(jià)消失或開放，若3個(gè)翼均閉塞則為消失，若3個(gè)翼尚未完全閉塞則為未消失?；颊咧芯€移位測(cè)量方法[7]：根據(jù)患者室間孔平面進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量患者偏移側(cè)顱骨內(nèi)腔和透明膈的距離、顱內(nèi)腔寬度的1/2，兩者值之差即為患者中線移位距離。腦膨出測(cè)量方法：在患者顱骨缺損外板之間劃線，人體腦表面最高處與所劃直線之間的距離即為腦膨出范圍。

記錄兩組患者GCS評(píng)分、中線移位≥1 cm、顱內(nèi)感染、基底池消失、未人工硬膜減張縫合、術(shù)后腦積水、遲發(fā)型出血的情況。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)3部分。①運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：吩咐動(dòng)作6分，刺痛可定位5分，刺痛時(shí)回避4分，刺痛過屈3分，刺痛過伸2分，無反應(yīng)1分；②言語反應(yīng)：回答正確5分，回答錯(cuò)誤4分，言語含糊3分，僅能發(fā)聲2分，無反應(yīng)1分；③睜眼反應(yīng)：自動(dòng)睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，無反應(yīng)1分。

2 結(jié) 果

2.1兩組重型顱腦損傷患者的單因素分析 102例重型顱腦損傷患者中，腦膨出患者77例，非腦膨出患者25例。兩組患者的性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后腦積水比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腦膨出組GCS評(píng)分3～5分、中線移位≥1 cm、顱內(nèi)感染、基底池消失、未人工硬膜減張縫合、遲發(fā)型出血比例高于非腦膨出組(P<0.05)。見表1。

2.2重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出的危險(xiǎn)因素分析 二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GCS評(píng)分、未人工硬膜減張縫合和遲發(fā)型出血是患者術(shù)后腦膨出發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

GCS：格拉斯哥昏迷量表；a為t值，余為χ2值

表2 重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出的Logistic回歸分析結(jié)果

GCS：格拉斯哥昏迷量表

3 討 論

目前，重型顱腦損傷尚不能完全治愈[9-10]。重型顱腦損傷患者往往伴有腦挫裂傷、顱腦血腫等各種并發(fā)癥，患病早期極易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，這是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。以往治療重型顱腦損傷主要采用常規(guī)減壓手術(shù)，目前去骨瓣減壓術(shù)為主要治療方法[11-12]。該手術(shù)方法可以有效地將患者處于高壓狀態(tài)的顱腔轉(zhuǎn)化成半封閉的系統(tǒng)，可以方便、快速地清除挫傷組織和血腫，增加患者腦部氧氣供應(yīng)量和腦部血流灌注，逐步使患者較高的顱內(nèi)壓降低，提高治療效果。重型顱腦損傷患者在使用去骨瓣減壓術(shù)治療后會(huì)出現(xiàn)外傷性癲癇、交通性腦積水、術(shù)后腦膨出、壞死性腦萎縮、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、大面積腦梗死等癥狀。其中，腦膨出能夠造成患者腦組織因缺血而壞死，引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，主要有視力受損、智力下降、失語、癱瘓等[13-15]?；颊呱窠?jīng)功能受損、肢體活動(dòng)受限不僅給日常生活帶來極大困難，還給患者家屬和社會(huì)帶來極大的壓力。

而去骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的手術(shù)中視野范圍大，患者前中顱窩、頂葉、顳、額等部位均可顯露，醫(yī)護(hù)人員操作空間更大，醫(yī)護(hù)人員可在眼睛直視條件下切除挫傷腦組織、清除顱前中窩血腫、清除額頂顳葉血腫等，同時(shí)止血方便徹底[16-18]。但手術(shù)完成后會(huì)引發(fā)患者顱內(nèi)壓升高，造成腦組織向顱外移動(dòng)形成膨出，進(jìn)一步造成患者神經(jīng)系統(tǒng)和腦組織損傷，從而危及生命[19]。本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分低是患者并發(fā)腦膨出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且GCS評(píng)分3～5分患者并發(fā)腦膨出的概率是6～8分的1.835倍。表明GCS評(píng)分越低，患者顱腦受到的傷害越嚴(yán)重，腦組織的水腫狀況越嚴(yán)重，腦膨出的發(fā)生率明顯增加。本研究中共有35例患者基底池消失，但多因素分析發(fā)現(xiàn)，該因素并不是腦膨出發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這可能由于研究對(duì)象數(shù)量少，同時(shí)僅根據(jù)基底池消失與否判斷，并未考慮基底池受壓情況，故需進(jìn)一步研究。同時(shí)有35例患者未進(jìn)行人工硬膜減張縫合，而多因素分析發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行人工硬膜減張縫合患者腦膨出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行人工硬膜減張縫合的1.891倍，表明在手術(shù)中進(jìn)行人工硬膜減張縫合可有效減少患者腦膨出的發(fā)生。這是因?yàn)槿斯び材p張縫合可以降低患者腦疝發(fā)生率，減少患者硬膜外創(chuàng)面的滲液和滲血進(jìn)入腦室、腦池和術(shù)腔，降低蛛網(wǎng)膜粘連發(fā)生率，從而減少癲癇、腦積水、腦脊液漏的發(fā)生，同時(shí)手術(shù)后人體上皮與人工硬膜共生，可以減少腦組織粘連。此外本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后患者出現(xiàn)遲發(fā)型出血是造成腦膨出的危險(xiǎn)因素，其腦膨出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生遲發(fā)型出血患者的2.130倍。這是因?yàn)橹匦惋B腦損傷患者在手術(shù)治療前其腦部往往有挫傷水腫灶和血腫，顱內(nèi)有異常占位，當(dāng)壓迫效應(yīng)去除后，受損的血管會(huì)再次出血，從而造成遲發(fā)型顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)感染不是腦膨出發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是因?yàn)槭中g(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率較低，同時(shí)顱內(nèi)感染引起患者顱內(nèi)壓升高是一個(gè)緩慢的過程，臨床一旦發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)感染均會(huì)進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，將感染控制，減少因顱內(nèi)感染造成的腦膨出，這與甘寧等[20]及甄文瑞和謝明祥[21]的研究結(jié)果基本一致。

綜上可知，重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出的主要原因與手術(shù)后遲發(fā)型出血、未人工硬膜減張縫合和GCS評(píng)分相關(guān)。但本研究對(duì)象數(shù)量少，時(shí)間跨度短，致病因素尚未全部采集，研究結(jié)果有一定的局限性，故仍需進(jìn)一步研究。