王子銘，周 瑩，李曉軍，虞 偉

0 引 言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是免疫系統(tǒng)紊亂引起的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病。除關(guān)節(jié)病變外，RA還常合并其他疾病致其致殘率增加、預(yù)期壽命縮短、死亡率增加[1]。對于RA的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低疾病危害的重要手段。既往對RA的病理生理學(xué)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，對翻譯后修飾的自身蛋白(如瓜氨酸肽)自身免疫，先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞激活以及炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生(TNF-α、IL-1和IL-6)[2]。RA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜性決定了臨床表現(xiàn)的多樣性。因此，盡管2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定了RA分類標(biāo)準(zhǔn)旨在精確分類RA[3]；但RA診斷和病情判斷仍是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性和個(gè)性化的艱難任務(wù)。達(dá)標(biāo)治療以持續(xù)緩解或低疾病活動度為目標(biāo)，即DAS28評分低于3.2[3]。但近期研究也發(fā)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療與患者生活質(zhì)量不匹配的問題[4]。因此有必要補(bǔ)充和尋找新的反應(yīng)疾病活動的指標(biāo)。近來在許多惡性腫瘤預(yù)后的預(yù)測分析中，血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet-lymphocyte ratio，PLR)被認(rèn)為是有效的預(yù)后因子，是反映全身炎癥的可靠標(biāo)志物[5]。已有研究發(fā)現(xiàn)高水平PLR與RA疾病活動呈正相關(guān)[5-13]；但涉及到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累及共病表現(xiàn)的研究較少。本研究旨在評估RA患者PLR水平及其與疾病活動的關(guān)系，并進(jìn)一步探討其與RA患者共病(多系統(tǒng)受累)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年9月—2017年5月在我院首診為RA患者123例。所有患者均滿足美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的 RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。按照年齡、性別1∶1匹配123例健康對照者(健康對照組)和123例其他自身免疫病患者(疾病對照組)。其中，健康對照者為同期體檢的健康者，排除明顯自身免疫病傾向人群；疾病對照者為同期確診的其他自身免疫病，包括干燥綜合征患者46例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者25例、皮肌炎患者46例、未分化結(jié)締組織病患者6例[14-17]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2015NZGKJ-094)。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 每名患者于入組時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并檢測血常規(guī)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、外周血補(bǔ)體 C3、C4、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，A-CCP)及類風(fēng)濕因子(RF)等。

1.3 病情評估 評估RA患者臨床癥狀和組織受累情況，包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等表現(xiàn)。采用DAS28-CRP評估疾病活動度：高疾病活動(high disease activity，HDA)者為DAS28-CRP>3.2(n=89)、低疾病活動(low disease activity，LDA)者為DAS28-CRP≤3.2(n=34)。

2 結(jié) 果

2.1 不同組別中PLR差異性比較 123例RA患者入組時(shí)平均年齡(54±15)歲, 其中女93例(75.6%)，男女比例1∶3.1，病程72(12，144)個(gè)月。

RA組患者PLR水平高于健康對照組及疾病對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。RA組中84例RF陽性患者PLR水平顯著高于RF陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)；89例A-CCP陽性患者PLR水平較抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性患者有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.149)。見表1。

12例RA合并感染性疾病的患者中，肺部感染8例、尿路感染3例、上呼吸道感染1例。合并感染的RA患者PLR水平顯著高于不合并感染者(P=0.023)。87例RA合并循環(huán)系統(tǒng)疾病患者中，血液循環(huán)系統(tǒng)受累貧血患者74例，心血管循環(huán)系統(tǒng)受累中高血壓患者20例、冠心病患者12例、心律失?；颊?例。合并循環(huán)系統(tǒng)受累RA患者PLR水平顯著高于不合并循環(huán)系統(tǒng)受累者(P=0.002)，見表2。RA患者中，高活動度患者PLR顯著高于低疾病活動度組患者(P<0.01)，見表2；且高活動度組和低活動度組炎癥指標(biāo)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(tender joint count，TJC)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(swollen joint count，SJC)等組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表 1 不同組患者PLR差異比較 [M(P25，P75)]

Table 1 Comparison of PLR in different groups

組別nPLRRA組123180.05(132.95,249.49) RF陽性84189.77(147.18,252.20) RF陰性39142.35(115.17,231.96)# A-CCP陽性89181.92(139.03,250.13) A-CCP陰性34149.16(114.94,248.66)健康對照組123133.63(103.17,140.99)*疾病對照組123159.83(104.22,203.55)*

與RA組比較，*P<0.05；與RF陽性者比較，#P<0.05

表 2 RA組合并不同系統(tǒng)受累者及不合并者的PLR比較

Table 2 Comparison of PLR in RA with different system involvement groups

指標(biāo)n(%)合并者不合并者Z值P值感染性疾病12(9.8)219.28(176.54,468.17)171.90(127.39,247.21)-2.2760.023呼吸系統(tǒng)受累47(38.2)180.07(138.06,246.14)176.36(124.70,251.99)-0.2130.831循環(huán)系統(tǒng)受累87(70.7)198.91 (139.99,261.18)146.26(117.61,185.71)-3.0850.002其他風(fēng)濕病26(21.1)144.13 (115.53,248.66)186.89(136.17,250.13)-1.6230.105內(nèi)分泌系統(tǒng)受累20(16.3)177.40 (133.75,253.71)180.07(130.61,249.49)-0.1300.896泌尿系統(tǒng)受累13(10.6)186.89 (113.89,238.27)178.55(134.21,250.98)-0.1970.843消化系統(tǒng)受累28(22.8)197.89(141.94,271.38)177.05(130.61,249.49)-1.0680.286神經(jīng)系統(tǒng)受累10(8.1)148.48(120.99,237.53)180.07(135.39,250.13)-0.7220.470骨骼肌肉系統(tǒng)受累68(55.3)177.05(124.76,245.33)181.03(135.64,254.28)-0.7430.458

表 3 低活動度和高活動度RA組各臨床指標(biāo)比較

Table 3 Comparison of the clinical indicators in the two groups

指標(biāo)低活動度者(n=34)高活動度者(n=89)Z/t/χ2值P值女/男27/766/230.3680.544年齡(歲)50±1656±151.7110.093病程(月)36(12,120)96(24,156)-1.9460.052壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(n)0(0,2)12(7,20)-7.936<0.001腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(n)0(0,1)4(2,12)-6.322<0.001A-CCP(U/mL)13.00(0.45,116.25)56.70(16.50,220.00)-2.6720.008RF(IU/mL)26.70(18.00,242.75)143.00(18.00,546.00)-2.2190.027CRP(mg/L)3.32(0.49,9.36)30.00(10.45,78.10)-5.368<0.001ESR(mm/h)28.00(10.75,46.75)53.00(31.00,86.00)-4.056<0.001C3(g/L)1.04(0.92,1.20)1.12(0.97,1.33)-1.4990.134C4(g/L)0.20(0.16,0.24)0.26(0.18,0.32)-2.8980.004HB(g/L)116.50(103.75,131.00)104.00(91.00,116.50)-3.688<0.001MPV(fL)11.00(10.08,11.70)10.20(9.50,11.30)-2.5180.012PLT(109/L)215.00(170.50,257.00)271.00(222.00,345.50)-3.4240.001RDW-CV(%)13.70(12.98,15.23)14.60(13.55,16.35)-2.1900.029NLR2.61(1.97,3.72)2.73(2.03,4.34)-0.8990.368PLR137.00(116.50,183.25)200.00(150.00,264.50)-3.732<0.001

2.2 PLR與RA疾病活動相關(guān)分析 相關(guān)性分析示PLR水平與疾病活動度DAS28-CRP存在正相關(guān)性(r=0.433,P<0.01)，同時(shí)與TJC、SJC、CRP、ESR、PLT水平呈正相關(guān)(r分別為0.316、0.352、0.501、0.592、0.582，P<0.01)，與MPV及Hb水平呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.367、-0.437，P<0.01)，與RF、A-CCP無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1、圖2。

圖 1 RA患者各指標(biāo)間的相關(guān)性

Figure 1 Correlation analysis among various indicators in RA patients

a：PLR與ESR間相關(guān)系數(shù)及95%CI；b：PLR與CRP間相關(guān)系數(shù)及95%CI；c：PLR與DAS28-CRP間相關(guān)系數(shù)及95%CI

圖 2 RA患者PLR與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

Figure 2 Scatter plot of correlation analysis between PLR and laboratory indicators in RA patients

2.3 PLR在RA 中輔助診斷價(jià)值分析 ROC曲線分析表明，PLR診斷RA和評定RA病情高度活動的曲線下面積(AUC)分別為0.679和0.732。當(dāng)cut-off值分別為134.47和147.61時(shí)，診斷RA和RA高度活動期的敏感性為74.8%和77.5%，特異性為56.5%和63.2%，見圖3。

圖 3 RA患者PLR診斷RA和高活動度RA的ROC曲線

Figure 3 ROC curve of PLR diagnosis RA and HDA RA

3 討 論

RA是一種常見的慢性炎癥性疾病，具體發(fā)病機(jī)制尚未明確。免疫紊亂是主導(dǎo)機(jī)制，自身抗體的產(chǎn)生及大量細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)一步誘發(fā)炎癥細(xì)胞遷移到炎癥部位加重系統(tǒng)損傷[18]。既往研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)，其在RA關(guān)節(jié)滑膜中降解率下降，刺激滑膜組織中產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，同時(shí)產(chǎn)生自體抗原引起自身免疫[19-21]。IL-4、IL-6等細(xì)胞因子參與血小板活化。活化的血小板與多種細(xì)胞相互作用并產(chǎn)生促炎微粒。這些微粒存在于外周循環(huán)和滑膜中，并在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的全身炎癥過程中起作用；且RA患者中活化血小板及其參與的凝血過程是血栓形成和心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[20]。淋巴細(xì)胞在炎癥部位聚集并被caspase-3、熱休克蛋白70等凋亡標(biāo)記，并導(dǎo)致RA中淋巴細(xì)胞的減少[22-23]。綜上，提示血小板和淋巴細(xì)胞與疾病發(fā)展有關(guān)。血常規(guī)指標(biāo)較其他疾病活動指標(biāo)，簡單易得，方便RA患者隨訪，有助于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由白細(xì)胞分化參數(shù)衍生的綜合指標(biāo)PLR整合了血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞，能更全面、準(zhǔn)確地反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)。為此，本研究探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中PLR水平，及其與疾病活動、系統(tǒng)受累等的關(guān)系。

目前關(guān)于PLR在各類疾病中的作用已有較多報(bào)道[5]。如在結(jié)直腸癌中作為總生存率的獨(dú)立預(yù)測因子，在非小細(xì)胞癌中作為預(yù)測一線化療藥物效果的標(biāo)志物等均證實(shí)PLR可作為一種有效反映系統(tǒng)炎癥狀態(tài)的指標(biāo)[24-25]。既往研究中，顯示PLR與RA疾病活動呈正相關(guān)關(guān)系[5-13]；但是這些研究中均未提到RA共病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RA常伴有多系統(tǒng)受累，共病率較高(21%～85%)[1,26]；且RA共病患者的病死率更高[27]。本研究中至少存在一種共病的RA患者達(dá)84%。因此，探討PLR與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共病的關(guān)系尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)受累和伴隨感染炎癥性疾病時(shí)，PLR水平顯著升高，提示PLR升高與合并癥有相關(guān)性。這也提示RA炎癥指標(biāo)的升高不僅應(yīng)關(guān)注疾病的活動，更要引起對RA共病的重視，尤其是循環(huán)系統(tǒng)受累和伴發(fā)感染性疾病更為突出，這也符合RA的達(dá)標(biāo)治療需要監(jiān)測合并癥的要求[3]。本研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性患者PLR水平高于類風(fēng)濕因子陰性患者，但抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性患者的PLR水平和陰性患者相比差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Abd-Elazeem等[12]研究結(jié)果相同；且抗環(huán)瓜氨酸肽抗體與PLR及DAS28-CRP間無相關(guān)性，驗(yàn)證了A-CCP水平與疾病活動不相關(guān)[28]。

PLR可作為反映RA疾病活動的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的已經(jīng)被廣泛證明與RA患者疾病活性密切相關(guān)的指標(biāo)，如ESR、CRP、RDW-CV、Hb、MPV和PLT與PLR均呈良好的相關(guān)性，表明PLR在RA疾病活動中可能發(fā)揮作用[6-9]。此外，ROC曲線顯示PLR在診斷RA和評估高活動度RA患者中具有較好的準(zhǔn)確性，但在聯(lián)合RF或A-CCP的ROC曲線下面積比較中，PLR的診斷效能并不優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)CRP及ESR(結(jié)果未呈現(xiàn))。初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PLR單獨(dú)應(yīng)用診斷RA的曲線下面積(AUC)為0.679；但在區(qū)分RA疾病活動程度方面，其AUC面積值(0.732)顯示其作為RA病情活動評估指標(biāo)仍具一定的判別能力。同時(shí)，由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性疾病之間的相似性，迫使研究者尋找用于鑒別的生物標(biāo)記。本次研究中疾病對照組包含干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和未分化結(jié)締組織病等多種自身免疫病，結(jié)果為與其他自身免疫疾病相鑒別提供了一種新的參照。本研究中作為血常規(guī)衍生的另一綜合指標(biāo)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)，在排除明顯感染后的高活動度組RA患者NLR水平較低活動度組有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且與DAS28-CRP、ESR等其他炎性指標(biāo)間無相關(guān)性，提示RA炎癥狀態(tài)可能會導(dǎo)致NLR水平的輕度增高，但與疾病活動無關(guān)。同樣的結(jié)果出現(xiàn)在Peng等[11]的研究中。但也有學(xué)者對此持相反觀點(diǎn)[9-10,13]。推測是否與本研究樣本量較少以及入組患者標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。

本次研究的主要局限性是回顧性、單中心。因此，未來需要進(jìn)行多中心前瞻性研究。此外，未將患者藥物治療的情況列入也是本次研究的限制之一。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，RA患者的PLR顯著升高，尤其當(dāng)患者合并炎癥性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及RF陽性時(shí)，此外，PLR可反映疾病活動，因此將PLR日常監(jiān)管，可能會與疾病活動和臨床系統(tǒng)受累相關(guān)聯(lián)。而PLR潛在的區(qū)分高活動度RA的補(bǔ)充價(jià)值，仍需進(jìn)一步探討。