鄭蘇 彭力 穆敬平

[摘要] 目的 探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合分期針刺對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能影響。 方法 選取2016年1月～2018年12月湖北省十堰市太和醫(yī)院康復(fù)中心腦卒中偏癱患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成分期針刺組、分期針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激（tDCS組）、聯(lián)合組，每組40例。tDCS組采用經(jīng)顱直流電刺激治療，分期針刺組采用分期針刺治療，聯(lián)合組采用經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合分期針刺治療。治療6個(gè)療程后，評(píng)價(jià)臨床效果，使用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、采用改良 Ashworth量表（MAS）進(jìn)行評(píng)定，觀察并比較三組治療前后的臨床分期分布情況。 結(jié)果 聯(lián)合組總有效率明顯高于tDCS組和分期針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前三組FMA評(píng)分、MBI、MAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。治療后，聯(lián)合組FMA評(píng)分、MBI、MAS評(píng)分高于分期針刺組、tDCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;且分期針刺組FMA評(píng)分、MBI、MAS評(píng)分高于tDCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。聯(lián)合組治療后臨床分期好于分期針刺組、tDCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 tDCS聯(lián)合分期針刺可以改善腦卒中偏癱上肢FMA評(píng)分、MBI、MAS評(píng)分，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌張力的恢復(fù)，改善患者生活能力，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱直流電刺激;分期針刺;腦卒中;上肢;運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0086-04

Effect of transcranial direct current stimulation combined with staging acupuncture on upper limb motor function in stroke patients with hemiplegia

ZHENG Su1 ? PENG Li2 ? MU Jingping1

1.Department of Medical， Shiyan Taihe Hospital （Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan ? 442000， China; 2.Shiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Shiyan ? 442000， China

[abstract] Objective To investigate the effect of transcranial direct current stimulation combined with staging acupuncture on upper limb motor function in patients with stroke. Methods A total of 120 patients with hemiplegia caused by stroke in Department of Medical， Shiyan Taihe Hospital of Hubei Province from January 2016 to December 2018 were selected. They were divided into transcranial direct current stimulation group （tDCS）， staging acupuncture group， combined group， with 40 patients in each group. tDCS group was treated with transcranial direct current stimulation. Staging acupuncture group was treated with staging acupuncture. Combined group was treated with transcranial direct current stimulation combined with staging acupuncture. After 6 courses of treatment， the clinical effect was evaluated. Fugl-meyer rating scale （FMA）， modified Barthel index （MBI）， and modified Ashworth scale （MAS） were used for evaluation. The distribution of clinical stages before and after treatment were observed and compared. Results The total effective rate of combined group was significantly higher than that of tDCS group and staging acupuncture group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in FMA score， MBI and MAS score between three groups before treatment （all P > 0.05）. After treatment， FMA score， MBI and MAS score of combined group were higher than those of staging acupuncture group and tDCS group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Moreover， FMA score， MBI and MAS score of staging acupuncture group were higher than those of tDCS group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The clinical staging of combined group was better than that of staging acupuncture group and tDCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion tDCS combined with staging acupuncture can improve FMA score， MBI and MAS scores of upper limb in hemiplegia after stroke， improve the recovery of upper limb motor function and muscle tension， improve patients′ ability to live and improve clinical efficacy.

[Key words] Transcranial direct current stimulation; Stage acupuncture; Stroke; Upper limb; Motor function;

腦卒中是嚴(yán)重影響人類生命健康和生活質(zhì)量的急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。隨著人們生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，致使腦卒中發(fā)病患者增加。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，腦卒中死亡率明顯下降，但患者多數(shù)伴不同的功能障礙[1]。上肢動(dòng)作如吃飯、穿衣等在日常生活自理中占據(jù)較為重要的地位，如果不能得到積極有效的恢復(fù)，將嚴(yán)重影響患者的生活能力，同時(shí)給家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，對(duì)上肢功能積極有效地改善，生活能力大幅度地提高，是腦卒中患者積極迫切的需求，也是臨床康復(fù)重要的目標(biāo)之一[3]。

針灸治療腦卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)障礙優(yōu)勢(shì)明顯、效果顯著，已經(jīng)得到諸多專家的認(rèn)可。分期針刺是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)針刺的一種治療方法，結(jié)合腦卒中不同分期“軟癱期—痙攣期—恢復(fù)期”病理機(jī)制給予不同的針刺療法[4]。本研究采用分期針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療，探討分期針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）康復(fù)中心2016年1月～2018年12月腦卒中住院患者120例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為分期針刺組、tDCS組、聯(lián)合組，每組40例。三組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);②初次發(fā)病，病程4～8個(gè)月內(nèi);③生命體征平穩(wěn)，癥狀不再進(jìn)展持續(xù)48 h以上;④年齡51～70歲;⑤意識(shí)清楚，依從性好，無(wú)認(rèn)知障礙;⑥發(fā)病后有明顯上肢功能障礙者;⑦患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病、癲癇病史者;②合并肝臟、腎臟等臟器衰竭者;③并發(fā)嚴(yán)重影響患側(cè)上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能等疾病或上肢有金屬植入者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤發(fā)病前有明顯上肢功能障礙者。

1.2 方法

所有患者均給予神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、控制血壓、降脂、改善循環(huán)等。

tDCS組：選用IS200型智能電刺激儀，直流電模式，強(qiáng)度為1.5 mA[6]，刺激中央前回上肢運(yùn)動(dòng)支配投影區(qū)和肩部。操作方法：酒精消毒后將智能電刺激儀的陰極置于患者健側(cè)中央前回上肢運(yùn)動(dòng)支配投影區(qū)，陽(yáng)極置于患側(cè)肩部，治療20 min。然后將陽(yáng)極置于患側(cè)中央前回上肢運(yùn)動(dòng)支配投影區(qū)，陰極置于健側(cè)肩部治療20 min。每天1次，6 d為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。分期針刺組：①軟癱期[7]。穴位：內(nèi)關(guān)、尺澤、人中、極泉、委中、三陰交。操作方法：人中斜刺0.3～0.5寸，重用雀啄手法以眼淚濕潤(rùn)為佳;三陰交采用提插補(bǔ)法;極泉采用瀉法，以上肢出現(xiàn)抽動(dòng)為佳;內(nèi)關(guān)、尺澤、委中均采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法。②痙攣期。穴位：手陽(yáng)明經(jīng)臂臑、肩髃、偏歷、陽(yáng)溪，手太陽(yáng)經(jīng)臑俞，手少陽(yáng)經(jīng)天井、外關(guān)和手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)穴。操作方法：諸穴位常規(guī)針刺，陽(yáng)經(jīng)穴位采取體補(bǔ)法，陰經(jīng)穴位采用瀉法。③恢復(fù)期。穴位：手陽(yáng)明經(jīng)手三里、肩髃、合谷，手少陽(yáng)外關(guān)。操作方法：諸穴位常規(guī)針刺，連接電針，波形為疏密波，頻率1.2 Hz。每次治療30 min，每天1次，6 d為1個(gè)療程。聯(lián)合組采用分期針刺聯(lián)合tDCS治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后由同一治療師進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）（上肢部分）[8]評(píng)定;日常生活活動(dòng)能力（ADL）采用改良Barthel指數(shù)（MBI）（上肢部分）[9]進(jìn)行評(píng)定;肌張力評(píng)定采用改良Ashworth量表（MAS）（上肢部分）[10]進(jìn)行評(píng)定。②觀察并比較三組治療前后的臨床分期分布情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》[11]，根據(jù)FMA提高分率進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3類，總有效率（%）=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組FMA評(píng)分和MBI比較

治療前三組FMA評(píng)分和MBI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，三組FMA評(píng)分和MBI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。聯(lián)合組FMA評(píng)分、MBI高于分期針刺組、tDCS組;分期針刺組FMA評(píng)分、MBI高于tDCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ? 三組FMA評(píng)分和MBI比較（x±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05;與tDCS組治療后比較，#P < 0.05;與分期針刺組治療后比較，△P < 0.05。tDCS：經(jīng)顱直流電刺激;FMA：Fugl-Meyer評(píng)定量表;MBI：改良Barthel指數(shù)

2.2 三組MAS評(píng)分比較

治療前三組MAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后三組MAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后聯(lián)合組MAS評(píng)分高于分期針刺組、tDCS組;分期針刺組評(píng)分高于tDCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ? 三組患者M(jìn)AS評(píng)分比較（分，x±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05;與tDCS組治療后比較，#P < 0.05;與分期針刺組治療后比較，△P < 0.05。tDCS：經(jīng)顱直流電刺激;MAS：改良Ashworth量表

2.3 三組臨床效果比較

三組臨床效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合組總有效率高于tDCS組、分期針刺組;分期針刺組總有效率高于tDCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 ? 三組臨床效果比較（例）

注：與tDCS組比較，#P < 0.05;與分期針刺組比較，△P < 0.05。tDCS：經(jīng)顱直流電刺激

2.4 三組治療前后臨床分期分布情況

三組治療前臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;三組治療后臨床分期分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。聯(lián)合組治療后臨床分期好于分期針刺組、tDCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 ? 三組患者治療前后分期分布比較（例）

注：χ2、P值為三組治療后總體比較。與tDCS組治療后比較，#P < 0.05;與分期針刺組治療后比較，△P < 0.05。tDCS：經(jīng)顱直流電刺激

3 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之增多，致使腦卒中發(fā)病率增加。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，卒中死亡率明顯下降，但存活的患者多數(shù)伴有不同的功能障礙[12]，尤以運(yùn)動(dòng)障礙最為顯著[13]。

腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率為55%～75%，89%的上肢運(yùn)動(dòng)障礙患者卒中6個(gè)月后不能完全康復(fù)，其中62%的患者上肢無(wú)法自由活動(dòng)[14]。人體上肢運(yùn)動(dòng)比下肢更為精細(xì)，且上肢大腦皮質(zhì)代表區(qū)的面積是下肢的2倍，因此腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)往往比下肢慢[16]。腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功的恢復(fù)，成為提高患者日常生活和工作能力關(guān)注的焦點(diǎn)，也是康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[15-19]。因此，上肢運(yùn)動(dòng)功能積極有效的恢復(fù)，在腦卒中患者康復(fù)治療中占據(jù)較為重要的意義。

根據(jù)疾病的進(jìn)展，腦卒中會(huì)呈現(xiàn)“軟癱期—痙攣期—恢復(fù)期”，其臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制完全不同，因此治療全過(guò)程不應(yīng)僅用一種方法，應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期發(fā)病特點(diǎn)采用不同方法進(jìn)行治療[20]。軟癱期竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，出現(xiàn)神昏、肢體癱瘓等癥狀。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)，為八脈交會(huì)穴，且心包均有代君受邪、行令之功，刺之可醒腦開窮、寧心安神;人中為督脈穴位，督脈為陽(yáng)脈之海，刺之有醒神開竅，調(diào)動(dòng)一身之陽(yáng)之效;極泉為手少陰心經(jīng)之穴，具有開竅醒神的功效;三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，為肝脾腎交會(huì)之處，具有滋陰、生精、益髓的功效，聯(lián)合足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的委中和太陰肺經(jīng)尺澤，諸穴位共奏開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)之效。痙攣期肌張力增高甚至亢進(jìn)，腱反射尤進(jìn)，部分關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。此時(shí)內(nèi)側(cè)屈肌呈攣縮屈曲狀，外側(cè)肌呈馳緩疲軟狀，即“陽(yáng)緩而陰急”，屬于陽(yáng)虛陰盛之證。治療上應(yīng)“瀉其有佘，補(bǔ)其不足”，以達(dá)陰陽(yáng)平衡之態(tài)。故治療選取上肢手陽(yáng)明經(jīng)臂臑、肩髃、偏歷、陽(yáng)溪，手太陽(yáng)經(jīng)臑俞，手少陽(yáng)經(jīng)天井、外關(guān)穴以補(bǔ)陽(yáng)之虛，同時(shí)配上手厥陰內(nèi)關(guān)，以達(dá)“陰中求陽(yáng)”，從而使“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”?；謴?fù)期痙攣癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，上肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)逐漸趨向正常，功能逐漸恢復(fù)，但部分患者仍有肢體乏力等后遺癥。此時(shí)患者氣血虧虛，屬于中醫(yī)萎證范疇，“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”，故手陽(yáng)明大腸經(jīng)手三里、肩髃、合谷，手少陽(yáng)三焦經(jīng)外關(guān)等穴位。tDCS是一種神經(jīng)康復(fù)輔助技術(shù)，可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，具有安全、無(wú)侵害性、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率明顯高于tDCS組和分期針刺組，治療后FMA、MBI、MAS與tDCS組和分期針刺組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），且聯(lián)合組在改善患者患側(cè)偏癱肢體的分期方面明顯優(yōu)于tDCS組和分期針刺組。

綜述所述，tDCS聯(lián)合分期針刺治療腦卒中偏癱患者上肢功能效果顯著，可有效提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和恢復(fù)肌張力，改善患者生活能力，提高臨床效果。

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（收稿日期：2019-09-16 ?本文編輯：劉明玉）