李彩燕

【摘 要】：神經(jīng)內(nèi)科的疾病是一種中樞、周圍或植物神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)功能障礙，由多種因素引起，引起感官、運動、意識或植物神經(jīng)紊亂。由于診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的困難、長時間的治療周期、嚴(yán)重的疾病和不良的預(yù)后，患者在神經(jīng)治療期間或多或少處于昏迷狀態(tài)，有生命跡象，瞳孔異常變化。許多研究表明，神經(jīng)紊亂患者伴有視覺變化，這是瞳孔變化的更高指標(biāo)，通過觀察瞳孔的變化，可以評估病人疾病的輕重、預(yù)后和臨床治療的易感性。據(jù)報道，監(jiān)測瞳孔變化是診斷神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)鍵疾病的一種簡單、有效和可靠的方法，提供動態(tài)信息，在臨床中及時了解疾病。

【關(guān)鍵詞】：觀察神經(jīng)內(nèi)科病人;瞳孔變化

在神經(jīng)內(nèi)科疾病中瞳孔的變化是復(fù)雜的和不均勻的，通常意味著病情的變化。因此，在照顧病人的過程中，必須密切監(jiān)測瞳孔的變化，這對診斷治療和預(yù)測都很重要。因此，需要理解正確的瞳孔監(jiān)測和它們變化的臨床意義。

一 信息與方法

1 一般信息。共有187例腦病，其中7至84歲的男性和63例，平均為56.1 10.3例。疾?。?10例血管疾病，51例癲癇，16例腦炎和10例其他病例。

2 方法。一是觀察。對于昏迷病人，每天觀察瞳孔。急性期每隔1小時嚴(yán)密觀察瞳孔。病情穩(wěn)定后，根據(jù)具體情況觀察。一般采用目視觀察來判斷是否有光反射消失和散在的表現(xiàn)，是否有顱內(nèi)病變的進(jìn)展，判斷疾病的結(jié)局。觀察并記錄重癥患者瞳孔直徑及瞳孔變化的反應(yīng)時間。繪制線形圖，分析變化趨勢、升降，記錄瞳孔收縮速度。在瞳孔檢測過程中，有必要嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)采集的環(huán)境質(zhì)量。例如在光反射檢測中，光線應(yīng)在瞳孔的中間，角度應(yīng)嚴(yán)格控制，以保證定量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實性和可靠性。檢查時應(yīng)規(guī)范檢查程序，控制心理因素等干擾因素，使患者在檢查前保持清醒，避免過度緊張引起瞳孔變化。二是護(hù)理管理。橢圓形與異常散大的瞳孔患者，病變部位位于的葉后部與顳葉、腦干周圍對象。左右側(cè)頭眼反射、光反射與眼心中反射。

在進(jìn)行侵入性操作前后，也進(jìn)行瞳孔檢查，判斷出現(xiàn)刺激患者瞳孔變化，若患者瞳孔變化較明顯，應(yīng)尋找刺激的原因。出現(xiàn)嚴(yán)重異常的瞳孔變化，如異常散大，立即通知醫(yī)師處置，做好檢查的準(zhǔn)備。每日都向醫(yī)師提交瞳孔監(jiān)測指標(biāo)。對于瞳孔檢查量化數(shù)據(jù)，如直徑、反應(yīng)時間不斷惡化的對象，也需要通報醫(yī)師。

3 觀測指標(biāo)。有不受歡迎的瞳孔惡化，包括疾病的發(fā)展、出院延遲、手術(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥等。在統(tǒng)計計算中使用了SPSS20.0軟件，在不受歡迎的情況下使用示例或系數(shù)，在對照組中使用P < 0.05的統(tǒng)計值來比較。

二 結(jié)果

56例瞳孔異常反應(yīng)主要發(fā)生在光反射速率下降和瞳孔直徑變化中。與嚴(yán)重并發(fā)癥、顱內(nèi)疾病的發(fā)展、醫(yī)院出院延遲、手術(shù)和治療以及新意識疾病的出現(xiàn)，比非異常情況更重要的是統(tǒng)計意義（P . < 0.05）。

三 討論

1 由于神經(jīng)內(nèi)科疾病的病情變化快，難以預(yù)測;通過密切觀察瞳孔改變，有利于了解疾病的發(fā)展動向，為臨床治療護(hù)理而提供依據(jù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。大量研究表明，神經(jīng)內(nèi)科疾病的發(fā)展過程中，瞳孔改變較為復(fù)雜，常預(yù)示著疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。通過觀察瞳孔直徑的大小，對光反射情況，為評估神經(jīng)內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度、療效、轉(zhuǎn)歸及存在的問題而提供依據(jù)。本研究中，輕度昏迷組、中度昏迷組、重度昏迷組患者的光刺激前瞳孔直徑具有顯著性差異;提示神經(jīng)內(nèi)科疾病的嚴(yán)重程度與光刺激前瞳孔直徑具有相關(guān)性。由于重度昏迷組患者的光刺激前瞳孔直徑與光刺激后瞳孔直徑對比，無顯著性差異;提示神經(jīng)內(nèi)科疾病患者的瞳孔直徑縮小過程中，對光反射遲鈍，提示患者的病情較為嚴(yán)重，預(yù)后較差。此外，孫艷麗[4]研究指出，瞳孔改變與器質(zhì)性病變密切相關(guān)，受到全身性疾病的影響，瞳孔改變程度與疾病預(yù)后惡化程度呈正相關(guān)。在本研究中，雙側(cè)瞳孔散大固定或瞳孔大小多變的患者死亡率顯著大于單眼瞳孔縮小;不同的瞳孔改變程度患者的死亡率具有差異性;提示通過觀察瞳孔改變，評估患者的預(yù)后及病情轉(zhuǎn)歸。

2 神經(jīng)內(nèi)科疾病與瞳孔變化的規(guī)律。瞳孔接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配， 交感神經(jīng)受到刺激或副交感神經(jīng)受到破壞者瞳孔則擴(kuò)大， 反之則縮小， 上述兩種神經(jīng)均受到大腦皮層的控制， 額葉和枕葉有調(diào)節(jié)瞳孔大小的中樞。雙側(cè)瞳孔散大， 直接和間接對光反射消失， 伴視力完全喪失， 而神志清楚， 表示雙側(cè)視神經(jīng)受損， 可見于雙側(cè)視神經(jīng)炎， 多發(fā)性硬化癥等。雙側(cè)瞳孔散大， 對光反射遲鈍或消失， 伴有昏迷者， 表示中腦動眼神經(jīng)核受損或小腦扁桃體疝。見于癲癇大發(fā)作時、腦干腦炎的晚期、腦血管病、各種腦炎、腦膜炎等多種疾病引起的顱內(nèi)壓增高癥及臨終前的表現(xiàn)。一側(cè)瞳孔散大， 直接和間接對光反射遲鈍或消失， 表示原發(fā)性動眼神經(jīng)損害或原發(fā)性中腦損害。若神志清楚多表示動眼神經(jīng)損害， 伴有昏迷及對側(cè)肢體癱瘓者， 表示中腦損害。若伴會聚調(diào)節(jié)反應(yīng)遲緩， 表示中腦頂蓋病變， 見于動眼神經(jīng)麻痹、腦干的炎癥血管病變引起的中腦被蓋綜合征、腦動脈瘤及占位性疾病引起的中腦頂蓋綜合征。若雙側(cè)瞳孔不等大， 邊界不整齊呈鋸齒狀， 對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在， 應(yīng)視為阿羅氏瞳孔，偶見于結(jié)核性腦膜炎。

3 目前無論是實驗室還是在臨床，尚缺乏比較完整的測量瞳孔直徑的工具，實驗室比較常用的方法是齒卡尺米尺測量法，這種方法在測量過程中精確度不高，誤差較大。瞳孔測量板的設(shè)計保留了齒卡尺米尺測量瞳孔直徑的原理及優(yōu)點，所測結(jié)果集中在7～ 8 mm 之間，由于測量瞳孔直徑時卡孔直徑讀數(shù)一步完成，所測結(jié)果比較準(zhǔn)確，誤差小。新型測量瞳孔直徑的工具，使用瞳孔測量板正確的觀察瞳孔的的改變，對于判斷病情，提供治療及估計預(yù)后效果都有深遠(yuǎn)的臨床意義。

總的來說，神經(jīng)內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度與瞳孔直徑呈負(fù)相關(guān)，隨著瞳孔對光反射減弱，病情進(jìn)一步加重，預(yù)后較差;在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理中，需密切觀察瞳孔改變，為臨床評估療效及預(yù)后而提供依據(jù)。瞳孔的變化與病人的病情和進(jìn)步有關(guān)，需要更多地關(guān)注加強質(zhì)量控制、積極的經(jīng)驗概念化、接受和量化分析以及指導(dǎo)病人。

參考文獻(xiàn)

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