趙 越，常秋芳，葉 陽，高 靜，梁宏雁，魯 純

0 引 言

牙科畏懼癥又稱為牙科焦慮癥，是患者在口腔診療中出現(xiàn)的異常心理、生理及行為反應(yīng)，不同程度的害怕、緊張、畏懼，甚至?xí)霈F(xiàn)抗拒或逃避的行為。特別是兒童患者常因恐懼而哭鬧不配合，導(dǎo)致口腔治療難以順利進(jìn)行，影響診療質(zhì)量；嚴(yán)重者導(dǎo)致錯(cuò)過診治的最佳時(shí)機(jī)，并引起一定程度的精神心理創(chuàng)傷[1-2]。對于不合作兒童采用束縛身體，局部麻藥注射以及牙鉆的噪音，拔牙、門診手術(shù)等侵襲性的口腔治療會(huì)誘發(fā)甚至加重牙科畏懼癥表現(xiàn)，使得后續(xù)治療更加困難[3-4]。牙科畏懼癥患兒的口腔診療也可在全麻下進(jìn)行，但是需麻醉醫(yī)師的配合，存在預(yù)約時(shí)間長、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，而且全麻有一定的風(fēng)險(xiǎn)[5]，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率相對口服藥高，這些因素會(huì)導(dǎo)致患兒家長拒絕接受。因此，全麻下口腔診療對牙科畏懼兒童并非最佳選擇。清醒鎮(zhèn)靜是通過藥物作用輕微抑制患者的意識(shí)，以達(dá)到消除或者減少患者對口腔治療的恐懼，但在同時(shí)不影響各種保護(hù)性反射并能夠?qū)χw或者語言刺激等做出適當(dāng)回應(yīng)。因此這種技術(shù)作為日?？谇恢委熜袨榈难a(bǔ)充，已經(jīng)成為兒童行為管理的有效手段[6-7]。

咪達(dá)唑侖是一種苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜、中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用，其特點(diǎn)是起效快、持續(xù)時(shí)間短、無耐藥性、毒性小及比較安全，是一種溫和的鎮(zhèn)靜劑[8]。有研究表明，咪達(dá)唑侖可以緩解兒童患者的恐懼和焦慮，使口腔科醫(yī)師順利完成治療[9]。目前咪達(dá)唑侖給藥途徑主要以口服為主[7]，然而對于依從性不佳的兒童患兒拒絕口服藥物，鼻部噴藥將獨(dú)具優(yōu)勢。本研究通過評估牙科畏懼癥兒童的生理和行為反應(yīng)，比較鼻腔內(nèi)噴咪達(dá)唑侖藥和口服咪達(dá)唑侖藥的安全性和有效性，比較鎮(zhèn)靜效果的差異，以便為臨床治療選擇合適的給藥方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2019年5月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科就診的112例患兒。其中男55例，女57例，年齡3～7歲，平均年齡(4.95±1.39)歲，平均體重(15.5±2.3)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為1級(jí)或2級(jí)[10]；②Frank1 依從性量表評分是1[11]；③ 行為誘導(dǎo)無效，如果不采取鎮(zhèn)靜措施無法門診治療或者全麻下治療；④ 無藥物過敏史、無肝腎功能異常、無系統(tǒng)性疾??；⑤扁桃體腫大不超過患兒氣道的50%[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有全身系統(tǒng)性疾?。虎?近1周內(nèi)有上呼吸道感染；③ 因重度恐懼拒絕服藥或噴藥；④ 氣道阻塞性疾病。本研究獲內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：BY2016021)。患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 患兒術(shù)前6 h禁食禁水?；純翰捎猛耆S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：口服組、鼻用組，每組56例?？诜M患兒治療前20 min，接受口服咪達(dá)唑侖藥物(0.5 mg/kg，國藥準(zhǔn)字H10980026，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)飲用；鼻用組患者治療前10 min，用鼻用噴霧器將咪達(dá)唑侖藥物(0.3 mg/kg，國藥準(zhǔn)字H19990027 ，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)噴入鼻中。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀(M3046A，Philips，德國)全程監(jiān)測患兒的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等指標(biāo)，血壓每5分鐘記錄一次，心率、呼吸頻率及血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測?？谇恢委煱ǜ苤委熜g(shù)、牙拔除術(shù)、齲齒充填術(shù)和舌系帶手術(shù)，所有治療控制在35 min之內(nèi)完成?；純涸谥委熯^程中出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)通過增加吸氧和調(diào)整體位無法改善，或使用鎮(zhèn)靜藥物后患兒仍明顯抗拒試驗(yàn)即終止。

1.2.2 患兒鎮(zhèn)靜效果和生理行為變化 由2位主管護(hù)師每5分鐘記錄患兒生理行為的數(shù)據(jù)，并對2位記錄員進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值。2組患兒給予咪達(dá)唑侖后，5 min后給予局麻藥阿替卡因腎上腺素注射液(0.5～0.7 mL)，分別記錄給予咪達(dá)唑侖、束縛板、局麻開始(0 min)，治療開始5 min、10 min、15 min、20 min、25 min時(shí)患兒的睡眠狀況、哭鬧狀況、運(yùn)動(dòng)狀況及整體行為評分。對治療過程中出現(xiàn)情緒煩躁，無緣由哭鬧者，反常興奮5～10 min無法緩解者，則終止治療計(jì)為失敗，后續(xù)改換全麻下治療。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)評價(jià)，參照文獻(xiàn)[14]。治療結(jié)束后，患兒在蘇醒室觀察30 min，等患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無明顯惡心、嘔吐，意識(shí)清醒，無自主障礙后，交代家屬注意事項(xiàng)準(zhǔn)許患兒離院。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 所有患者按Ramsay量表進(jìn)行評分，Ⅰ級(jí)：清醒，煩躁不安；Ⅱ級(jí)：清醒，安靜合作；Ⅲ級(jí)；欲睡，僅對指令有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)：欲睡，僅對指令有反應(yīng)；Ⅴ級(jí)：入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級(jí)：沉睡，難以喚醒。按照改良的Houpt量表[12]從行為方面評價(jià)患兒使用咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果、手術(shù)的配合度及治療效果?；純盒g(shù)后清醒回家24 h后，電話隨訪詢問家長患兒是否存在煩躁不安、呃逆、眼睛復(fù)視等不良反應(yīng)以及家長對此次治療的滿意度。分別于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期電話隨訪患兒情況。口服組、鼻用組患兒平均隨訪時(shí)間為(6.3±0.8)、(6.1±1.2)個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料及生理參數(shù)比較 7例患兒因違反治療及放棄治療被排除，最終105例患兒納入研究?？诜M51例，鼻用組54例?；純旱哪挲g，性別、體重、呼吸頻率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與0 min血氧飽和度比較，口服組患兒5 min、鼻用組20 min時(shí)出現(xiàn)下降(P<0.05)。見表2?？诜M平均治療時(shí)間、平均恢復(fù)時(shí)間[(31.16±3.47)min、(5.34±1.49)min]與鼻用組[(33.24±1.82)min、(4.71±2.01)min]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2名記錄員一致檢驗(yàn)Kappa值為0.80，一致性好。

變量口服組(n=51)鼻用組(n=54)年齡(x±s,歲)5.21±1.454.97±1.01性別(男/女,n)29/2131/23體重(x±s,kg)14.21±2.3215.42±1.87呼吸頻率(x±s,次/min)22.01±1.3722.45±1.02收縮壓(x±s,mmHg)89.14±2.4590.23±1.78舒張壓(x±s,mmHg)60.21±2.3859.37±1.89心率(x±s,次/min)88.14±3.2687.29±2.21

時(shí)間點(diǎn)口服組(n=51)鼻用組(n=54)0 min99.12±1.7099.13±0.325 min94.21±1.22*98.26±1.0110 min98.50±1.1999.02±1.1115 min99.14±1.0398.45±1.4720 min98.28±0.6592.28±2.13*25 min99.04±1.0998.20±0.4330 min99.07±1.1999.15±1.04

與0 min比較,*P<0.05

2.2 改良 Houpt量表結(jié)果的比較 口服組患兒睡眠評分[(2.01±0.11)分]與鼻用組[(1.98±0.24)分]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼻用組患兒局麻0 min及治療開始5 min時(shí)哭鬧評分、運(yùn)動(dòng)評分、整體行為評分明顯高于口服組(P<0.05)。見表3。

2.3 患兒Ramsay鎮(zhèn)靜結(jié)果比較 2組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

時(shí)間哭鬧評分口服組鼻用組運(yùn)動(dòng)評分口服組鼻用組整體行為評分口服組鼻用組給予咪達(dá)唑侖1.2±0.21.4±0.31.3±0.11.3±0.41.4±0.31.5±0.4局麻0 min1.4±0.12.6±0.5*1.4±0.32.4±1.1*1.5±0.22.4±0.4*治療開始5 min1.3±0.12.0±0.3*1.3±0.32.1±0.1*1.4±0.22.0±0.5*治療開始10 min 1.4±0.41.7±0.21.5±0.61.8±0.31.4±0.51.6±0.3治療開始15 min1.4±0.61.6±0.41.6±0.11.6±0.61.5±0.31.7±0.6治療開始20 min1.4±0.31.4±0.71.5±0.41.4±0.41.5±0.31.5±0.4治療開始25 min1.5±0.21.5±0.31.6±0.31.4±0.61.6±0.41.4±0.2

與口服組比較，*P<0.05

表 4 患兒Ramsay鎮(zhèn)靜結(jié)果比較(n)

Table 4 Comparison of Ramsay sedation results between two Groups (n)

組別nI級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)VI級(jí)口服組5104110000鼻用組5404013001

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果 口服組患兒不良反應(yīng)率(17.65%)與鼻用組(16.67%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.178)，24 h后2組患兒不良反應(yīng)基本緩解，無其他不適現(xiàn)象，其余患兒無明顯異常現(xiàn)象?？诜M治療前使用鎮(zhèn)靜藥物家長滿意度(48/51，94.18%)與鼻用組(49/54，90.74%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.216)。

3 討 論

兒童的牙科畏懼可能與兒童自身的心理發(fā)育和人格特征有關(guān)，還可能和口腔治療本身有關(guān)，有報(bào)道兒童牙科畏懼癥發(fā)生率達(dá)43%～81%[15]。咪達(dá)唑侖是目前使用較多一類溫和鎮(zhèn)靜藥物，它可以使患兒的恐懼意識(shí)達(dá)到一定程度的抑制，在減輕患兒焦慮的同時(shí)還能夠保持意識(shí)清醒，使各種保護(hù)性反射依然都存在，并能對醫(yī)師的肢體刺激或語言做出適當(dāng)回應(yīng)，使不配合或有對立情緒的患兒順利完成口腔治療[16-18]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒治療過程心率、血壓和呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患兒Ramsay分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，評分2～3分，達(dá)到中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。2組患兒睡眠情況除1例患者完全睡著外，其他患兒睡眠情況評分均為2分?？摁[、運(yùn)動(dòng)及整體評分發(fā)現(xiàn)，口服組在注射麻藥時(shí)和開始治療5 min時(shí)段評分值比鼻用組低，考慮可能是鼻用藥時(shí)會(huì)產(chǎn)生瞬間的壓力進(jìn)入患兒鼻腔，鼻內(nèi)血管豐富，滲透性快，藥物瞬間吸入的刺激，患兒容易激動(dòng)，再經(jīng)歷注射麻藥的刺激會(huì)導(dǎo)致評分變高，這個(gè)過程可能持續(xù)至治療開始后5 min，之后藥物起作用患兒慢慢安靜配合治療，各項(xiàng)評分值下降。有研究提示，鼻部用藥后達(dá)到最高的血漿水平時(shí)間一般是10～15 min，但是有效鎮(zhèn)靜作用的時(shí)間一般是7～9 min[19]，這可能是本研究鼻部用藥患兒治療10 min后開始各項(xiàng)評分值降低，達(dá)到比較理想的安靜狀態(tài)，順利配合醫(yī)生完成治療的原因。萬闊等[20]發(fā)現(xiàn)通過鼻腔噴咪達(dá)唑侖藥物發(fā)現(xiàn)起效快，Houpt評分值4分以上，取得了較滿意的臨床效果，與本研究鼻腔給藥研究結(jié)果一致。馬林等[21]研究自制咪達(dá)唑侖糖漿用于臨床，同樣達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果。Azevedo等[22]研究發(fā)現(xiàn)口服咪達(dá)唑侖藥物對于不配合2～4歲兒童口腔治療是有效和安全的，Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2～3分，與本研究結(jié)果一致。成人牙科畏懼癥患者根管治療前配合使用咪達(dá)唑侖藥物有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對治療的依從性[23]。說明咪達(dá)唑侖藥物用于成人和兒童效果是明顯的，在清醒鎮(zhèn)靜過程中，患者能對醫(yī)師的指令做相應(yīng)的反應(yīng)，主動(dòng)配合，又可以保持吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射能力。因此，清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)在監(jiān)護(hù)下可以安全的用于牙科畏懼癥患兒的口腔疾病治療，臨床療效滿意，家長滿意度也提高。

綜上所述，口服咪達(dá)唑侖和鼻部用咪達(dá)唑侖有相似的鎮(zhèn)靜效果，可有效緩解兒童焦慮。但口服咪達(dá)唑侖的患兒鎮(zhèn)靜起效更快，為臨床兒童口腔用藥提供了指導(dǎo)。