微信平臺加情景模擬醫(yī)護培訓對改善ST 段抬高型心肌梗死患者救治時間的效果觀察

馮金星，胡書鳳，王培，張曉霞

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 南京210029）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者發(fā)病急， 死亡率居心血管疾病首位， 其中急性ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment Elevation Myocardial Infarction ，STEMI）較非ST 段抬高的急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡率及心力衰竭率更高。挽救ST段抬高型心肌梗死患者心肌的主要手段為再灌注治療， 從發(fā)病至再灌注的時間越短， 缺血心肌恢復越好，預后越好。目前，建立規(guī)范化胸痛中心（chest pain center，CPC）是縮短ST 段抬高型心肌梗死患者再灌注時間、提高救治成功率的有效途徑[1-2]，要求院前急救與院內(nèi)多個科室緊密配合， 縮短救治過程中各個流程的延遲時間。為此，國內(nèi)多家經(jīng)過認證的胸痛中心使用微信作為信息傳輸工具， 實時傳輸患者就診、檢查等信息[3]，取得良好效果。 同時，受臨床工作經(jīng)驗獲得有限性的影響， 情景模擬培訓法在臨床帶教、培訓中得到快速發(fā)展，它是通過創(chuàng)設(shè)接近于真實的臨床情境，對事件發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進行模擬，讓學者參與其中，獲取知識、提高能力、增進情感體驗[4-5]。 借我院2016 年11 月啟動籌建胸痛中心的契機，由急診科主任、護士長組建培訓小組，圍繞胸痛中心運行質(zhì)量監(jiān)測指標， 設(shè)計基于微信平臺情景模擬醫(yī)護培訓方式，培訓62 名胸痛中心相關(guān)科室護士和醫(yī)生，收到良好效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取2016 年2—10 月就診的43 例ST 段抬高型心肌梗死患者為對照組，2017 年1—8 月就診的45 例ST 段抬高型心肌梗死患者為觀察組。 納入標準：（1） 符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的ST 段抬高型心肌梗死診斷標準[6]；（2）入院后急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療；（3）患者及家屬知情同意參與本研究。 排除標準：（1）胸痛發(fā)病超過24 h；（2）院前溶栓后再通者；（3）高熱或伴有感染者。 2 組患者的年齡、性別、文化程度、發(fā)病時間、就診方式、心血管病變特征、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。 于2016 年11 月選取我院急診科、導管室、心內(nèi)科、CCU 等胸痛中心相關(guān)科室醫(yī)護人員共62 名作為培訓對象， 包括在職護士52 名， 醫(yī)生10 名；男14 名，女48 名；年齡22～51 歲，平均32.5 歲；學歷：大專10 名，本科33 名，碩士18 名，博士1 名。職稱：護士9 名，護師20 名，主管護師19 名，副主任護師4 名，住院醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師5 名，副主任醫(yī)師4 名；科室：急診科護士36 名、醫(yī)生8 名，導管室護士3名，心內(nèi)科護士10 名、醫(yī)生2 名，CCU護士3 名。

表1 2 組ST 段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

2 方法

2.1 干預方法 成立急診ST 段抬高型心肌梗死患者救治培訓小組，由急診科主任、護士長組建情景模擬培訓/考核小組，組員包括急診科醫(yī)生2 名，心內(nèi)科醫(yī)生1 名、江蘇省急診急救?？谱o士3 名、心內(nèi)科護士長1 名、導管室護士長1 名。小組成員學習并掌握2015 年版中國胸痛中心認證標準[6]及2015 版STEMI診斷和治療指南[7]，明確培訓目標。

2.1.1 創(chuàng)建微信培訓平臺 由急診科護士長創(chuàng)建“STEMI 急救團隊” 微信群、 注冊微信公眾號為“STEMI 院內(nèi)培訓”并認證。62 名培訓對象加入微信群并關(guān)注培訓平臺， 培訓老師向培訓對象介紹微信群及培訓平臺的使用方法。 微信群功能包括：（1）模擬胸痛中心運行模式。 急診首診醫(yī)生將可疑患者心電圖及相關(guān)資料上傳至微信群， 群內(nèi)心內(nèi)科醫(yī)生決定是否手術(shù)， 病情復雜難以判斷的電話請示胸痛中心主任后再決定， 進行急診PCI 手術(shù)的患者術(shù)后由導管室護士及時填寫時間管理表及術(shù)中情況， 并上傳至微信群，供交流學習、收集數(shù)據(jù)。（2）交流、答疑。群內(nèi)醫(yī)護人員可與培訓老師實時交流、答疑。微信公眾號功能包括：（1）上傳學習資料。 課前培訓老師上傳理論授課PPT 至微信群， 便于醫(yī)護人員預習；課后上傳理論授課視頻及重點內(nèi)容總結(jié)、 情景模擬培訓現(xiàn)場視頻及專家點評語音等學習資料。（2）監(jiān)督自主學習。通過微信公眾號的打卡功能，督促培訓對象在限期內(nèi)完成線上資料的學習。

2.1.2 情景模擬培訓 即“培訓老師講授-培訓老師演示-多?？漆t(yī)護人員成組模擬-課后鞏固”。 （1）培訓老師講授： 培訓老師依據(jù)中國胸痛中心認證中STEMI 救治標準，編制理論授課教材，具體培訓內(nèi)容包括ST 段抬高型心肌梗死的診治現(xiàn)狀及進展、診療及急救護理工作流程、 相關(guān)護理操作及儀器操作規(guī)范、急危重癥患者安全轉(zhuǎn)運規(guī)范及交接流程等。理論授課共4 個主題內(nèi)容，同一內(nèi)容授課2 次，醫(yī)護人員任選1 次參加， 并現(xiàn)場簽到。 培訓頻率安排每周1次，共進行8 周，每周的培訓內(nèi)容在下一周上課前進行理論考核， 最后1 次理論考核安排在第9 周的周一進行。（2）培訓老師演示：以ST 段抬高型心肌梗死實際病例為范本，修改后形成4 個情景模擬病例，演示患者從到達急診科至導管室接受急診冠脈介入治療結(jié)束安全轉(zhuǎn)運至CCU 的全過程。 （3）多?？漆t(yī)護人員成組模擬：由培訓老師組織并擔任觀察者，將培訓對象分成7 組，每組包括3 名搶救室護士，預檢分診護士、導管室護士、心內(nèi)科護士和（或）CCU 護士各1 名，急診科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生各1 名組成，隨機抽取不同的場景進行培訓。以典型ST 段抬高型心肌梗死患者為例， 就診后分診護士根據(jù)患者病情進行分級，Ⅲ級、Ⅳ級患者立即送至胸痛診間就診，Ⅰ級、Ⅱ級患者立即送搶救室， 入搶救室后按胸痛患者接診流程進行搶救。 N3 級護士在右側(cè)連接心電監(jiān)護儀，并協(xié)助醫(yī)生做床邊18 導心電圖，醫(yī)生將心電圖報告電話通知心內(nèi)科醫(yī)生；N2 級護士負責在左側(cè)建立靜脈通路留取血標本查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜、急診3 項（肌鈣蛋白、D-二聚體、B 型鈉尿肽）；N1 級護士根據(jù)患者病情采取吸氧、遵醫(yī)囑予阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg 口服， 同時登記時間管理表，及時完成護理記錄。心內(nèi)科值班醫(yī)生電話里了解患者病情，確診STEMI 后，立即通知急診內(nèi)科醫(yī)生及導管室，激活導管室綠色通道，并盡快趕至搶救室進行術(shù)前談話， 患者或家屬簽署知情同意書后護送至導管室。 患者術(shù)后由導管室護士及手術(shù)醫(yī)生轉(zhuǎn)運至CCU，并與CCU 護士交接。 培訓老師針對模擬過程中出現(xiàn)的問題現(xiàn)場指導， 并組織觀摩人員參與討論。（4）課后鞏固：包括線上、線下兩種方式。線上通過微信公眾號的打卡功能，督促培訓對象在限期內(nèi)完成線上情景模擬視頻的學習； 線下通過科室護士長晨間提問、培訓老師講解進行鞏固，科室建立培訓及晨間提問本進行記錄。

2.1.3 情景模擬考核 培訓周期2 個月， 培訓結(jié)束后進行情景模擬考核。首先，培訓小組結(jié)合模擬案例的處理細節(jié)， 依據(jù)胸痛中心管理流程標準時間制定考核評分標準，總分100 分，具體內(nèi)容包括：（1）ST段抬高型心肌梗死患者急救流程，要求反應迅速，注重細節(jié)，各環(huán)節(jié)銜接流暢，共計20 項，一項不合格扣2分，共計40 分；（2）操作部分，包括建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥及抽血、心電監(jiān)護及床邊心電圖檢查、電除顫、CPR 等5 項操作，要求規(guī)范、熟練，每項5 分，共計25 分；（3）安全管理，要求全程嚴密病情觀察，第一時間發(fā)現(xiàn)異常，及早匯報處理，預防并發(fā)癥，確?；颊甙踩灿?0 分；（4）整體印象，要求醫(yī)護配合默契，護士主動參與急救，共計15 分。 考核具體方法如下：由培訓老師擔任考官，醫(yī)護人員分為7 組，并隨機抽取案例進行考核，考官依據(jù)評分標準進行評分。 得分≥90 為合格，考核不合格小組，全組醫(yī)護人員進行第2 次考核，直至7 組全部通過考核。

2.2 觀察指標 本研究設(shè)計為歷史對照，比較醫(yī)護人員培訓前和培訓后對ST 段抬高型心肌梗死的各階段時間變化，建立ST 段抬高型心肌梗死患者時間管理表：（1） 統(tǒng)計進門-球囊擴張時間 （Door-to-Balloon，DTB）： 是指從患者入院至接受球囊擴張術(shù)的時間。預檢分診護士記錄患者進入急診室的時間，并告知搶救室護士登記； 搶救室負責轉(zhuǎn)運的護士帶上時間管理表，登記患者抵達介入室的時間，并將時間管理表交給介入室護士， 由介入室的護士記錄患者接受再灌注治療的時間。 （2）急診室停留時間：是指從患者入急診室至患者轉(zhuǎn)出急診室的時間。 由搶救室負責轉(zhuǎn)運護士記錄患者轉(zhuǎn)出急診室的時間。（3）進門-首份心電圖時間：由搶救室護士記錄患者首份心電圖報告時間。（4）進門-肌鈣蛋白獲取時間：由搶救室護士記錄患者肌鈣蛋白報告的檢出時間。（5）進門-服藥時間：由搶救室護士記錄患者進入搶救室后第1 次口服阿司匹林和（或）替格瑞洛的時間。（6）再灌注決定時間[8]：是指醫(yī)生向患者及其家屬解釋再灌注治療策略至患者和（或）家屬簽署知情同意書的時間。 由心內(nèi)科醫(yī)生記錄患者和（或）家屬簽署知情同意書的時間，并告知搶救室護士登記。介入室收集的時間管理表由培訓小組人員第2 天核實、歸檔。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗， 正態(tài)資料用±S 表示，采用兩獨立樣本t 檢驗比較， 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

觀察組ST 段抬高型心肌梗死患者進門-首份心電圖時間、進門-肌鈣蛋白獲取時間、進門-服藥時間、再灌注決定時間、急診室停留時間、進門-球囊擴張時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2 組ST 段抬高型心肌梗死患者入院后各階段時間比較（±S，min）

表2 2 組ST 段抬高型心肌梗死患者入院后各階段時間比較（±S，min）

進門-首份心 進門-肌鈣蛋白 進門-服藥 再灌注 急診室 進門-球囊電圖時間 獲取時間 時間 決定時間 停留時間 擴張時間對照組 43 10.49±2.27 51.40±7.12 13.72±1.72 19.67±2.48 98.14±16.73 114.30±18.70觀察組 45 8.62±2.06 25.60±3.16 10.49±2.38 17.49±2.80 83.11±17.62 97.33±19.24 t 4.041 22.131 7.269 3.871 4.099 4.194 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n

4 討論

4.1 微信平臺加情景模擬醫(yī)護培訓，有助于簡化ST 段抬高型心肌梗死患者救治流程 情景模擬教學法改變了原有的灌輸式教學模式， 針對已掌握了一定理論和技能的醫(yī)護人員， 將培訓重點以案例形式展現(xiàn)在醫(yī)護人員面前， 充分發(fā)揮醫(yī)護人員的主觀能動性，完成情景模擬[9-11]。醫(yī)護人員通過情景模擬，置身于模擬的真實場景中， 充分調(diào)動個人展現(xiàn)其掌握的專業(yè)知識的積極性，并相互交流、討論，進一步鞏固專業(yè)素養(yǎng)；另一方面，情景模擬考核標準依據(jù)胸痛中心管理流程標準時間制定， 要求護理措施與醫(yī)生診斷治療同步，醫(yī)護人員們?yōu)檫_到標準時間，通過考核，不斷重復練習，并尋找縮短時間的可行方案。醫(yī)護人員在培訓過程中發(fā)現(xiàn)以下問題， 并提出合理化建議： （1）心電圖檢查是診斷ST 段抬高型心肌梗死以及明確可否行急診再灌注治療的主要工具[12]，只有盡早行心電圖檢查，才能確診，縮短診斷用時，建議開展胸痛患者由急診首診醫(yī)生行床邊心電圖檢查，并上傳至微信群通知心內(nèi)科醫(yī)生進行初步診斷，使進門-首份心電圖時間較對照組縮短（P＜0.001）；（2）為進一步縮短進門-肌鈣蛋白時間，建議科室主任引進床邊分析儀， 肌鈣蛋白檢查由急診護士抽血后送檢化驗室行綠色通道快速化驗改為床邊抽血檢驗，使進門-肌鈣蛋白獲取時間縮短（P＜0.001）；（3）經(jīng)過培訓醫(yī)護人員明確ST 段抬高型心肌梗死患者盡早口服替格瑞洛/阿司匹林的重要性， 搶救室護士主動建立ST 段抬高型心肌梗死藥箱，放置阿司匹林、替格瑞洛等口服藥，使進門-服藥時間縮短（P＜0.001）。4.2 微信平臺加情景模擬醫(yī)護培訓，有助于縮短多科室之間溝通用時 微信平臺能有效簡化管理流程、提高信息溝通和協(xié)同效率[13-14]。 培訓結(jié)束后沿用培訓期間建立的微信群，并擴大群內(nèi)相關(guān)科室人員，一旦有胸痛患者就診后，急診室醫(yī)生、護士第一時間上傳患者基本信息、心電圖及血檢結(jié)果等至微信群，心內(nèi)科醫(yī)生可線上進行評估及初步診斷， 不需要等到達急診室再查看患者相關(guān)檢查結(jié)果， 縮短患者診斷用時。 心內(nèi)科醫(yī)生確診后在群內(nèi)直接通知介入室醫(yī)生做好術(shù)前準備，縮短介入室啟動用時。從而整體上縮短急診室停留時間（P＜0.001）、進門-球囊擴張時間（P＜0.001）。

4.3 微信平臺加情景模擬醫(yī)護培訓，有助于提高多科室醫(yī)護合作默契 ST 段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)救治涉及到多個科室， 需要各科室醫(yī)護共同協(xié)作，共同致力于縮短患者進門-球囊擴張時間。 培訓對象在情景模擬培訓過程中，共同學習、培訓、考核，彼此建立一定的感情基礎(chǔ)， 同時每場情景模擬之后互動交流，培訓老師點評、答疑，共同探討影響患者院內(nèi)救治時間的因素。本次培訓過程中，心內(nèi)科醫(yī)生提出在與患者及家屬進行術(shù)前談話時， 存在溝通障礙， 患者及家屬無法快速理解手術(shù)的意義及時間依賴性，導致再灌注決定時間過長，而再灌注決定時間是院內(nèi)延遲的重要影響因素[8]，全部醫(yī)護人員和培訓老師集體設(shè)計簡單易懂且形象的心肌梗死及血管再灌注治療的圖譜，幫助患者及其家屬快速理解疾病及治療方案，使再灌注決定時間縮短（P＜0.001）。