病案作為具有衛(wèi)生檔案和法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)，是利用最高，利用者最多、利用價(jià)值最高的檔案。為了提高病案的利用率，避開(kāi)無(wú)紙化病案應(yīng)用的不確定性，紙質(zhì)病案數(shù)字化處理為越來(lái)越多的醫(yī)院采用。紙質(zhì)病案經(jīng)過(guò)數(shù)字化處理存儲(chǔ)后，具有資源管理智能化、用戶(hù)利用便捷化、制作成本經(jīng)濟(jì)化等優(yōu)點(diǎn)。我院2011年開(kāi)展紙質(zhì)病案數(shù)字化掃描存儲(chǔ)以來(lái)，數(shù)字化病案在醫(yī)院管理、檢索查閱、醫(yī)保審核等方面發(fā)揮了極其重要的作用，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)數(shù)字化病案了的質(zhì)量制約著病案的利用，因此，加強(qiáng)數(shù)字化病案掃描的環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控，確保數(shù)字化病案的質(zhì)量尤其重要。

1 數(shù)字化病案質(zhì)量存在問(wèn)題

1.1 排列順序混亂

數(shù)字化病案的排列順序未按照《醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范》第四版對(duì)出院病案裝訂順序的要求掃描制作。如，手術(shù)的外科或?qū)？频牟“?，尤其是多次手術(shù)與轉(zhuǎn)科的病案資料，麻醉與手術(shù)的相關(guān)病案資料無(wú)治療時(shí)間的先后順序，隨意置于數(shù)字化病案的病程記錄內(nèi)，數(shù)字化病案閱覽時(shí)猶如大海撈針，完全無(wú)法查找;又如CT檢查單、超聲診斷報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、病理診斷報(bào)告單等檢查單，無(wú)類(lèi)別與時(shí)間歸類(lèi)，閱覽時(shí)無(wú)法追蹤檢查前后的變化情況;再如醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料未歸類(lèi)集中整理，醫(yī)保審核時(shí)不能定向查找。其原因，一是臨床科室出院病案裝訂順序不規(guī)范;二是掃描員在病案掃描前未按照規(guī)定整理出院病案;三是掃描后掃描員未校正病案的排列順序。

1.2 病案不完整

數(shù)字化病案掃描的內(nèi)容與電子病案記錄的診斷情況不符，常見(jiàn)的問(wèn)題是電子病案記錄有的項(xiàng)目，在紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化病案處理后無(wú)此項(xiàng)目，如：電子病案記錄中有書(shū)寫(xiě)手術(shù)操作與組織病理學(xué)檢查，但數(shù)字化病案中無(wú)手術(shù)記錄與組織病理學(xué)檢查報(bào)告單;又如：醫(yī)囑提示有磁共振檢查、輸血情況、特級(jí)護(hù)理等，數(shù)字化掃描病案無(wú)磁共振檢查單、輸血單及特級(jí)護(hù)理記錄單等。其原因，一是臨床科室提交的紙質(zhì)病案資料不齊全，尤其是對(duì)于一些轉(zhuǎn)科病案，出院科室未打印轉(zhuǎn)科前住院科室的病案資料;二是病案掃描員業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不全，不熟悉病案的構(gòu)成，尤其是一些專(zhuān)科病案、特殊病案及重點(diǎn)病案的項(xiàng)目情況，不了解病案首頁(yè)每項(xiàng)內(nèi)容的提示含義，如：病案首頁(yè)病理診斷提示“待免疫組化”，未及時(shí)追蹤免疫組化的病理報(bào)告單，導(dǎo)致數(shù)字化病案缺少免疫組化的病理結(jié)果報(bào)告單;三是病案掃描員的工作責(zé)任心不強(qiáng)，未仔細(xì)查對(duì)紙質(zhì)病案的原始資料，出現(xiàn)數(shù)字化病案的缺頁(yè)、漏掃與錯(cuò)掃。

1.3 圖像質(zhì)量低

數(shù)字化病案圖像質(zhì)量問(wèn)題主要是體現(xiàn)在圖像不清晰、顏色淺淡、圖片不完整、未截取圖像黑邊、未調(diào)整圖片的斜正。其原因，一是臨床醫(yī)師提交的紙質(zhì)病案資料文字顏色過(guò)淺或不清楚;二是對(duì)于原件不清楚的病案資料，病案掃描員未調(diào)整自動(dòng)掃描模式為平板掃描模式，也未提醒臨床醫(yī)師重新打印原始病案資料。

2 提高數(shù)字化病案掃描質(zhì)量對(duì)策

2.1 紙質(zhì)病案質(zhì)量審核

為了提高數(shù)字化病案掃描質(zhì)量，防止病案的錯(cuò)掃與漏掃，減少紙質(zhì)病案返掃率，掃描前紙質(zhì)病案的質(zhì)量審核至關(guān)重要。由于臨床科室提交的紙質(zhì)病案質(zhì)量參差不齊，尤其是對(duì)于一些收治病人較多的科室，醫(yī)師繁忙，無(wú)暇顧及紙質(zhì)病案的檢查，致使提交的紙質(zhì)病案內(nèi)容不齊、順序混亂，因此，必須注重掃描前對(duì)紙質(zhì)病案的檢查與整理這一環(huán)節(jié)。第一，紙質(zhì)病案完整性的審核。根據(jù)病案首頁(yè)、醫(yī)囑或病案書(shū)寫(xiě)等記錄情況，審核住院病案基本內(nèi)容是否齊全，如：病案首頁(yè)、入科通知單、住院證、入出院記錄、三大常規(guī)檢查;醫(yī)生簽字是否完整，是否有三級(jí)審簽制;有特殊診療時(shí)是否有相關(guān)診療記錄資料。在審核過(guò)程中對(duì)于資料不完整的病案，每個(gè)掃描儀員均登記在統(tǒng)一配備的病案審核記錄登記本上，以備后續(xù)的追蹤與補(bǔ)掃。第二，紙質(zhì)病案排列順序的審核。根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》第四版出院病案排序順序，再結(jié)合我院傳統(tǒng)的出院病案排列順序，以及數(shù)字化病案的編目類(lèi)別表順序，制定《出院病案裝訂順序規(guī)范》，出院病案排列順序?qū)徍藭r(shí)，嚴(yán)格按照此規(guī)定執(zhí)行。出院病案資料整理時(shí)，分為兩大類(lèi)，一是自動(dòng)掃描類(lèi)，即A4紙規(guī)格大小的出院病案資料，按照規(guī)定排列自動(dòng)掃描;二類(lèi)是平版手工掃描類(lèi)，對(duì)于一些特殊子張及圖文報(bào)告，掃描儀不能自動(dòng)掃描，如：眼科、口腔科、外科定制的制式表格的同意書(shū)與檢查單，由于紙張的厚薄、規(guī)格大小不同，掃描時(shí)掃描儀不能識(shí)別，容易出現(xiàn)夾掃，導(dǎo)致病案的缺陷;還有部分特殊需求的彩色圖文報(bào)告單，如：骨髓穿刺報(bào)告單、病理診斷報(bào)告單、新生兒出生記錄單（新生兒腳印）等，則會(huì)單獨(dú)進(jìn)行平版手工掃描，以保證數(shù)字化病案掃描的完整性與原始性。第三，與臨床科室醫(yī)務(wù)人員溝通。每天審核紙質(zhì)病案的質(zhì)量情況，應(yīng)及時(shí)與臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反饋。對(duì)于缺項(xiàng)的病案、打印不符合規(guī)范的病案、裝訂順序不合規(guī)的病案等及時(shí)告知臨床醫(yī)務(wù)人員，我們采取電話(huà)溝通、微信聯(lián)系以及《病案裝訂順序管理規(guī)定》直接發(fā)放于每個(gè)醫(yī)生站與護(hù)士站，便于臨床醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)掌握提交的紙質(zhì)病案質(zhì)量情況。

2.2 數(shù)字化病案編目審核

紙質(zhì)病案經(jīng)過(guò)數(shù)字化掃描后，數(shù)字化病案的歸類(lèi)編目也是影響其質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在編目分類(lèi)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)歸類(lèi)的項(xiàng)目是否有缺失、是否有錯(cuò)掃、是否有歸類(lèi)錯(cuò)誤、是否有圖片質(zhì)量問(wèn)題等。由于數(shù)字化病案的歸類(lèi)編目是手動(dòng)歸類(lèi)完成，易出現(xiàn)職業(yè)倦怠和人為錯(cuò)誤，我院今年引進(jìn)了OCR（數(shù)字化病案自動(dòng)編目）軟件。這款軟件的應(yīng)用，在前期紙質(zhì)病案質(zhì)量保證的情況下，其自動(dòng)編目的正確率可以達(dá)到70%，且可以進(jìn)行掃描圖像的自動(dòng)糾偏、對(duì)比度調(diào)整、邊緣去邊切割等。這樣，既保證了數(shù)字化病案的質(zhì)量，也減輕了病案掃描員的工作壓力，提高了病案掃描的效率。

2.3 數(shù)字化病案終末質(zhì)控

數(shù)字化病案的終末質(zhì)量控制，通過(guò)每月出院病案的定期質(zhì)控、數(shù)字化病案閱覽的反饋、復(fù)印與郵寄病案打印的檢查、特殊病案的審核與檢查等方式開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)，其審核結(jié)果在每月的科室交班會(huì)上進(jìn)行總結(jié)與點(diǎn)評(píng)，對(duì)數(shù)字化病啊掃描中出現(xiàn)的問(wèn)題人員，與年終綜合考評(píng)與績(jī)效工資的評(píng)級(jí)直接掛鉤。

2.4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)管理

首先是定期開(kāi)展掃描人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求掃描人眼應(yīng)熟練掌握病案的構(gòu)成，尤其是一些特殊病案，如：死亡病案、危急重病案、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的病案、院前檢查病案、日間病房病案等。其實(shí)是臨床醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)，臨床醫(yī)務(wù)人員除了掌握醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范外，還應(yīng)熟悉出院病案的排列順序、病案打印與提交、病案保管等病案管理規(guī)定。

數(shù)字化病案是病案管理發(fā)展的一個(gè)階段，其制作過(guò)程也體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院信息化水平。只有加強(qiáng)數(shù)字化病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，才能提高數(shù)字化病案的質(zhì)量，充分保證數(shù)字化病案在各領(lǐng)域的應(yīng)用。

作者簡(jiǎn)介

廖光平（1983-），女，漢族，重慶市九龍坡區(qū)，中專(zhuān)，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬新橋醫(yī)院，館員初級(jí)，病案信息管理。