2型糖尿病合并骨量異常患者血尿酸水平的變化

王雪蓮 吳乃君 程夢凡

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 河北唐山 063000

2 型糖尿病(T2DM)合并骨質(zhì)疏松癥患病率逐年上升，可達(dá)9.8%～66.1%[1]。臨床研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)T2DM 增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，且在T2DM 患者中，骨量減低及骨質(zhì)疏松與全因死亡率之間的關(guān)系也已得到證實(shí)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道骨量減少者的骨折風(fēng)險(xiǎn)高于正常人，且約有50%的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生在骨量減少階段[5]，可嚴(yán)重危害T2DM 患者的生活質(zhì)量和生命安全。有研究顯示氧化應(yīng)激和低循環(huán)濃度抗氧化劑參與T2DM 患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展[6]。T2DM 患者常伴有高尿酸(UA)血癥，UA 作為一種內(nèi)源性抗氧化劑，推測其可通過抗氧化應(yīng)激效應(yīng)對(duì)骨骼發(fā)揮有益作用，目前較多研究顯示UA 在骨健康方面有保護(hù) 作 用[7，12-15]，高UA 水 平 與 高 的 骨 密 度(BMD)和低的骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[8]。但也有研究得出相反結(jié)論[9]。因此，血UA 水平對(duì)骨骼的影響是否是“雙刃劍”，仍需進(jìn)一步研究，本文旨在分析T2DM 合并骨量異?；颊哐猆A 水平的變化，為臨床預(yù)防骨折提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2018 年12 月～2019年5月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM 患者110 例，男47 例，女63例；110例患者均符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、特殊類型糖尿病、近3月來發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺或性腺疾病等；③嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎、精神等疾??；④合并肺部疾病、感染性疾病、免疫缺陷性疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、急慢性肝、腎功能不全者；⑤入組前6個(gè)月內(nèi)服用影響骨代謝的藥物，如鈣劑、維生素D、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、噻唑烷二酮類藥物及影響UA 生成和排泄的藥物。110例患者均經(jīng)雙能X 線骨密度儀(DXA)測定BMD，依據(jù)1995年WHO 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：T≥-1為骨量正常，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5＜T＜-1，為骨量減低。根據(jù)T 值將其分為骨量正常組、骨量異常組，進(jìn)一步分層分析時(shí)將骨量異常組依據(jù)T 值分為骨量減低組、骨質(zhì)疏松組。

1.2 方法 一般資料收集：入組患者均準(zhǔn)確記錄年齡、糖尿病病程，測量身高、體質(zhì)量、腰圍(測兩次取平均值)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：所有研究對(duì)象于夜間12點(diǎn)以后均禁食，于晨起空腹采集肘靜脈血測定空腹血糖(FPG)、空腹C 肽(FCP)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(Hb A1c)、血尿酸(UA)、血脂，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)=20×FINS(mU/L)/(FPG(mmol/L)-3.5)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用例表示，T2DM 患者BMD 異常的危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic回歸分析，P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 骨量異常組患者年齡、病程顯著高于骨量正常組，BMI、UA 及腰椎、股骨頸、全髖BMD 水平顯著低于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間性別構(gòu)成比、腰圍、Hb A1c、FPG、FCP、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDLC)、HOMA-IR、HOMA-IS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(x±s)

2.2 T2DM 合并骨量異常患者不同骨量亞組血UA 水平比較 進(jìn)一步分層分析顯示，骨質(zhì)疏松組血UA 水平顯著低于骨量減低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 T2DM 合并骨量異?；颊卟煌橇縼喗M血尿酸水平比較

2.3 T2DM 骨量異常危險(xiǎn)因素分析 在110例T2DM 患者中，以是否合并骨量異常(骨量減低及骨質(zhì)疏松)(是=1，否=0)為因變量，以患者年齡(≥60歲為1，＜60歲為0)、BMI(＜25kg/m2為1，≥25kg/m2為0)、T2DM 病程(≥10年為1，＜10年為0)、血UA 水平(男≤420μmol/L；女≤360μmol/L 為 1，男 ＞420μmol/L；女＞360μmol/L 為0)為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：高齡、低血UA 水平與T2DM 患者BMD 下降獨(dú)立相關(guān)(P ＜0.05)，見表3。

表3 T2DM 患者骨量異常危險(xiǎn)因素二分類Logistic回歸分析

3 討論

UA 是嘌呤代謝的中間產(chǎn)物，也是人體重要的內(nèi)源性抗氧化劑，有研究認(rèn)為當(dāng)血UA 水平異常增高時(shí)，可在關(guān)節(jié)處出現(xiàn)UA 鹽沉積，誘發(fā)痛風(fēng)，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而減弱對(duì)骨骼及成骨細(xì)胞的機(jī)械刺激作用，導(dǎo)致骨量下降。體外實(shí)驗(yàn)證明UA 鹽沉積會(huì)促進(jìn)破骨細(xì)胞的發(fā)展、抑制成骨細(xì)胞的生成，且可增加骨質(zhì)破壞，甚至發(fā)生骨折[10]。此外，過高的UA 水平促使內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，影響骨的供血[11]，導(dǎo)致BMD 下降。而另有研究發(fā)現(xiàn)[12-13]在T2DM 患者中，骨質(zhì)疏松患者較非骨質(zhì)疏松患者血UA水平明顯降低。經(jīng)相關(guān)分析顯示，BMD 與血UA 呈正相關(guān)。張?jiān)芠14]、修雙玲[15]等進(jìn)一步回歸分析顯示，血UA 與BMD 獨(dú)立相關(guān)，低血UA 水平與T2DM 患者BMD 下降獨(dú)立相關(guān)，偏高血UA 水平可能是BMD 的保護(hù)因素。

本研究與大多數(shù)既往研究結(jié)果相似：T2DM 骨量異常組血UA 水平較骨量正常組顯著下降，進(jìn)一步將T2DM 骨量異常組分為骨量減低組和骨質(zhì)疏松組分析顯示，骨質(zhì)疏松組血UA 水平顯著低于骨量減低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。經(jīng)二分類Logistic回歸分析顯示，低血UA 水平與T2DM 患者骨量下降獨(dú)立相關(guān)(OR=6.388，P =0.03)。目前，血UA 與BMD 相關(guān)機(jī)制尚無定論，大多數(shù)學(xué)者考慮其對(duì)BMD 發(fā)揮保護(hù)作用可能的機(jī)制有：①UA 作為內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，具有螯合金屬離子，清除超氧化物、羥自由基的作用，并阻斷強(qiáng)氧化劑形成[16]，同時(shí)能阻止細(xì)胞外超氧化物歧化酶的降解，抑制活性氧所致的一系列氧化應(yīng)激損傷[17]。因此UA 可減弱氧化應(yīng)激對(duì)成骨的不利影響，抑制破骨細(xì)胞生成，減少破骨細(xì)胞前體活性氧的產(chǎn)生，從而發(fā)揮骨保護(hù)作用，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生[18]。②UA 與骨形成蛋白的多態(tài)性有關(guān)[19]，影響骨轉(zhuǎn)換過程。除了可使BMD 增加外，男性UA 水平在改善骨骼僵硬度方面也可降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。③有研究表明血UA 水平與25(OH)D 水平呈正相關(guān)[21]，推測血UA 有可能通過提升活性維生素D 水平，促進(jìn)腸鈣吸收，增加BMD。④朱曉琳等發(fā)現(xiàn)UA 可抑制人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(h BMSCs)向脂肪細(xì)胞的誘導(dǎo)分化[22]，具有濃度依賴性和時(shí)間依賴性。且可通過下調(diào)11B-HSDl m-RNA 的表達(dá)，上調(diào)BMP-2 mRNA、cbfa1/Run×2的表達(dá)，促進(jìn)h BMSCs向成骨細(xì)胞增殖和分化，降低破骨細(xì)胞前體氧自由基的生成[23-25]。

綜上所述，低血UA 水平可能是T2DM 患者骨量下降的危險(xiǎn)因素，但需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果提示T2DM 患者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血UA 水平，對(duì)于T2DM 合并骨量異常同時(shí)又伴有高UA 者，應(yīng)將血UA 水平控制在適當(dāng)水平，不宜降至過低，以免加重骨量流失。