陳佳歡，金忠芹，武慶斌，陸惠鋼，葛海霞，張曉青，周婷婷

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215003）

沙門菌是人類重要的食源性致病菌之一，其傳播速度快且極具危害，在全球范圍均有流行。全世界每年約1.8億 人因沙門菌感染導(dǎo)致腹瀉，死亡人數(shù)高達(dá)29.8萬，占所有腹瀉相關(guān)死亡人數(shù)的41%[1]。沙門菌感染在嬰幼兒中具有較高發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計，美國5 歲以下細(xì)菌性腸炎的患兒中，非傷寒沙門菌感染占42%，是最常見的致病菌[2]。在我國沙門菌也是引起兒童腹瀉的主要病原之一。兒童沙門菌感染起病急，并發(fā)癥多，且耐藥情況日益嚴(yán)重，造成了沉重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此，了解當(dāng)?shù)貎和抽T菌感染的流行病學(xué)趨勢及菌株耐藥情況，對細(xì)菌性腹瀉的防治具有重要意義。目前為止蘇州地區(qū)尚無大樣本量兒童沙門菌感染的相關(guān)研究報道，本文對蘇州地區(qū)兒童沙門菌感染的臨床特征、分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為兒童腹瀉的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2019年12月因腹瀉在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的9 096 例患兒的糞培養(yǎng)結(jié)果，其中男5 575 例（61.3%），女3 521 例（38.7%），男女比例為1.58:1。年齡7 d～13歲4 個月（中位年齡21 個月）。按年齡分組：小月齡嬰兒組（＜6 個月）2 250 例（24.7%），大月齡嬰兒組（6 個月～1 歲）1 516 例（16.7%），幼兒組（1～3 歲）2 452 例（27.0%），學(xué)齡前組（3～6 歲）1 324 例（14.6%），學(xué)齡組（≥6 歲）1 554 例（17.1%）。分析其沙門菌檢出情況。腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年發(fā)布的《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》，即大便性狀改變和大便次數(shù)較平時增多可做出腹瀉的診斷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病例資料不全者；(2)因其他疾病住院期間發(fā)生院內(nèi)感染所致腹瀉的患兒；(3)同一患兒在同一次住院期間，如多次送檢糞培養(yǎng)分離出相同菌株，僅納入第一次結(jié)果進(jìn)行分析，剔除重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：入院24 h內(nèi)，盡量在使用抗生素前采集患兒新鮮糞便2～3 g，置于干燥的無菌糞便采樣管內(nèi)，2 h內(nèi)送檢。

1.2.2 主要試劑和儀器：XLD培養(yǎng)基（英國Oxoid公司），SS培養(yǎng)基（法國科瑪嘉公司），BACTEC9240全自動細(xì)菌培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶（美國BD公司），全自動細(xì)菌鑒定儀VITEK32（法國生物梅里埃公司）?？股厮幟艏埰逼S西林、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、哌拉西林、復(fù)方新諾明、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦（英國Oxoid公司）。

1.2.3 沙門菌培養(yǎng)、血清型鑒定及藥敏試驗：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，對可疑菌落進(jìn)行分離、純化，根據(jù)培養(yǎng)基上菌落特點、顯微鏡下觀察以及生化反應(yīng)等方法初步鑒定細(xì)菌。根據(jù)初步鑒定結(jié)果挑取可疑菌落，應(yīng)用全自動細(xì)菌鑒定儀VITEK32進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗并結(jié)合K-B藥敏試驗法，根據(jù)臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀，對三類及三類以上抗生素同時呈現(xiàn)耐藥的菌株定義為多重耐藥（multi-drug resistance, MDR）菌。沙門菌血清學(xué)分型參照《沙門菌血清學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，應(yīng)用沙門菌診斷血清確定菌株血清型，生理鹽水為陰性對照，傷寒沙門菌ATCC14028為陽性對照。質(zhì)控菌株為ATCC25922大腸埃希菌。

1.2.4 病歷資料收集：通過病史查閱收集患兒的臨床資料包括性別、年齡、主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病原學(xué)及藥敏試驗結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 2012年—2019年共送檢糞培養(yǎng)標(biāo)本9 096 例，檢出沙門菌563 株，總體檢出率6.2%。沙門菌在男孩和女孩中檢出率分別為6.2%（345/5 575）和6.2%（218/3 521），男女檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.000，P＝0.995）。563 例檢出沙門菌陽性的患兒均以腹瀉為主要癥狀，糞便性狀多樣，表現(xiàn)為不同程度的黏液膿血便、黏胨便、糊狀便、稀水樣便、血水樣便等，肉眼血便者266 例（47.2%），腹瀉次數(shù)超過10 次/d者140 例（24.9%），伴有發(fā)熱者499 例（88.6%），體溫高于39 ℃者405 例（71.9%），其他癥狀包括惡心嘔吐139 例（24.7%）、腹痛或哭鬧157 例（27.9%）、呼吸道感染癥狀90 例（16.0%）、驚厥15 例（2.7%）。實驗室檢查：糞常規(guī)鏡檢見膿細(xì)胞者467 例（83.0%），鏡檢見紅細(xì)胞者335 例（59.5%），鏡檢膿細(xì)胞、紅細(xì)胞均陰性者89 例（15.8%）；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高者（＞10.0×109/L）264 例（46.9%），CRP升高者（＞8.0 mg/L）393 例（69.8%），合并血培養(yǎng)沙門菌陽性者3 例（其中2 例為未確定血清學(xué)分型的C2群沙門菌、1 例為德爾卑沙門菌），合并明顯電解質(zhì)代謝紊亂者（包括低鉀血癥、低鈉血癥、失代償性代謝性酸中毒等）101 例（17.9%），對126 例持續(xù)發(fā)熱不退疑似傷寒的患兒進(jìn)行了血肥達(dá)檢測，有53 例（42.1%）呈陽性反應(yīng)，其中糞培養(yǎng)為D群沙門菌（未確定血清型）者3 例，結(jié)合臨床癥狀診斷為傷寒。

2.2 沙門菌感染年份分布特點 2012年—2019年沙門菌檢出率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝114.495，P＜0.001），2012年檢出率較低（2.1%），之后逐年上升，2017年檢出率達(dá)較高水平（9.4%），2018年有所回落，但2019年仍有較高的檢出率（9.9%），總體呈現(xiàn)上升趨勢，2019年檢出率與2012年相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝53.885，P＜0.001)（見圖1）。

2.3 沙門菌感染月份分布特點 2012年—2019年腹瀉糞培養(yǎng)1-12月送檢數(shù)分別為626、496、582、576、659、724、864、992、906、940、841、890 份，共9 096 份；1-12月檢出沙門菌數(shù)分別為5、1、11、21、53、77、87、125、71、63、36、13 株，共563株，檢出數(shù)較高的月份主要集中在夏秋季（5-10月），共檢出476 株（84.5%），平均檢出率為9.4%（476/5 085），冬春季（11月-次年4 月）檢出數(shù)相對較低，共檢出87 株（15.5%），平均檢出率為2.2%（87/4 011）。夏秋季沙門菌檢出率明顯高于冬春季，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝199.739，P＜0.001）。每年6-8月為檢出高峰，平均檢出率為11.2%（289/2 580），與其他月份相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝155.813，P＜0.001）（見圖1）。

圖1 2012年—2019年蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腹瀉住院患兒感染的沙門菌在不同月份檢出率分布

2.4 沙門菌感染年齡分布特點 沙門菌檢出年齡最小8 d，最大13 歲0 個月，中位年齡15 個月，檢出年齡呈偏峰分布。在小月齡嬰兒組（＜6 個月）檢出率為2.6%（58/2 250），大月齡嬰兒組（6 個月～1歲）檢出率為10.2%（155/1 516），幼兒組（1～3歲）檢出率為9.4%（231/2 452），學(xué)齡前組（3～6歲）檢出率為6.5%（86/1 324），學(xué)齡組（≥6歲）檢出率為2.1%（33/1 554）。大月齡嬰兒及幼兒組沙門菌檢出率明顯高于小月齡嬰兒組、學(xué)齡前組及學(xué)齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝110.704、12.768、92.086，均P＜0.001）。學(xué)齡前組沙門菌檢出率明顯高于小月齡嬰兒組及學(xué)齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝33.085、34.473，均P＜0.001）。小月齡嬰兒組沙門菌檢出率與學(xué)齡組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.812，P＝0.367）。

2.5 沙門菌的血清型分布 563 株沙門菌血清型見表1，除9 株未明確分群（1.6%）外，其他菌株分別屬于B、C、D、E、F群，主要以B群（343 株，60.9%）為主，其次為D群（115 株，20.4%）、C群（81 株，14.4%）、E群（13 株，2.3%）、F群（2株，0.4%）；除部分菌株未明確分型外，共鑒定出19 種血清型，以鼠傷寒沙門菌（292 株，51.9%）最多見，其次為腸炎沙門菌（101 株，17.9%）。＜3 歲的嬰幼兒組中共檢出18 種血清型，3～6 歲的學(xué)齡前組共檢出6 種血清型，≥6 歲的學(xué)齡組僅檢出2 種血清型。鼠傷寒沙門菌及腸炎沙門菌在不同年齡組兒童中均有較高的檢出率，＜3 歲兒童（嬰幼兒組）檢出的沙門菌中，鼠傷寒沙門菌構(gòu)成比為56.1%（249/444），腸炎沙門菌構(gòu)成比為12.6%（56/444），鼠傷寒沙門菌構(gòu)成比高于腸炎沙門菌；≥3 歲兒童（學(xué)齡前組及學(xué)齡組）檢出的沙門菌中，鼠傷寒沙門菌構(gòu)成比為36.1%（43/119），腸炎沙門菌構(gòu)成比為37.8%（45/119），兩者構(gòu)成比相近。＜3 歲兒童（嬰幼兒組）和≥3 歲兒童（學(xué)齡前及學(xué)齡組）相比，鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌構(gòu)成比的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝41.284，P＜0.001）。

表1 563 株沙門菌血清型分布

2.6 耐藥性分析 2012年—2019年沙門菌對復(fù)方新諾明的耐藥率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝21.693，P＜0.01），2014年—2017年呈現(xiàn)逐年升高趨勢，2018年有所回落，2019年上升至最高峰（見表2）。沙門菌對氨芐西林、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、哌拉西林、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等抗生素的耐藥率在不同年份存在一定程度的波動，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。不同血清型沙門菌耐藥性差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥率均明顯高于其他血清型，對環(huán)丙沙星的耐藥率低于其他血清型；腸炎沙門菌對頭孢哌酮的耐藥率高于其他沙門菌，對復(fù)方新諾明耐藥率低于其他沙門菌；不同類型沙門菌對亞胺培南、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。2012年—2019年共檢出MRD菌280 株，檢出率49.7%（280/563），其中鼠傷寒沙門菌MRD率最高，為56.2%（164/292），與其他血清型相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.764，P＜0.01）（見表3）。

表2 2012年—2019年563 株沙門菌對抗菌藥物耐藥情況[株(%)]

表3 不同血清型沙門菌對抗菌藥物耐藥情況[株(%)]

3 討論

沙門菌是引起兒童細(xì)菌性腹瀉和胃腸炎的重要病原，在我國不同地區(qū)均有報道。2010年—2015年北京地區(qū)17家腸道門診3 428 例腹瀉患兒中，沙門菌檢出率為4.6%[3]；2012年—2017年成都市某醫(yī)院5 934 例腹瀉住院兒童沙門菌檢出率為5.73%[4]。本研究對我院2012年—2019年9 096 例腹瀉住院患兒糞培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測，沙門菌總檢出率為6.2%，與國內(nèi)報道相近。值得注意的是，本研究顯示2012年—2019年蘇州地區(qū)兒童腸道沙門菌感染率除2018年有所回落，總體呈現(xiàn)出上升趨勢，2019年檢出達(dá)高峰（9.9%）。上海地區(qū)一項對腹瀉兒童的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年—2014年非傷寒沙門菌的分離率高于2010年—2011年的病原學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)，提示兒童沙門菌感染可能呈上升趨勢[5]。重慶地區(qū)一項對兒童細(xì)菌性腹瀉病原菌變遷情況的研究顯示，過去27 年間鼠傷寒沙門菌占比由4.35%上升至58.71%[6]。不同地區(qū)沙門菌感染在細(xì)菌性腹瀉中的占比均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，值得引起臨床重視。

本研究對患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)563 例腸道沙門菌感染患兒以發(fā)熱（88.6%）、肉眼血便（47.2%）為突出癥狀，其中3 例合并沙門菌敗血癥，另有3 例D群沙門菌血清型未確定者臨床診斷為傷寒。以往國內(nèi)沙門菌侵襲性感染的報道主要集中在傷寒或副傷寒的血流感染中[7]；近年來隨著我國生活水平的提高和衛(wèi)生設(shè)施的改善，傷寒及副傷寒沙門菌感染處于持續(xù)低水平，侵襲性非傷寒沙門菌的增多越來越受到人們的重視。侵襲性沙門菌感染的診斷主要是根據(jù)全身多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)、感染中毒癥狀和無菌體液中培養(yǎng)出沙門菌[8]。嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，是侵襲性沙門菌感染的高危人群。本研究發(fā)現(xiàn)除3 例診斷敗血癥及2 例臨床診斷傷寒的病例外，其余患兒也多數(shù)合并高熱、白細(xì)胞總數(shù)和CRP升高等膿毒血癥癥狀，部分合并呼吸道感染、驚厥、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂等全身表現(xiàn)。結(jié)合近年來沙門菌檢出率逐漸升高，不排除蘇州地區(qū)侵襲性非傷寒沙門菌增多的流行趨勢。此外，本研究提示仍有部分腹瀉患兒無高熱、血便癥狀，糞常規(guī)鏡檢正常，大便次數(shù)明顯增多，伴有明顯電解質(zhì)代謝紊亂，臨床表現(xiàn)類似病毒性腹瀉，而糞培養(yǎng)檢出沙門菌陽性，故應(yīng)強調(diào)病程早期糞培養(yǎng)檢測在腹瀉患兒診療中的必要性，以免誤診。

本研究顯示蘇州地區(qū)兒童沙門菌感染全年均可發(fā)病，主要集中在夏秋季（5-10月），高峰主要在每年6-8月，而冬春季散發(fā)，與國內(nèi)外其他地區(qū)報道相一致[9-10]，提示沙門菌感染與氣溫存在相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)不同年份高發(fā)月份的分布存在一定差異，2013年發(fā)病高峰前移至5月，2014年4月、7月、10月各存在發(fā)病高峰，2017年8月沙門菌檢出高峰達(dá)到2012年—2019年期間最高。魏仲秋等[5]研究發(fā)現(xiàn)2014年2月上海地區(qū)兒童腸道非傷寒沙門菌檢出率明顯高于往年，猜測可能與禽流感期間活禽市場休市、冷鮮肉代替活禽肉導(dǎo)致兒童食譜變化有一定關(guān)聯(lián)。由此可見，深入了解當(dāng)?shù)夭煌攴菁凹竟?jié)間沙門菌感染的流行情況及變化趨勢，對疾病防控具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)蘇州兒童沙門菌感染年齡呈偏峰分布，6 個月～3 歲的嬰幼兒感染率最高，而＜6 個月小嬰兒和學(xué)齡兒童感染率最低。這與高凱杰等[11]研究結(jié)果一致。＜6 個月小嬰兒感染率較低，推測可能與嬰兒從母乳獲得保護性抗體有關(guān)。6 個月后母乳中抗體逐漸減少，而3 歲以下嬰幼兒自身免疫功能尚未發(fā)育健全，腸道黏膜屏障薄弱，加之幼兒缺乏衛(wèi)生意識、家長疏于管理等因素，導(dǎo)致此年齡段患兒感染率明顯增高。加強對高危年齡段兒童的衛(wèi)生監(jiān)管，盡早培養(yǎng)幼兒良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對沙門菌感染的防控極為必要。

本研究顯示蘇州地區(qū)沙門菌血清型主要以鼠傷寒沙門菌為主，明顯高于第二位的腸炎沙門菌，這與國內(nèi)大部分地區(qū)沙門菌血清型分布相似[12-13]。對比發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)排名第一位的是腸炎沙門菌，其次為鼠傷寒沙門菌[3]，而成都地區(qū)排前兩位的分別是鼠傷寒沙門菌和都柏林沙門菌[4]。以上研究表明沙門菌優(yōu)勢血清型分布存在地區(qū)差異。本研究發(fā)現(xiàn)蘇州地區(qū)不同年齡段兒童沙門菌優(yōu)勢血清型構(gòu)成比存在差異，3 歲以下嬰幼兒中鼠傷寒沙門菌為優(yōu)勢血清型，而大于3 歲兒童中鼠傷寒沙門菌及腸炎沙門菌均為優(yōu)勢血清型，兩者構(gòu)成比相當(dāng)，這與張亮等[14]報道相似。進(jìn)一步提示不同年齡患兒對不同血清型沙門菌的易感性存在差異，其機制需進(jìn)一步研究。

本研究對563 株沙門菌的耐藥率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2012年—2019年蘇州地區(qū)兒童沙門菌對頭孢哌酮、頭孢曲松的耐藥率分別為23.3%、22.9%，總體低于2016年全國10所三級甲等兒童教學(xué)醫(yī)院腸道沙門菌對三代頭孢的耐藥率28.1%[15]，但遠(yuǎn)高于上海地區(qū)報道的7.5%～10.0%[5]。本研究中MRD菌株占比高達(dá)49.7%，也遠(yuǎn)高于上海地區(qū)報道的21%[5]，需引起臨床警惕。沙門菌對環(huán)丙沙星、亞胺培南耐藥率較低，但考慮到喹諾酮類藥物對兒童軟骨發(fā)育的影響，以及醫(yī)院對碳青霉烯類抗生素的嚴(yán)格管控，故不作為臨床首選。三代頭孢耐藥率的升高以及兒科抗生素使用種類的局限，給臨床診療帶來挑戰(zhàn)，了解沙門菌耐藥模式的變化對臨床首次經(jīng)驗性使用抗生素具有重要指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)沙門菌對復(fù)方新諾明的耐藥率存在上升趨勢，而對氨芐西林、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等抗生素的耐藥率在不同年份間存在一定程度的波動，故今后仍需密切監(jiān)測以尋找其耐藥模式變化規(guī)律。本研究顯示不同血清型沙門菌的耐藥性存在差異，其中鼠傷寒沙門菌MRD率最高，考慮可能與臨床抗生素使用頻率和使用時間增加有關(guān)。目前對于鼠傷寒沙門菌腸炎是否需要應(yīng)用抗生素治療仍存在爭議，多數(shù)觀點認(rèn)為沙門菌感染所致的胃腸炎多為自限性疾病，不首先推薦使用抗生素，但對于感染中毒癥狀重、合并免疫缺陷的兒童仍推薦使用抗生素，以減少發(fā)生菌血癥的風(fēng)險[16]。故臨床診療過程中應(yīng)嚴(yán)格把控抗生素的指征和使用療程，并結(jié)合藥敏試驗選擇抗生素種類，這是遏制鼠傷寒沙門菌MRD率進(jìn)一步上升的重要措施。此外，在今后的工作中需繼續(xù)加強對鼠傷寒沙門菌耐藥性的監(jiān)測，并盡快開展對不同血清型沙門菌耐藥基因的研究，以便尋找更有力的防控措施。

綜上所述，蘇州地區(qū)兒童腸道沙門菌感染總體呈現(xiàn)上升趨勢，沙門菌的MRD為臨床診療和疾病防控帶來巨大挑戰(zhàn)，開展長期密切的流行病學(xué)調(diào)查和沙門菌耐藥模式監(jiān)測的工作任重而道遠(yuǎn)。