溫燦鑫，潘萍，劉慶洲，李予*

(1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產科生殖中心，廣州 510120；2.云浮市人民醫(yī)院婦科，云浮 527300)

剖宮產手術的廣泛應用體現(xiàn)了醫(yī)療技術的進步，但由于醫(yī)療及社會原因，從2008年到2014年，中國的剖宮產率增長了34.9%[1]。剖宮產手術有許多并發(fā)癥，包括瘢痕缺損、瘢痕憩室的形成、術后盆腔粘連等，這些都可以導致繼發(fā)不孕、再次妊娠時胎盤異常和子宮破裂的風險增加、剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)生等。剖宮產術后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是指既往子宮下段剖宮產術后的子宮切口由于子宮位置、縫合技術、感染等原因導致愈合缺陷，在切口處形成一個與宮腔相通的憩室，阻礙經血的引流，導致經期延長、淋漓不盡、月經間期陰道流血、性交后流血，甚至不孕、痛經等；憩室內的子宮內膜組織可能出現(xiàn)與宮腔內膜發(fā)育不同步的現(xiàn)象，可致異常陰道出血[2-3]。CSD是產后異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的重要原因。CSD作為剖宮產術的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高達19.4%～88.0%[4-5]。二胎政策開放后，因高齡或因盆腔粘連所致不孕的CSD患者，常需通過輔助生殖技術(ART)助孕。因此CSD對ART助孕的影響逐漸受到關注。有研究表明有剖宮產史的婦女再次懷孕的概率降低10%[6]。Patounakis等[7]研究顯示既往剖宮產的患者行胚胎移植需要的時間增加，移植管帶血和黏液的比例增加。剖宮產瘢痕還可影響胚胎著床及生理性子宮收縮波[8]。部分CSD患者在ART助孕時表現(xiàn)為月經期淋漓不凈、且常伴有經陰道超聲顯示整個宮腔或宮腔下段積液，導致反復胚胎移植后妊娠失敗，這成為臨床上棘手的問題。CSD是否采取手術治療或采用何種手術方式可改善助孕結局，目前尚無定論。因此，本研究以剖宮產術后子宮瘢痕憩室伴經期延長和/或反復宮腔積液的不孕患者，即有癥狀的CSD患者為研究對象，探討使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)延長降調節(jié)至經期停止2周以上助孕的療效。

資料與方法

一、研究對象

收集2010年1月至2017年8月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心接受體外受精助孕子宮瘢痕憩室伴經期延長和/或宮腔反復積液的27例患者(以下稱有癥狀的CSD患者)臨床資料。納入標準：(1)年齡<43歲；(2)有剖宮產史；(3)經陰道B超或宮腔鏡證實CSD，且無縱膈子宮、宮腔粘連及其他內膜病變等；(4)經期延長(月經期≥8 d)和/或經陰道超聲顯示宮腔反復出現(xiàn)液性暗區(qū)；(5)使用常規(guī)方案助孕失敗后改行GnRH-a延長降調節(jié)至經期停止2周以上助孕方案。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征；(2)子宮內膜異位癥；(3)既往行子宮肌瘤剔除術病史；(4)薄型子宮內膜(子宮內膜<7 mm)；(5)卵巢腫瘤或其他婦科腫瘤；(6)有其他影響激素分泌和代謝的未經控制的內分泌疾病(如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺疾病等)；(7)自身免疫性疾病患者；(8)染色體異?；颊?。

CSD診斷標準[9-10]：經陰道B超顯示子宮下段切口處黏膜層欠平整，肌層回聲部分或全部缺損，該處見不規(guī)則的液性暗區(qū)與宮腔相連，與漿膜層最近可為2 mm?；蛘邔m腔鏡下見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室結構，內可見暗褐色黏液或積血滯留；局部子宮內膜表面可見較多毛細血管分布，憩室內有時可見明顯的內膜組織生長。

二、研究方法

1.GnRH-a延長方案：(1)鮮胚移植周期：GnRH-a超長方案，于月經第2天開始皮下注射GnRH-a 1.87～3.75 mg，末次GnRH-a注射4～5周后，開始注射促性腺激素(Gn)進行促排卵，啟動劑量為100～300 U/d，超聲監(jiān)測卵泡生長速度以調節(jié)Gn用量，一次增量37.5～75.0 IU。扳機：至少2個卵泡直徑≥18 mm或3個卵泡直徑≥17 mm或4個卵泡直徑≥16 mm時，給予重組人絨促性素(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg或人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥)4 000 U～10 000 U扳機。扳機后(36±2)h行經陰道超聲引導下穿刺取卵術；取卵后開始黃體支持，每日肌注黃體酮60 mg(廣州白云山明興制藥)或每日陰道用黃體酮膠囊600 mg或每次300 mg，每日兩次(安琪坦，博賞，比利時)；常規(guī)IVF或ICSI受精，取卵后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚，剩余可利用胚胎冷凍保存。(2)FET周期：GnRH-a聯(lián)合激素替代周期(HRT)，于月經第2天皮下注射GnRH-a 1.87～3.75 mg，至經期停止2周以上始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4 mg/d，服用7～8 d超聲監(jiān)測子宮內膜生長情況，適時調整用藥方案，內膜準備時間至少10 d，當子宮內膜厚度≥8 mm進行內膜轉化，每日肌注黃體酮60 mg或每日陰道用黃體酮膠囊600 mg直到移植日后14 d，內膜轉化后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚。

2.常規(guī)方案：(1)鮮胚移植周期：GnRH-a長方案，于月經周期第18～22天使用長效GnRH-a單次注射或短效GnRH-a每日注射，于月經第3～5天測血清達降調標準，開始注射Gn進行促排卵，啟動劑量為100～300 U/d，超聲監(jiān)測卵泡生長速度以調節(jié)Gn用量，一次增量37.5～75.0 U。拮抗劑方案，于月經第2～4天開始給予外源性Gn啟動促排卵，啟動劑量為100～300 U/d，當優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm，LH≤10 U/L，開始添加促性腺激素釋放激素拮抗劑250 μg，每天1次至扳機日。扳機、常規(guī)取卵、黃體支持、胚胎移植(同前)。(2)FET周期：自然周期，促排卵周期，單純激素替代周期，按本科常規(guī)進行。

3.性激素檢測：FSH、LH水平均在早卵泡期(自然月經或孕酮撤退性出血的第2～5天)采血檢測，使用美國Beckman Coulter DXI 800自動分析系統(tǒng)、電化學發(fā)光免疫法進行檢測，檢測試劑購自美國Beckman Coulter公司。

4.胚胎評估：根據(jù)Istanbul的胚胎形態(tài)學評價標準[11]，將評分8細胞1級的卵裂期第3天胚胎或評分3BB級及以上的囊胚視為優(yōu)質胚胎。

5.結局指標判斷：胚胎移植后28～35 d左右陰道B超檢查探及孕囊、胚芽及胎心搏動確定為臨床妊娠。妊娠滿28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮4項生命體征之一確定為活產。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、有癥狀的CSD患者的一般資料及實驗室參數(shù)

本研究共納入27例有癥狀的CSD患者，共76個移植周期，其中49個周期為常規(guī)方案移植均未妊娠，27個周期為GnRH-a延長方案行胚胎移植?；颊咝蠫nRH-a延長方案時平均年齡(35.96±3.24)歲，既往平均失敗周期數(shù)為(1.81±1.18)(表1)?；颊咴谛谐Ｒ?guī)方案時的胚胎移植周期、移植胚胎時期、平均移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質胚胎數(shù)、扳機日/轉化日子宮內膜厚度與改行GnRH-a延長方案時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 有癥狀CSD患者(n=27)的基本情況 [(-±s)，M(Q25，Q75)]

表2 有癥狀CSD患者不同方案的實驗室參數(shù)[(-±s)，n(%)]

二、有癥狀的CSD患者改行GnRH-a延長方案的妊娠結局

這些患者改行GnRH-a延長方案后，移植周期臨床妊娠率為40.7%(11/27)、活產率為33.3%(9/27)。將患者根據(jù)年齡、胚胎移植周期及移植胚胎時期不同分別進行統(tǒng)計分析，結果顯示，鮮胚移植周期的臨床妊娠率和活產率均顯著高于FET周期(P<0.05)；不同年齡和移植胚胎時期的臨床妊娠率和活產率的差異無統(tǒng)計學意義(表3)。獲得活產的9例患者均無子宮破裂相關并發(fā)癥，其中5例單胎足月剖宮產，3例雙胎足月剖宮產，1例雙胎早產剖宮產，新生兒未發(fā)現(xiàn)畸形。

三、影響有癥狀的CSD患者使用常規(guī)方案失敗后改GnRH-a延長方案活產結局的因素

多因素Logistic回歸分析顯示采用新鮮移植周期的GnRH-a延長方案[OR=16.511，95%CI(1.544，176.508)，P=0.020]與有癥狀的CSD患者使用常規(guī)方案助孕失敗后獲得活產結局有關(表4)。

表3 有癥狀的CSD患者改行GnRH-a延長方案后的妊娠結局[n(%)]

注：與FET周期比較，*P<0.05

表4 有癥狀的CSD患者活產結局影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

體外受精或卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術的推廣滿足不同不孕女性的生育要求，而前次剖宮產手術帶來的并發(fā)癥也逐漸突顯。研究顯示剖宮產手術后6～12周可出現(xiàn)瘢痕缺損，存在瘢痕缺損及瘢痕處殘余肌層厚度<50%的婦女容易發(fā)生產后異常子宮出血[12]。宮腔下段瘢痕扭曲可致解剖結構異常，瘢痕上方子宮前壁肌層肥大后收縮形成憩室[13-14]。通過子宮超聲造影發(fā)現(xiàn)瘢痕缺損及憩室的形成導致憩室內經血和黏液不易排出，造成潴留并返流到宮腔內，臨床上常出現(xiàn)月經淋漓不盡及宮腔內液性暗區(qū)[9]。有月經淋漓不盡、痛經等癥狀的患者的瘢痕缺損更大[15]。

子宮內膜的局部病理改變可能對胚胎種植過程造成一定的影響。既往研究報道有剖宮產史的婦女再次妊娠時后壁胎盤明顯增多，剖宮產瘢痕的存在影響胚胎著床的位置[8，16]。持續(xù)的異常子宮出血可影響宮頸的粘液質量，干擾精子通過；內膜存在局部炎癥反應，不利于受精卵著床[6]。隨著CSD患者接受IVF治療的增加，瘢痕子宮所致的缺損、憩室和異常出血對IVF結局的影響受到臨床醫(yī)生的關注。2016年有研究報道在既往剖宮產和既往順產的患者之間IVF的臨床妊娠結局并無差異[17]，提示瘢痕子宮的存在不影響IVF的胚胎種植。而有的研究同樣比較了兩組患者行IVF-ET的結局，結果提示剖宮產瘢痕影響胚胎著床和臨床妊娠，并增加胚胎移植的難度[18]。Patounakis等[7]報道既往剖宮產的患者行胚胎移植時移植管帶血和黏液的比例增加。這可能與異常子宮出血的癥狀有一定聯(lián)系。臨床上有經期延長的CSD患者行常規(guī)方案IVF助孕時，常表現(xiàn)出反復宮腔積液、憩室部位的慢性反復出血。由于反復宮腔積液可能導致內膜局部無菌性炎癥反應增加等，從而負面影響內膜容受性和胚胎種植。而無癥狀或無宮腔積液的瘢痕子宮對IVF結局可能無影響。

有婦科癥狀的無生育要求的CSD患者推薦手術治療，輕度CSD患者通過宮腔鏡手術后陰道異常流血的情況可緩解，治愈率達80%以上；中重度患者行陰式手術、腹腔鏡或開腹手術能夠有效治愈子宮切口瘢痕憩室，對于有生育要求的患者，當殘余子宮肌層厚度<3 mm時推薦行腹腔鏡下CSD修補術[19-20]。CSD修補手術對于再次妊娠的影響尚無定論。有文獻報道CSD術后增加成功受孕機率，但是能否降低遠期瘢痕妊娠及子宮破裂風險[21-22]。也尚無充足的臨床數(shù)據(jù)支持CSD修補手術對于體外受精助孕有益，而手術治療時間可能進一步推遲高齡CSD患者的生育時間。因此，探索有效的助孕方案應用于有癥狀的CSD患者，改善體外受精助孕胚胎移植前的子宮內膜環(huán)境，有助于改善助孕結局。

GnRH-a是促性腺激素釋放激素的類似物，受體親和力、穩(wěn)定性增強，半衰期延長，效應呈時間和劑量依賴性。GnRH-a主要作用于垂體GnRH受體，達到垂體降調節(jié)，促使卵泡發(fā)育的同步化和控制早發(fā)的LH峰。GnRH-a作用后，持續(xù)的低雌激素有利于CSD異常出血的控制。GnRH-a作用于內膜GnRH受體，改變內膜細胞轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)的表達，有助于提高內膜容受性[23-24]。GnRH-a還有助于增加內膜的整合素αvβ3的表達[25]。整合素αvβ3是反映子宮內膜容受性的代表性黏附分子，參與胚胎-子宮內膜的相互作用。CSD患者的切口憩室長時間積血并發(fā)感染，出現(xiàn)子宮內膜炎樣出血，延長經期；長期的月經淋漓不盡可能造成陰道微環(huán)境紊亂，繼發(fā)生殖道內感染，逆行造成慢性子宮內膜炎[26-27]。研究表明，GnRH-a可抑制基質金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表達，降低炎癥因子，降低內膜一氧化氮合酶，這提示GnRH-a能改善局部胚胎種植環(huán)境，促進胚胎滋養(yǎng)細胞植入內膜[28-30]。研究顯示，子宮瘢痕愈合不良可能與TIMP-1的表達失衡有關[31]。子宮瘢痕處的積液和陳舊積血可能會影響胚胎植入，降低輸卵管因素不孕患者的妊娠結局[32]。因此使用GnRH-a延長降調節(jié)后不僅能控制異常出血，還可能改善CSD患者宮腔局部的炎癥反應，從而改善有癥狀的CSD患者的臨床結局。本研究中子宮瘢痕憩室伴經期延長和/或宮腔反復積液的患者，即有癥狀的CSD患者，在使用常規(guī)方案助孕失敗后改行GnRH-a延長方案助孕每周期獲得活產率達33.3%(9/27)。比較患者改行GnRH-a延長方案的助孕結局資料，結果顯示獲得活產結局中新鮮移植周期比例較高，顯著高于冷凍胚胎移植周期(66.7% vs. 16.7%，P<0.05)，并且經多因素校正后仍存在統(tǒng)計學意義[OR=16.511，95%CI(1.544，176.508)，P=0.020]。因此有經期延長的CSD患者，使用GnRH-a延長降調節(jié)至經期停止2周以上啟動促排卵行新鮮周期移植或聯(lián)合HRT準備內膜行冷凍周期移植均能改善活產結局，其中新鮮周期移植效果更為明顯。這可能是由于凍胚移植是在既往新鮮胚胎移植后剩余的胚胎，也同時提示對于有癥狀的CSD不孕患者使用GnRH-a延長降調節(jié)方案可作為一線方案的選擇，在新鮮移植周期即可獲得良好的妊娠結局，且未出現(xiàn)妊娠期與CSD相關的嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，本研究結果提示對于有癥狀的CSD患者使用常規(guī)方案失敗后改用GnRH-a延長降調節(jié)方案可達到本中心同年齡段無CSD不孕患者第一周期行輔助生育相似的臨床妊娠率和活產率，本中心已將該方案作為該類患者的一線方案。因此，臨床對伴經期延長和/或反復宮腔積液的CSD患者行輔助生育時，采用GnRH-a延長降調節(jié)可能是有效的改善妊娠結局的方案，可考慮作為該類患者的一線用藥方案，或作為在常規(guī)方案失敗后可采取的替代方案。本研究尚存在一定的局限性，由于樣本量較小，結果存在一定的偏倚，還需要進一步前瞻性研究或大樣本的推廣使用后的結果來證實有癥狀的CSD患者行GnRH-a延長降調節(jié)的有效性和安全性。GnRH-a延長降調節(jié)改善有癥狀CSD患者妊娠結局的機制尚有待進一步探討。