李 陽，郭 婕，蘇 蕾，都曉英，姜 磊

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血管的形態(tài)和分布是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性質(zhì)的重要參考[1]。超微血流成像技術(two-dimensional superb microvascular imaging,2D-SMI)對甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流的評估明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的彩色多普勒成像技術(color Doppler flow image，CDFI)[2]。研究[3]證實2D-SMI在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷中有重要的臨床價值。超微血管三維立體成像技術(smart three-dimensional superb microvascular imaging,SMART 3D-SMI) 基于2D-SMI，可以更加全面、立體地評價結(jié)節(jié)內(nèi)部細微血管的空間分布特點和形態(tài)特征。本研究旨在探討SMART 3D-SMI技術在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年6月在我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)病人47例進行回顧性分析，所有病人的甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)穿刺或手術活檢確診良惡性。所有病人均接受甲狀腺的灰階超聲、CDFI、2D-SMI以及SMART 3D-SMI檢查。

1.2 方法 采用東芝Aplio 500型超聲顯像儀、14L5探頭，探頭頻率為5～14 MHz，觀察和記錄甲狀腺腺體及結(jié)節(jié)的灰階超聲圖像。應用CDFI觀察和記錄結(jié)節(jié)的血流信號的分布和形態(tài)特征。啟動2D-SMI模式，自結(jié)節(jié)外側(cè)緣開始掃查，緩慢移動探頭，掃查至結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣結(jié)束，收集各平面的二維圖像信息。立即啟動SMART 3D-SMI模式，軟件將對收集的信息進行三維重建，隨即自動顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的超微血管三維立體成像圖。

1.3 圖像評定 (1)灰階超聲特征：參照KWAK等[4]的TI-RADS標準,綜合病灶生長方式、頸部淋巴結(jié)、微鈣化、邊界以及回聲高低的灰階超聲聲像圖表現(xiàn)對所有甲狀腺結(jié)節(jié)進行評估。(2)血流信號特征：參照ADLER等[5]的血流分級標準將甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號分級：0級，無血流信號；Ⅰ級，見1～2個點狀、短棒狀血流信號；Ⅱ級，見3～4個點狀血流或1條較長血管；Ⅲ級，見5個以上點狀血流或2條較長血管。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Friedman檢驗和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入甲狀腺結(jié)節(jié)病人47例，其中男6例，女41例，年齡19～68歲；共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)100個，其中良性結(jié)節(jié)55個，惡性結(jié)節(jié)45個。

2.2 CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級的比較 CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI對甲狀腺良性結(jié)節(jié)血流的分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對惡性結(jié)節(jié)血流的分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1、圖1)。

2.3 灰階超聲聯(lián)合CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷效能的比較 灰階超聲聯(lián)合CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的結(jié)果見表2?；译A超聲聯(lián)合3種方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值見表3。ROC曲線分析顯示，灰階超聲聯(lián)合CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積分別為0.719、0.800及0.890，灰階超聲聯(lián)合SMART 3D-SMI對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能高于CDFI和2D-SMI(見圖2)。

表1 SMART 3D-SMI、2D-SMI及CDFI對甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級的比較[n；百分率(%)]

方法0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級χ2P良性結(jié)節(jié) CDFI22(40.0)26(47.3)4(7.3)3(5.5) 2D-SMI16(29.1)21(38.2)12(21.8)6(10.9)3.44>0.05 SMART 3D-SMI10(18.2)17(30.9)17(30.9)11(20.0)惡性結(jié)節(jié) CDFI5(11.1)10(22.2)25(55.6)5(11.1) 2D SMI4(8.9)7(15.6)19(42.2)15(33.3)70.40<0.01 SMART 3D-SMI2(4.4)5(11.1)13(28.9)25(55.6)

3 討論

SMART 3D-SMI是新型的血流成像技術，通過采集二維聲像圖的血流信息進行三維重建，可全面、立體地顯示低速血流的空間分布和形態(tài)特點。研究[6]顯示SMART 3D-SMI對乳腺腫瘤的微血管的評估具有較高的臨床價值。然而SMART 3D-SMI對于甲狀腺結(jié)節(jié)微血管的評估及其對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值卻未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)SMART 3D-SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)細微血流的評估優(yōu)于CDFI和2D-SMI，其鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能高于CDFI、2D-SMI。

表2 CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI聯(lián)合灰階超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的結(jié)果 (n)

方法病理結(jié)果 惡性 良性 合計灰階超聲聯(lián)合CDFI 惡性321547 良性134053灰階超聲聯(lián)合2D-SMI 惡性361147 良性94453灰階超聲聯(lián)合SMART3D-SMI 惡性40646 良性54954

表3 灰階超聲聯(lián)合CDFI、2D-SMI及SMART 3D-SMI對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能(%)

敏感性特異性準確度陽性預測值陰性預測值CDFI71.172.772.068.175.52D-SMI80.080.080.076.583.0SMART 3D-SMI88.989.189.087.090.7

新生血管與腫瘤的侵襲過程密切相關[7]。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流的形態(tài)和分布是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的重要參考。然而，多種已被認可的甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分級標準[4,8-9]均是建立在灰階超聲特征的基礎上，例如結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)、生長方式、回聲高低、微鈣化等，卻并未參考血流特點這一重要信息。其原因在于CDFI對于甲狀腺結(jié)節(jié)細微血流的敏感性較低[10]。傳統(tǒng)的CDFI通過壁濾波的方式去除雜波信號和運動偽像，但同時也丟失了細微低速的血流信號；而2D-SMI彌補了這一缺點，分離噪聲和偽像的同時可以捕捉到低速的微小血流信號[3,11]。本研究結(jié)果與之一致，11.1%的惡性結(jié)節(jié)經(jīng)CDFI判定為Adler 0級，即未檢測出血流信號，而2D-SMI發(fā)現(xiàn)8.9%的惡性結(jié)節(jié)未見血流信號。此外，本研究中僅4.4%的惡性結(jié)節(jié)經(jīng)Smart 3D-SMI檢測未見血流信號，這是因為Smart 3D-SMI的探查范圍不只局限于二維平面，而是將捕獲的二維血流信息進行三維重建，顯示三維空間內(nèi)的細微血流分布和形態(tài)特點。因此，SMART 3D-SMI對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)細微血流的探測較CDFI和2D-SMI更加全面和精確。

本研究聯(lián)合運用灰階超聲和SMART 3D-SMI技術對100個甲狀腺結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)灰階超聲聯(lián)合SMART 3D-SMI的診斷效能高于2D-SMI或CDFI聯(lián)合灰階超聲。形態(tài)學特征和血流特點是良、惡性腫瘤鑒別診斷的重要因素[12]。高分辨率灰階超聲可以實時、準確地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征，是臨床上探查及鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最常用的檢查方法[13-14]。SMART 3D-SMI除了能夠更好地捕捉細微血流信號之外，還可以直觀、全面地展示腫瘤血管在三維空間內(nèi)的分布和形態(tài)特點。惡性腫瘤血管走行高度扭曲，排列雜亂、不自然，還伴有穿支血管[15]。SMART 3D-SMI可以通過旋轉(zhuǎn)重建后的三維圖像，多維度、多角度地觀察甲狀腺結(jié)節(jié)微血管的特點，從而更加準確地判定甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。因此，聯(lián)合應用灰階超聲和SMART 3D-SMI鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能。

綜上所述，SMART 3D-SMI可以較好地評價甲狀腺結(jié)節(jié)微血管的空間分布和形態(tài)特點。聯(lián)合應用灰階超聲和SMART 3D-SMI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有較大的臨床價值。