基于DRGs的松散型醫(yī)聯(lián)體運行效果評價

張國華，王富珍，張沛剛

(山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200)

近年來，為解決我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡的問題，在國家相關政策的指導下，我國醫(yī)聯(lián)體實踐與探索取得了一些成效。到2016年全國有88.1%的城市開展分級診療試點[1]，組建有各種形式的醫(yī)聯(lián)體至少435家[2]。如何順應“健康中國”戰(zhàn)略目標，進一步解決衛(wèi)生資源供需平衡之間的矛盾，探索構(gòu)建更加科學、精細的醫(yī)聯(lián)體評價方法和評價體系，仍是醫(yī)聯(lián)體建設中需要解決的一項難題。此研究基于病案首頁數(shù)據(jù)，利用DRGs在醫(yī)療服務綜合績效評價中的科學性、公平性、可比性等優(yōu)勢特點[3]，嘗試將DRGs指標納入醫(yī)聯(lián)體評價指標體系，并從“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”4個維度對山西省某松散型醫(yī)聯(lián)體運行效果進行評價，為指導醫(yī)聯(lián)體的合理運行和建立科學的醫(yī)聯(lián)體評價體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山西省某三甲醫(yī)院與4家縣級醫(yī)院構(gòu)建的松散型醫(yī)聯(lián)體為評價對象，為便于描述，將醫(yī)院分別命名為核心醫(yī)院與A、B、C、D醫(yī)院。通過醫(yī)院病案系統(tǒng)收集2018年所有住院患者病案首頁數(shù)據(jù)，刪除病案首頁信息缺項、診斷或操作編碼錯誤以及出現(xiàn)邏輯錯誤而DRGs分組器無法分組的病例。通過查閱醫(yī)聯(lián)體幫扶人員安排與工作量統(tǒng)計資料獲取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下聯(lián)動的基本信息。慢性病病種參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病報銷目錄，其中普通慢性病35種，特殊慢性病7種。

1.2 評價指標的選擇

參照國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》的有關要求，借鑒綜合公立醫(yī)院績效評價指標體系[4]、我國分級診療制度評價體系[5]以及醫(yī)聯(lián)體建設評價指標體系構(gòu)建[6]的相關研究，結(jié)合DRGs醫(yī)療服務績效評價指標，選取“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”4個維度的12個指標評價醫(yī)聯(lián)體總體運行效果。評價指標分別為門急診人次X1、DRGs組數(shù)X2、CMI值X3、RW<2組數(shù)占比[7](%)X4、時間消耗指數(shù)X5、費用消耗指數(shù)X6、上轉(zhuǎn)人次數(shù)X7、下轉(zhuǎn)人次數(shù)X8、慢性病診療率(%)X9、下派專家?guī)头鋈巳諗?shù)X10、上派骨干進修人日數(shù)X11、開展義診人次數(shù)X12。

1.3 非整秩次RSR(Rank-sum Ratio)法的實施步驟

1.3.1 建立數(shù)據(jù)矩陣

設有n個評價對象，m個評價指標，建立如表1所示n行m列的原始數(shù)據(jù)矩陣。

1.3.2 對原始數(shù)據(jù)進行編秩

非整秩次RSR法在編秩過程中通過與原始數(shù)據(jù)建立線性對應關系，從而減少秩轉(zhuǎn)換造成的原始數(shù)據(jù)的信息丟失。

1.3.3 確定評價指標的權(quán)重

采用變異系數(shù)法，根據(jù)各評價指標包含分辨信息的差異來確定權(quán)重，即計算各指標的變異系數(shù)CV，將CV作為權(quán)重分值，獲得信息量權(quán)重系數(shù)，∑W=1。

1.3.4 計算各評價對象的秩和比

其中i=1，2，…，n，j=1，2，…，m，Rij為第i行第j列元素的秩，Wj為第j個評價指標的權(quán)重，秩和比的計算與數(shù)據(jù)處理在SAS 9.4軟件中完成。

1.3.5 綜合效果評價

將無量綱的RSR值直接分檔或排序，以評價研究對象的優(yōu)劣。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體基本情況

五所醫(yī)院共收集病案首頁數(shù)據(jù)66,138例，其中核心醫(yī)院32,816例，A、B、C、D醫(yī)院分別為5068例、18,626例、3578例和6050例，納入研究的合格病例共65,303例，總體入組率98.74 %，核心醫(yī)院與A、B、C、D醫(yī)院的入組率分別為99.84%、97.97%、97.80%、97.15%和97.24%。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病診療總量21,698人次，其中核心醫(yī)院10,116人次，慢性病診療率30.88%。其他4家醫(yī)院平均慢性病診療量2895人次，平均慢性病診療率為35.59%。

自2016年核心醫(yī)院與4家縣級醫(yī)院簽署對口幫扶協(xié)議組建醫(yī)聯(lián)體以來，核心醫(yī)院定期選派醫(yī)療、護理和管理專業(yè)人員到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院開展適宜技術推廣和義診培訓等日常工作幫扶，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院也選派骨干到核心醫(yī)院進修學習，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院基本運行情況見表1。

表1 縣級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院基本運行情況

2.2 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院總體運行效果

4家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中，B醫(yī)院2018年總體運行效果最好，RSR值為0.834，其次為A醫(yī)院、D醫(yī)院和C醫(yī)院，RSR值及各項運行指標詳見表2。對比醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院季度RSR值發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院季度RSR值隨時間變化都有上升趨勢，A、B、D三所醫(yī)院第四季度RSR值均排名第一，C醫(yī)院第三季度排名第一，第四季度排名第二，醫(yī)聯(lián)體總體運行情況逐漸向好，詳見表3。4所醫(yī)院RSR值差異有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)=10.11，P<0.05，B醫(yī)院RSR值最大，運行效果最好，兩兩比較顯示B醫(yī)院與其他醫(yī)院RSR值差異有統(tǒng)計學意義，A、C、D醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計學意義。

表2 2018年縣級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院總體運行情況

表3 縣級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院RSR值季度排名

2.3 醫(yī)聯(lián)體運行效果分組分析

將評價指標按表4中評價維度分組后，求得各自RSR值及排名，具體見表4。可見，除D醫(yī)院上下聯(lián)動RSR值排序紊亂外，各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動的RSR值均有升高趨勢，運行情況基本向好。4家醫(yī)院急慢分治RSR值排序紊亂，運行不穩(wěn)定，為影響醫(yī)聯(lián)體運行效果的主要因素。進一步對4個維度指標分別進行差異性比較，可見4家醫(yī)院上下聯(lián)動RSR值差異無統(tǒng)計學意義(F=0.58，P=0.641)，核心醫(yī)院對不同醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的義診幫扶居于相同水平；各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治RSR值差異有統(tǒng)計學意義。

表4 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院季節(jié)-維度分組RSR值比較

2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病分級診療效果

如表5所示，2018年前三季度核心醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院總體慢性病診療率差異具有顯著性(P<0.01)，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院高于核心醫(yī)院，分級診療效果明顯，第四季度醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病診療率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，慢性病分級診療居于相同水平。

表5 醫(yī)聯(lián)體慢性病分級診療卡方檢驗

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建有助于提升基層醫(yī)療服務能力和分級診療效果

整合醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，推進分級診療，發(fā)揮三級核心醫(yī)院的技術優(yōu)勢和引領作用，是醫(yī)改過程中解決“看病難”問題的一大創(chuàng)新與突破，基層醫(yī)療人才隊伍建設和醫(yī)療服務能力提升是實現(xiàn)基層首診、促進分級診療的關鍵所在[8]。從該研究評價結(jié)果RSR值的變化看出，各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院總體情況和醫(yī)聯(lián)體運行指標均基本向好，基層醫(yī)療服務能力逐漸提升，新醫(yī)改中強基層的目標正在逐步實現(xiàn)。盡管各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院急慢分治指標RSR值隨時間上下波動，運行不穩(wěn)定，但慢性病診療率整體呈現(xiàn)出醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院優(yōu)于核心醫(yī)院的特點，分級診療格局初具雛形。

3.2 DRGs指標評價醫(yī)聯(lián)體運行效果的優(yōu)勢與不足

組建醫(yī)聯(lián)體的初衷之一就是要提升基層醫(yī)療服務能力，而醫(yī)療服務能力難以實現(xiàn)在同一水平的定量評價。DRGs就是應用病案首頁數(shù)據(jù)信息，通過分組聚類形成同質(zhì)性病例組，使不同評價單元得以在同一水平進行多維度比較[9]，適用于多元評價單元之間的分層量化評價。同時，DRGs評價指標囊括了服務范圍、醫(yī)療效率、安全性等幾個方面，是較為全面、科學的評價管理工具[10]?？梢哉fDRGs的引進，為解決醫(yī)療服務評價過程中的可比性、科學性問題提供了全新的思路和方法。相比傳統(tǒng)醫(yī)療服務能力評價指標，DRGs指標將減少一些潛在混雜因素造成的評價結(jié)果誤差，能更加真實的反映醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院基層首診的能力和水平。DRGs的運用本身是在病案首頁數(shù)據(jù)準確的基礎上才能真正發(fā)揮它的長處，但目前看來，各級醫(yī)院特別是一二級醫(yī)院的信息化程度較低，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，是在當前醫(yī)改環(huán)境下DRGs難以全面推廣的原因之一。

3.3 松散型醫(yī)聯(lián)體運行中存在的問題

從當前醫(yī)改來看，我國的分級診療實踐基本都是在推進不同形式的醫(yī)聯(lián)體建設，然而其實際運行機制還不成熟，表現(xiàn)為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)出上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的困境。盡管該醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診趨勢逐漸向好，但是季度下轉(zhuǎn)病例最少6例，最多23例，明顯少于上轉(zhuǎn)人數(shù)。有研究[11]顯示，病情復雜程度和診療技術決定了這項方案的實施難度，基層醫(yī)生由于缺乏可操作的轉(zhuǎn)診標準和行為規(guī)范，加之自身技術水平的限制和出于責任推諉，轉(zhuǎn)診的隨意性較大，常出現(xiàn)上轉(zhuǎn)情形；上級醫(yī)院同樣由于下轉(zhuǎn)標準不明確和利益驅(qū)動，很少將病人下轉(zhuǎn)，雙向轉(zhuǎn)診實際趨于單向轉(zhuǎn)診。

醫(yī)聯(lián)體慢性病分級診療初具效果，但運行穩(wěn)定性差，從側(cè)面反映出松散型醫(yī)聯(lián)體管理規(guī)范性問題。松散型的醫(yī)聯(lián)體管理模式過于強調(diào)對下級醫(yī)院的幫扶與指導，上下聯(lián)動在不同醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間呈現(xiàn)趨同化特征，加之醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏有效的運行機制、評估機制和激勵措施，患者分流難度增加，難以實現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌利用[12]，僅僅依靠醫(yī)保差異化報銷比例的杠桿調(diào)節(jié)和制度約束也很難維持分級診療運行穩(wěn)定性。

4 對策與建議

4.1 建立醫(yī)聯(lián)體評價指標體系，通過模塊化評價助推精準醫(yī)療

可利用DRGs指標的優(yōu)勢特點，嘗試將ADRGs組[13]中疑難危重患者占比和CMI值納入分級診療效果評價，并進行可行性研究，實現(xiàn)對“小病在基層、大病在醫(yī)院”的分級診療目標的科學評估。同時，通過醫(yī)聯(lián)體運行的模塊化評價，指導核心醫(yī)院建立幫扶清單，進行分類指導和精準實策，推動醫(yī)聯(lián)體運行向好發(fā)展。

4.2 制定分級診療細則，探索建立上下轉(zhuǎn)診標準和評分量表

分級診療實施的關鍵是重視上下級醫(yī)院之間的分工合作，政府部門應以老年病、慢性病、常見病為突破口，出臺分級診療細則[14]，理清各級醫(yī)院功能定位。借鑒美國急診危重指數(shù)ESI、加拿大檢傷急迫度量表CTAS和澳大利亞分診量表ATS等國外成熟的分級標準[15]，嘗試建立行業(yè)轉(zhuǎn)診標準，規(guī)范開展轉(zhuǎn)診前病情評估，解決病人轉(zhuǎn)診后顧之憂。

4.3 加強內(nèi)部機構(gòu)協(xié)作，推進醫(yī)聯(lián)體向緊密型轉(zhuǎn)型

推進分級診療是一項系統(tǒng)工程，需要上下級醫(yī)院各相關部門的密切配合，系統(tǒng)整合各項業(yè)務，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運行機制和相應的激勵措施。此外，應加強信息化建設，支持檢驗檢查結(jié)果互認和信息共享，在政策引導下建立統(tǒng)一的DRGs分組平臺和分級診療平臺，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)行政管理和醫(yī)療同向緊密型轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)聯(lián)體整體運行服務效能。