谷 云 丑 克

1 湖南中醫(yī)藥大學，湖南省長沙市 410007； 2 長沙市中心醫(yī)院關節(jié)外科

肩關節(jié)脫位是骨科中常見的創(chuàng)傷性損傷，首次創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位后1年內(nèi)復發(fā)脫位的平均比率為39%(4%～60%)[1]。國外CT檢查發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)前向不穩(wěn)的患者中90%存在前盂緣異常[2]，國內(nèi)肩關節(jié)鏡下病理檢查發(fā)現(xiàn)：Bankart損傷，肱骨頭后外側(cè)骨質(zhì)損傷(Hill-Sachs損傷)，肱二頭肌腱炎癥或損傷，前下盂的骨、軟骨損傷(骨性Bankart損傷)，關節(jié)上方盂唇前后部損傷(SLAP損傷)和肩袖損傷是復發(fā)性肩關節(jié)前脫位患者中常見的病理改變[3]。脫位造成的各項損傷是肩關節(jié)再發(fā)脫位的病理基礎。隨著鏡下修復技術的持續(xù)發(fā)展和帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定物的不斷更新，關節(jié)鏡下治療Bankart損傷的療效已得到明顯提升，同時復發(fā)率逐漸降低[4]。而目前國內(nèi)外對于關節(jié)鏡下修復Bankart損傷及合并損傷的研究較少，且鏡下同期修復合并損傷具有一定的難度。本文就關節(jié)鏡下應用帶線錨釘治療Bankart損傷及合并損傷的療效進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者為我院2015年3月—2019年3月收治，均有創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位病史，其中女4例，男11例；平均年齡為37歲(19～65歲)；其中受傷部位左肩5例，右肩10例；7例因復位后仍有持續(xù)疼痛就診，8例因復位后再脫位就診。15例患者通過X線、三維CT及MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)患肩關節(jié)均明確存在Bankart損傷，其中4例為骨性Bankart損傷(2例合并SLAP損傷，2例合并肩袖損傷)，5例伴發(fā)Hill-Sachs損傷(3例合并SLAP損傷)，2例存在雙極損傷(肱骨頭及關節(jié)盂均存在骨質(zhì)缺損)，4例合并肩袖損傷。本組病例自首次脫位至手術時間為(10.3±16.8)個月(9d～4年)，住院時間為(12.8±9.0)d(6～39d)，隨訪時間為(27.4±17.7)個月(9～57個月)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，均取得患者知情同意。

1.2 入選標準 納入標準：(1)關節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)Bankart損傷及其他影響肩關節(jié)穩(wěn)定的合并損傷，包含Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎癥或損傷、骨性Bankart損傷、SLAP損傷及肩袖損傷等；(2)術后至少9個月的隨訪時間。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)關節(jié)盂前方骨質(zhì)缺損大于關節(jié)盂寬度25%，需行骨質(zhì)重建手術；(3)既往肩部Bankart損傷修復術史；(4)多向不穩(wěn)定或廣泛韌帶松弛；(5)患有影響肩部穩(wěn)定或易發(fā)肩關節(jié)脫位的精神疾病等。

1.3 手術方法 15例患者均采用全身麻醉，在麻醉下檢查肩關節(jié)各向穩(wěn)定性及有無交鎖，手術體位取斜側(cè)臥位，術肢前臂行皮膚牽引(重量為6kg)，使術肢外展40°，前屈20°。常規(guī)消毒、鋪巾，利用鈍頭棒及套管建立常規(guī)前上、前下及后方入路，置鏡全面檢查盂肱關節(jié)。首先確認患者Bankart損傷情況，探明關節(jié)盂前下方撕裂盂唇、受損軟骨及撕脫骨塊的大小和位置。按順序探查肱二頭肌腱，關節(jié)盂上方盂唇，肩胛下肌、盂肱韌帶、關節(jié)囊，肱骨頭后外側(cè)骨質(zhì)，再置鏡于肩峰下間隙，探查肩袖各肌腱、肩峰及滑膜，鏡下直視是否存在合并損傷，確認損傷的范圍和深度。

先行修復Bankart損傷，經(jīng)前方操作入路清理增生滑膜及血凝塊，刨削游離瘢痕組織和松解撕裂盂唇，打磨關節(jié)盂前下方印跡處骨床，使其形成輕微出血的裸露表面以促進組織愈合。于關節(jié)盂前下方骨床新鮮化處(2～6點方向)取適當間隔均勻植入2.8mm帶線錨釘(Twinfix，Smith & Nephew，Andover Massachusetts，USA)3～5枚，探查確認錨釘固定牢靠后過線，提拉調(diào)整盂唇復合體至合適高度及良好復位，鏡下打結(jié)固定并使線結(jié)遠離關節(jié)面。存在骨塊撕脫時，于關節(jié)盂骨折塊內(nèi)側(cè)置入2枚2.8mm帶線錨釘，錨釘縫線穿過前方的骨塊、盂唇和關節(jié)囊，應用Double-Pulley技術雙排固定骨折塊，同時縫合撕裂盂唇。合并Hill-Sachs損傷則施行Remplissage術，于肱骨頭后上方骨缺損處植入3.5mm帶線錨釘2枚，過線后使用雙滑輪技術將岡下肌腱填塞于肱骨頭骨缺損處，打結(jié)固定。修復肩袖損傷時于肩峰下操作，刨刀清理肩峰下增生滑囊，磨鉆修整肩峰，清理骨床，植入3枚5.0mm內(nèi)排錨釘行肩袖單排縫合。Ⅰ型和Ⅲ型SLAP損傷予刨刀部分清理變性盂唇組織和桶柄樣撕脫組織，Ⅱ型及Ⅳ型SLAP損傷行帶線錨釘縫合固定，錨釘固定于關節(jié)盂最上方與骨表面成45°的關節(jié)邊緣處。

1.4 康復計劃 術后即刻應用肩外展枕固定患肢。術后3周內(nèi)行手、肘、腕主動活動，肩關節(jié)松動訓練；術后4周開始在康復科醫(yī)師輔助下進行肩關節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋活動度練習；6周后解除制動，開展主動肌力、力量練習；術后3個月基本恢復全范圍活動度，開展抗阻肌力鍛煉；6個月后年輕患者及運動員可逐步恢復體育和專項訓練。

1.5 評價指標 手術前后均對患者進行Constant-Murley評分、Rowe氏評分和疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分。Constant-Murley評分從疼痛程度、日常生活、肩關節(jié)活動度和肌力4個維度進行評價，滿分100分。Rowe氏評分主要以肩關節(jié)穩(wěn)定性為主要考量指標，占50分，活動度及功能評分合計50分。VAS評分以患者主觀疼痛感覺為評分依據(jù)，從0～10分反映疼痛由輕微至嚴重。術后3d、1個月、3個月、6個月、9個月復查X線及CT評估肩關節(jié)損傷修復情況，肩關節(jié)體格檢查評價肩關節(jié)穩(wěn)定性及活動度。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進行配對t檢驗統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后情況 所有患者手術過程順利，無術后感染及血管、神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，手術切口均愈合良好。術后影像檢查顯示肩關節(jié)術后穩(wěn)定性良好，錨釘固定穩(wěn)定無松動，骨折塊愈合良好，無骨質(zhì)吸收、破壞等不良后果。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，19歲，右側(cè)復發(fā)性肩關節(jié)前脫位

a：術前CT發(fā)現(xiàn)雙極損傷 b：鏡下見骨性Bankart損傷 c：帶線錨釘置入損傷處 d：術后3日復查X線示錨釘固定牢靠，位置良好

2.2 療效評估 本組15例患者均獲隨訪，隨訪時間(27.4±17.7)個月(9～57個月)，隨訪查體恐懼實驗均為陰性，患肩關節(jié)活動度改善明顯，接近健側(cè)，均可完成過頂動作，未出現(xiàn)再脫位及半脫位，已回歸正常工作和生活。比較所有患者術后9個月隨訪和術前的Constant-Murley評分、Rowe氏評分和VAS評分(表1)，術后9個月各項評分均較術前改善明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊呔鶎κ中g療效滿意，自身評價功能恢復良好，疼痛明顯減輕，顯示療效良好。

表1 15例患者術后9個月隨訪與術前肩關節(jié)各項評分比較分)

3 討論

肩關節(jié)是一個球窩結(jié)構(gòu)，關節(jié)盂與肱骨頭的直接接觸面積相對有限，當發(fā)生前脫位時，關節(jié)盂前下方處的盂唇復合體等組織受到肱骨頭的撞擊后自盂緣撕脫，形成Bankart損傷。失去牢固附著后的盂唇復合體等軟組織無法維持有效的關節(jié)盂深度，使得肩關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定性大為降低，遭受輕微外力即可再發(fā)脫位。若存在骨性Bankart損傷，撕脫的骨塊隨著時間延長將被逐漸吸收，加重的骨缺損可減少關節(jié)盂與肱骨頭的接觸面積，導致脫位復發(fā)的風險增大[5]。脫位后肱骨頭不恰當?shù)那耙剖沟秒殴穷^后外側(cè)與關節(jié)盂前下方撞擊并發(fā)生骨質(zhì)缺損，造成Hill-Sachs損傷。依據(jù)Yamamoto等學者[6]提出的關節(jié)盂軌跡(Glenoid Track)概念，當Hill-Sachs損傷影響正常的關節(jié)盂軌跡時，肱骨頭骨質(zhì)損傷處可與關節(jié)盂前下方咬合，引發(fā)肩關節(jié)前脫位。國外文獻報道[7]直接打擊或跌倒是發(fā)生首次肩關節(jié)脫位的主要原因，本研究中15例患者肩關節(jié)前脫位均因外傷或重物砸傷所致。故當暴力作用于肩部時，上臂的異常被動牽拉和肩關節(jié)的過度收展旋轉(zhuǎn)等動作可導致肱二頭肌腱損傷、SLAP損傷和肩袖損傷的發(fā)生與發(fā)展。肱二頭肌長頭腱附著于肩關節(jié)上方盂唇，參與構(gòu)成盂唇張力環(huán)結(jié)構(gòu)，過度牽拉上方盂唇可致SLAP損傷，造成肩關節(jié)失穩(wěn)，并且成為肩部疼痛的來源之一[8]。肩袖各肌腱參與肩關節(jié)各項主被動的活動，損傷后明顯影響肩關節(jié)穩(wěn)定性，易致肩關節(jié)脫位發(fā)生[9]。

由此可見，肱骨頭和關節(jié)盂處的骨質(zhì)與骨量、盂周的盂唇、盂肱韌帶、關節(jié)囊以及肩袖等組織在維持肩關節(jié)穩(wěn)定中共同發(fā)揮重要作用，各類組織病理損傷的形成和加重是導致肩關節(jié)疼痛和復發(fā)脫位的主要原因。全面修復肩關節(jié)脫位所致Bankart損傷及合并損傷對改善患者預后和避免脫位復發(fā)具有積極意義。

在治療方式的選擇上，本研究中所有患者尋求手術治療之前均接受過手法復位等保守治療，表明保守治療對此類復合損傷患者的疼痛和再發(fā)脫位無法提供滿意的療效，文獻報道亦稱肩關節(jié)脫位患者經(jīng)非手術治療的復發(fā)風險高于手術治療[10]。多項研究認為，關節(jié)鏡下Bankart修復技術具有微創(chuàng)解剖重建和手術并發(fā)癥率低的優(yōu)點[11]，可以改善肩關節(jié)前不穩(wěn)定患者的預后和功能[12]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和修復手段的更新，關節(jié)鏡手術治療肩關節(jié)脫位已成為主流選擇[13]，但在長期隨訪的報告中對關節(jié)鏡術后較高的復發(fā)率存在擔憂[14]，有效降低術后的復發(fā)率是當前關節(jié)鏡下治療肩關節(jié)脫位的現(xiàn)實需求和研究熱點。

為此，Longo等[15]在手術時機上認為肩關節(jié)脫位患者應早期接受關節(jié)鏡治療。有學者[16]在對固定物的研究中發(fā)現(xiàn)帶線錨釘在關節(jié)鏡Bankart修復術中可以實現(xiàn)牢固固定。至于錨釘固定位置，有研究發(fā)現(xiàn)[17]將錨釘放置在距前盂邊緣2～3mm的內(nèi)表面而不是關節(jié)盂邊緣，可以避免邊緣松弛現(xiàn)象，恢復更高的盂唇高度，從而獲得更好的穩(wěn)定性；另一項生物力學研究表明[18]，合理分布錨釘固定間距可以獲得更牢固的固定。文獻對于關節(jié)鏡下Bankart修復術中為獲得更好的穩(wěn)定性而所需帶線錨釘?shù)淖钌贁?shù)量沒有一致的意見。Witney-Lagen等學者[19]在納入114例患者的隊列中報告，使用1個、2個或3個帶線錨釘修復在穩(wěn)定性方面沒有區(qū)別，但有其他學者[20]聲稱，在治療Bankart病損時，至少應使用3個帶線錨釘進行修復，以減少術后不穩(wěn)定復發(fā)的風險。亦有國外學者分別研究在關節(jié)鏡下應用帶線錨釘修復Ⅱ型SLAP損傷[21]和肩袖損傷[22]，均報道術后療效令人滿意。本研究的病例術中均應用帶線錨釘固定及修復各類損傷，配合單排、雙排或雙滑輪技術的縫合技巧，獲得牢固固定的同時也減少了對縫合組織的切割損傷?；颊咝g后良好的預后顯示帶線錨釘技術具有創(chuàng)傷小、固定牢靠以及便于縫合、捆扎的優(yōu)點，在修復各類肩關節(jié)病理損傷中具有良好的應用前景。

值得指出的是，以上研究大多選擇具有單一肩關節(jié)不穩(wěn)損傷的患者作為研究對象，而在實際的臨床診治中，具有多種病理損傷的肩關節(jié)前脫位患者往往更為常見。楊睿等學者[23]對骨性Bankart損傷合并肩袖損傷的患者予以同期修復合并損傷；Brilakis等學者[24]應用Remplissage術結(jié)合Bankart修復術治療存在Hill-Sachs損傷合并Bankart損傷的肩關節(jié)前脫位患者，兩項研究均報告患者術后肩關節(jié)功能改善及疼痛減輕，近期隨訪未復發(fā)脫位。這提示著依靠熟練的鏡下操作和不斷更新的修復手段，同期修復肩關節(jié)前脫位所致的復合損傷已具備臨床開展的現(xiàn)實基礎。本研究納入患者均因創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位而形成Bankart損傷及合并損傷，疼痛或復發(fā)脫位是其就診主要原因，且?guī)Ь€錨釘技術應用于以上各項病理損傷的鏡下修復。故本組病例的致病因素、臨床癥狀和治療方法具有良好的一致性，可以認為本研究的療效評價對肩關節(jié)前脫位患者的臨床診治工作具有一定的參考意義。

隨著對疾病認識的不斷深入和診斷技術的飛速發(fā)展，肩關節(jié)前脫位患者通常存在多種病理損傷，其中以Bankart損傷最為常見，還可能伴發(fā)Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎癥或損傷、骨性Bankart損傷、SLAP損傷及肩袖損傷等多種病理損傷。肩關節(jié)難以忍受的疼痛和反復發(fā)生的脫位是此類患者主要的臨床表現(xiàn)。熟練的鏡下手術操作和帶線錨釘?shù)暮侠響檬峭瓿申P節(jié)鏡下同期修復Bankart損傷及合并損傷的關鍵。綜上所述，關節(jié)鏡下應用帶線錨釘治療Bankart損傷及合并損傷可以獲得良好的臨床療效。