NICU大面積腦梗死機(jī)械通氣患者不同脫機(jī)方案的臨床療效及影響因素分析

韓偉智1 ，蘇永興，武曉升1，張蕾，薛慶華，朱剛

(1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 宿州 234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，宿州市立醫(yī)院神經(jīng)ICU，安徽 宿州 234000)

大面積腦梗死(large hemispheric infarction，LHI)，又稱惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死，是缺血性腦卒中最為嚴(yán)重的類型之一，年發(fā)病率為10～20/10萬(wàn)人，占缺血性腦卒中的3%～15%，預(yù)后極差，病死率53%～78%[1]。LHI常伴有意識(shí)障礙、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、保護(hù)性反射減弱以及吞咽困難，甚至卒中相關(guān)性肺炎，易出現(xiàn)呼吸衰竭。對(duì)于呼吸中樞受累和/或卒中相關(guān)性肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的危重LHI患者而言，機(jī)械通氣是LHI患者高級(jí)生命支持治療的重要手段，對(duì)于腦梗死合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行早期機(jī)械通氣治療，有利于患者神經(jīng)缺損功能的恢復(fù)[2]，此外，部分LHI患者需要在全麻下行去骨瓣減壓術(shù)降低腦疝猝死風(fēng)險(xiǎn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)更是不可避免[3]。當(dāng)LHI患者病情好轉(zhuǎn)，為降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，就需要及早脫機(jī)拔管，脫機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估是IMV患者能否成功脫機(jī)的關(guān)鍵，需要進(jìn)行嚴(yán)格的脫機(jī)篩查試驗(yàn)，此外LHI患者呼吸衰竭的原因，除了常見(jiàn)的肺源性，中樞性呼吸衰竭亦起到重要的作用，所以LHI患者拔管相對(duì)于單純的肺部疾病，評(píng)估更復(fù)雜，拔管后再次插管的風(fēng)險(xiǎn)較大，最終導(dǎo)致LHI患者脫機(jī)成功與否存在很大的變數(shù)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)LHI行IMV患者的脫機(jī)方式以及影響因素相關(guān)研究，本研究將對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行探討，以期能夠?yàn)長(zhǎng)HI行IMV患者的脫機(jī)拔管操作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，納入2018年4月—2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院NICU就診的LHI行IMV的患者78例，其中男性30例，女性48例，年齡45～90歲，平均(68.58±14.38)歲。所有LHI患者診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣管和/或機(jī)械通氣指征均遵循2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)共同發(fā)布的《大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①梗死面積≥2/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，伴或不伴大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死的LHI患者；②LHI患者符合氣管插管和/或機(jī)械通氣指征：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)≤8分、PaO2<7.98 kPa、PaCO2>6.38 kPa，或氣道功能不全，行IMV治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如腫瘤、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、凝血功能異常等；②外院轉(zhuǎn)入帶入氣管插管或氣管切開(kāi)患者；③發(fā)病前伴有肺部感染、間質(zhì)性肺炎等肺部嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。所有入選病例，患者家屬均知情同意，該研究獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表分組法，分為持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)組及經(jīng)驗(yàn)組，每組39人。

1.2 一般資料 入院時(shí)收集兩組患者基本資料，包括年齡、性別、房顫、腦血管病家族史、入院血清白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、GCS評(píng)分等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 研究方法

1.3.1 CPAP組脫機(jī)方法 患者有創(chuàng)機(jī)械通氣24 h后，每日10：00進(jìn)行脫機(jī)的可行性評(píng)估，評(píng)估條件如下：①患者度過(guò)腦水腫高峰期，或者去骨瓣術(shù)后，腦疝風(fēng)險(xiǎn)得到控制；②患者肺部感染、呼吸衰竭疾病已改善或痊愈；③被動(dòng)刺激時(shí)有咳嗽反射或者有主動(dòng)咳痰能力；④11.97 kPa<收縮壓<23.93 kPa，不需/或小劑量血管活性藥物；⑤動(dòng)脈血?dú)鈖H>7.30，氧合指數(shù)≥29.26 kPa，且吸入氧濃度≤35%，呼吸機(jī)呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)≤0.49 kPa，自主呼吸頻率在10～22次/分。具備上述條件者，可行CPAP脫機(jī)：根據(jù)輔助控制(assist-control，AC)通氣時(shí)的平臺(tái)壓確定初始CPAP水平，吸入氧濃度35%，流量觸發(fā)2 L/min，每4 h降低0.20 kPa的CPAP，直至CPAP降至0.49 kPa，維持3 min患者可耐受，可視為3 min自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)，繼續(xù)進(jìn)行1 h無(wú)異常則直接拔管，拔管前準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣面罩備用。如果CPAP下調(diào)期間患者不耐受，則返回前AC模式，24 h后重復(fù)以上過(guò)程。

1.3.2 經(jīng)驗(yàn)組脫機(jī)方法 經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)主要依靠高年資醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)+壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，結(jié)合患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，判斷患者的脫機(jī)時(shí)機(jī)及脫機(jī)過(guò)程，經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)成功是指暫時(shí)脫離呼吸機(jī)20 min以上或呼吸模式為SIMV+PSV時(shí)壓力減至5 cmH2O，頻率減至5次/分以下時(shí)，無(wú)明顯呼吸困難，有自主排痰能力，如耐受則給予拔管，拔管前準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣面罩備用。如不耐受則返回AC模式，24 h后再次重復(fù)以上過(guò)程。

1.3.3 脫機(jī)成功與否的判定 患者拔管后48 h內(nèi)未再次行氣管插管和/或機(jī)械通氣，PaO2≥7.98 kPa，SpO2≥90%，PaCO2水平較拔管前增加不超過(guò)1.33 kPa，pH處于7.35～7.45水平，呼吸頻率<30次/分，視為脫機(jī)成功，反之為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。兩組之間的比較分析使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；單因素分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，將可能有影響的因素作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)脫機(jī)指標(biāo)比較 CPAP組在IMV時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率和NICU住院時(shí)間等指標(biāo)均較經(jīng)驗(yàn)組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組在脫機(jī)成功率及住院病死率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)脫機(jī)指標(biāo)比較

2.2 NICU大面積腦梗死機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)影響因素單因素分析

2.2.1 CPAP組患者成功脫機(jī)影響因素的單因素分析 CPAP組39例患者中成功脫機(jī)的32例為成功組，脫機(jī)成功率為82.05%，脫機(jī)失敗5例，死亡2例，病死率5.13%，脫機(jī)失敗及死亡患者為失敗組。CPAP組患者脫機(jī)成功的單因素分析結(jié)果中，年齡、IMV時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、ALB、APACHEⅡ評(píng)分、BNP和GCS評(píng)分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而性別、房顫、腦血管病家族史和Hb之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CPAP組患者成功脫機(jī)影響因素單因素分析

2.2.2 經(jīng)驗(yàn)組患者成功脫機(jī)影響因素的單因素分析 經(jīng)驗(yàn)組39例患者中成功脫機(jī)的29例為成功組，脫機(jī)成功率為74.36%，脫機(jī)失敗7例，死亡3例，病死率7.69%，脫機(jī)失敗及死亡患者為失敗組。經(jīng)驗(yàn)組患者脫機(jī)成功的單因素分析結(jié)果中，年齡、IMV時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、ALB、APACHEⅡ評(píng)分、BNP和GCS評(píng)分之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而性別、房顫、腦血管病家族史、Hb之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 經(jīng)驗(yàn)組患者成功脫機(jī)影響因素單因素分析

2.3 NICU大面積腦梗死機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)影響因素多因素分析 以是否脫機(jī)成功為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、IMV時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、ALB、APACHEⅡ評(píng)分、BNP和GCS評(píng)分均為實(shí)際值)為自變量，行多元線性Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、IMV時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分是NICU大面積腦梗死機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 NICU大面積腦梗死機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)影響因素多因素分析

3 討論

LHI是一種高致死率和致殘率的疾病，其患者的死亡原因多為腦疝呼吸循環(huán)衰竭。LHI患者常伴有意識(shí)障礙和卒中相關(guān)性肺炎，同時(shí)易出現(xiàn)呼吸衰竭，機(jī)械通氣對(duì)此類患者的救治起到了至關(guān)重要的作用[5]。LHI患者度過(guò)腦水腫高峰期以及肺部感染等并發(fā)癥得到有效控制后，為了降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及早并安全的脫機(jī)拔管就顯得尤為重要。但目前臨床工作人員對(duì)于LHI患者脫機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估存在著很大的經(jīng)驗(yàn)空白，常常因?yàn)槭荓HI患者而談虎色變，存在脫機(jī)時(shí)機(jī)或方式不合理等問(wèn)題。此外LHI患者呼吸衰竭的原因，除了常見(jiàn)的肺源性，中樞性呼吸衰竭亦起到重要的作用，所以LHI患者拔管相對(duì)于單純的肺部疾病，評(píng)估更復(fù)雜，拔管后再次插管的風(fēng)險(xiǎn)更大，最終導(dǎo)致LHI患者脫機(jī)成功與否存在很大的變數(shù)[6]。

自主呼吸試驗(yàn)是程序化脫機(jī)的常用評(píng)估方法，包括T管自主呼吸法、CPAP模式及PSV模式，至于三種模式的優(yōu)劣，目前尚無(wú)定論[7]。本研究考慮到LHI患者多為高齡，基礎(chǔ)疾病多，心肺功能差，為增加肺功能殘氣量、促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧和指數(shù)，故選用CPAP模式作為實(shí)驗(yàn)方法。本研究通過(guò)回顧性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于因NICU大面積腦梗死行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，CPAP脫機(jī)在降低脫機(jī)時(shí)間、有創(chuàng)MV時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及NICU住院時(shí)間方面優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)。對(duì)于脫機(jī)試驗(yàn)未通過(guò)的患者，沒(méi)必要當(dāng)日重復(fù)進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，其并不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可24 h后再次行脫機(jī)試驗(yàn)[8]。Jaber S等[9]研究證實(shí)無(wú)創(chuàng)正壓序貫通氣治療能夠提高撤機(jī)困難患者的脫機(jī)成功率，本研究CPAP組中有4例患者脫機(jī)試驗(yàn)通過(guò)，但脫機(jī)試驗(yàn)中出現(xiàn)呼吸機(jī)疲勞、通氣支持水平較高，結(jié)合Jaber S的治療策略，給予患者拔管后序貫無(wú)創(chuàng)正壓通氣，最終成功脫機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)CPAP脫機(jī)與經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)在脫機(jī)成功率及住院病死率等方面比較無(wú)明顯差異，但CPAP脫機(jī)可以使脫機(jī)過(guò)程程序化，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，增加患者脫機(jī)過(guò)程中的舒適度。

本研究采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、IMV時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、ALB、APACHEⅡ評(píng)分、BNP和GCS評(píng)分是LHI有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管成功與否的主要影響因素。國(guó)內(nèi)有部分研究證實(shí)年齡是影響重癥患者脫機(jī)成功與否的重要因素[10]，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，患者基礎(chǔ)疾病越多，身體抗擊打能力越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高，進(jìn)而脫機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)也越高。IMV時(shí)間及脫機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)造成呼吸道黏膜破壞，降低氣道的纖毛防御系統(tǒng)，導(dǎo)致病原菌的感染，因此要盡量縮短IMV時(shí)間及脫機(jī)時(shí)間。ALB作為反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，其過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，會(huì)產(chǎn)生大量胸腔積液，加重心肺負(fù)擔(dān)[11]，本研究證明了其作為一個(gè)獨(dú)立影響因子影響著脫機(jī)成功率，因此在救治LHI患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的過(guò)程中需加強(qiáng)其營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可考慮靜脈輸注白蛋白。APACHEⅡ評(píng)分是全面評(píng)估ICU患者疾病危重程度及預(yù)后的重要方法[12]，本研究發(fā)現(xiàn)脫機(jī)成功者的APACHEⅡ評(píng)分明顯低于脫機(jī)失敗組。近年來(lái)，APACHEⅡ評(píng)分用于指導(dǎo)重癥患者脫機(jī)拔管的價(jià)值，越來(lái)越得到國(guó)內(nèi)外的重視[13]。此外，BNP與患者心力衰竭程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重左心衰竭可繼發(fā)肺淤血、胸腔積液，甚至影響LHI患者機(jī)械通氣中肺的通氣換氣，最終造成脫機(jī)困難[14]。GCS評(píng)分能夠反映LHI患者疾病的嚴(yán)重程度，GCS評(píng)分越低，患者對(duì)于大面積腦梗死相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)激保護(hù)能力也就越差，脫機(jī)成功率也就越低[15]。

綜上所述，對(duì)于LHI有創(chuàng)MV患者而言，CPAP脫機(jī)在降低脫機(jī)時(shí)間、有創(chuàng)MV時(shí)間、VAP發(fā)生率及NICU住院時(shí)間方面優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)，在脫機(jī)成功率及住院病死率等方面兩者比較無(wú)明顯差異。 患者年齡、IMV時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、ALB、APACHEⅡ評(píng)分、BNP及GCS評(píng)分是LHI有創(chuàng)MV患者脫機(jī)拔管成功與否的主要影響因素，對(duì)這些因素要嚴(yán)格評(píng)估積極控制，爭(zhēng)取提高脫機(jī)成功率。