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      甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素分析

      2020-05-28 11:42:50劉信攸張晨波陳躍達胡國華
      中國血液流變學雜志 2020年1期
      關鍵詞:中央?yún)^(qū)預防性甲狀腺癌

      劉信攸,張晨波,陳躍達,胡國華,2

      (1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院普外科,福建 廈門 361015;2.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200032)

      中國新發(fā)甲狀腺癌病例占全世界的34.2%,死亡人數(shù)占20.9%[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型,約占所有甲狀腺惡性腫瘤的90%[2]。根據(jù)國際指南,腫瘤最大直徑≤10 mm的PTC被定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)[3]。PTMC的特點是腫瘤微小,發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的概率非常低,且10 年生存率極高。所以,對于臨床影像學檢查中央?yún)^(qū)淋巴結陰性的PTMC患者是否需要行預防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃仍有爭議。

      本文回顧性分析125 例PTMC患者的臨床病理資料,探討PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素,目的是為預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃提供理論依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 2017年10月—2019年12月在復旦中山醫(yī)院廈門醫(yī)院接受手術治療的PTC患者共有272例。排除不符合納入標準的147 例,最終納入125例。125 例PTMC患者中男64 例(51.2%),女61例(48.8%),年齡(45.01±10.73)歲。本研究(包括獲取原始數(shù)據(jù))獲得復旦中山醫(yī)院廈門醫(yī)院倫理委員會批準,并根據(jù)《赫爾辛基宣言》和《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]進行。

      1.2 納入標準 (1)術前彩超或者超聲造影診斷為單側(cè)甲狀腺惡性腫瘤,頸部淋巴結(包括中央?yún)^(qū)淋巴結和頸側(cè)區(qū)淋巴結)未見轉(zhuǎn)移;(2)術前經(jīng)細針穿刺活檢或術中冰凍病理診斷為乳頭狀癌;(3)手術方式為患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術,預防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術;(4)術后病理為甲狀腺乳頭狀癌,病灶為單灶,腫瘤最大直徑≤10 mm。

      1.3 手術方式 手術方式為患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術+預防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術,中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃范圍嚴格按照2012年《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]標準進行,范圍上至甲狀軟骨,下達胸腺,外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣,包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結等,常規(guī)放置負壓引流。

      1.4 術后恢復情況 術后常規(guī)行甲狀腺功能、血鈣、血磷和甲狀旁腺激素(PTH)等檢測。根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查結果判斷是否出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥:(1)術后出現(xiàn)聲音嘶啞者或術后喉鏡檢查示聲帶固定為喉返神經(jīng)損傷。6 個月內(nèi)恢復者判定為暫時性喉返神經(jīng)損傷。(2)術后出現(xiàn)低血鈣癥狀(如四肢麻木等),或術后出現(xiàn)血鈣及PTH持續(xù)低于正常值范圍為甲狀旁腺功能損傷。12 個月內(nèi)無需藥物治療恢復者為暫時性甲狀旁腺功能損傷。

      1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示,總體均數(shù)比較采用t檢驗;兩組間率的比較采用χ2檢驗。多元Logistic回歸用于評估術前變量與中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移之間的相關性。P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

      2 結果

      2.1 術前檢查情況 術前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查,125 例腫瘤直徑1.0~10.0 mm,平均直徑為(5.78±2.27)mm,腫瘤位于上極25 例(20.0%),中部66 例(52.8%),下極34 例(27.2%)。術前實驗室檢查示促甲狀腺激素(TSH)平均(2.03±1.23) μIU/mL,抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-TG)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)升高提示合并橋本氏甲狀腺炎34 例(27.2%)。

      2.2 病理特征及術后恢復情況 在125 例患者中,術后病理檢查顯示腫瘤直徑1.0~10.0 mm,平均直徑為(5.17±1.96)mm;腫瘤侵犯包膜者39 例,發(fā)生率為31.2%;所有患者同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結平均檢出數(shù)為(3.10±3.97)枚,其中有24 例發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移,平均轉(zhuǎn)移數(shù)為(0.50±1.22)枚,轉(zhuǎn)移率為19.2%。術后出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷10 例(8.0%),暫時性甲狀旁腺功能損傷26 例(20.8%)。喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷均在術后1 周內(nèi)恢復,未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。

      2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移危險因素分析 根據(jù)術后病理有無中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移將125 例分成2組:轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組,對兩組臨床病理特征進行統(tǒng)計學分析。單因素分析結果顯示:轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組在性別、腫瘤位置、TSH和合并橋本氏甲狀腺炎比例上,差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),但在年齡、超聲腫瘤直徑、病理腫瘤直徑和包膜侵犯發(fā)生率上,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示,病理和超聲的腫瘤直徑、年齡均不是中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的主要危險因素(P>0.05),包膜侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的主要危險因素(OR1.376,95%CI1.062~6.677;P=0.002)。(表1)

      表1 中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移危險因素的單因素分析

      3 討論

      近年來,隨著高分辨超聲、超聲造影和超聲引導下穿刺活檢技術的推廣,甲狀腺癌檢出率明顯提高,發(fā)病率顯著上升。文獻報道中國甲狀腺癌年發(fā)病人數(shù)為19余萬人次,占世界甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)的34.2%,其中90%以上為PTC,而PTC中很大部分為PTMC[1]。

      目前在各種共識或者指南中,病理證實或臨床診斷為PTMC伴中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的患者應進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術[3]。但對臨床影像學檢查示中央?yún)^(qū)淋巴結陰性的患者是否應常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術仍存在爭議。有學者研究表明,預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術并不能降低PTMC的復發(fā)率[5],對PTMC的病死率也沒有影響,擴大手術只能增加手術相關并發(fā)癥,實屬沒必要[3]。但另有學者認為,不做預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術會增加局部復發(fā)的風險[6],若需再次行手術則會顯著增加喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率,降低患者生活質(zhì)量,增加醫(yī)療負擔[7]。

      中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移與腫瘤分期和遠處轉(zhuǎn)移率相關,是影響PTMC預后的重要危險因素[8]。有文獻報道PTMC的中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移率為12%~50%[9],本研究的中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移率為19.2%,與文獻報道一致。文獻報道PTMC行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術后暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%~10%,暫時性甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率為8%~30%[9]。本研究中暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.0%,暫時性甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率為20.8%,與文獻報道一致。對每例PTMC都施行預防性清掃術有治療過度之嫌,還可能增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。解決爭議的最好辦法就是找出中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素,對沒有高危因素的患者則單純行腺葉+峽部切除術;對有高危因素的患者,在喉返神經(jīng)探測儀、納米碳甲狀旁腺負顯影等技術的支持下行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術,這樣不僅可以更有效地降低手術后腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生率,而且也可以降低手術相關并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量[10-11]。

      根據(jù)以往的文獻,PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素可能包括男性,年齡超過45 歲,腫瘤直徑≥5 mm、包膜侵犯,病變位置,多病灶和合并橋本氏甲狀腺炎[12-13]。本文的研究結果證實單病灶的PTMC患者中,包膜侵犯是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(OR=1.376,P=0.006);年齡、腫瘤直徑與中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移可能相關,但不是其獨立危險因素;腫瘤位置、橋本甲狀腺炎發(fā)生率未能顯示出與中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移之間的關聯(lián),這需要后續(xù)納入更多的病例來明確這些因素與中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移之間的關系。本研究中,術后病理并未完善基因檢測,無法探索基因突變與中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移之間的關系。

      關于臨床影像學檢查示中央?yún)^(qū)淋巴結陰性的PTMC行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃手術的爭議還會持續(xù)。總的原則是在減少術后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的同時,提高手術療效,減少術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移,基于本文的研究結果,對于存在包膜侵犯及腫瘤直徑較大的PTMC患者,建議行腺葉+峽部切除術的同時行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。

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