三種經(jīng)胸肺部超聲檢查技術(shù)診斷間質(zhì)性肺疾病的可重復(fù)性及一致性

連細(xì)華，張 穎，朱志興，呂國榮,3*

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000；3.福建省泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 母嬰健康服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 泉州 362000)

目前臨床對間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)的認(rèn)識不足且診斷方法有限，導(dǎo)致其最終發(fā)展為肺纖維化者占比較大，發(fā)病率和死亡率逐年升高[1]。如何早期診斷ILD意義重大。近年來經(jīng)胸肺部超聲(transthoracic lung ultrasound, TLUS)逐漸應(yīng)用于ILD的臨床診斷[2]，主要檢查方法包括簡化的前側(cè)后胸壁14肋間隙掃查法、前側(cè)胸壁28肋間隙掃查法及前側(cè)后胸壁72肋間隙掃查法，但有關(guān)3種超聲檢查技術(shù)的可重復(fù)性和一致性的對比分析鮮有報(bào)道。本研究旨在評價(jià)上述3種超聲檢查技術(shù)診斷ILD的一致性及可重復(fù)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年4月40例就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的ILD患者，男12例，女28例，年齡36～68歲，平均(43.2±10.4)歲；均符合2000年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會(American Thoracic Society and European Respiratory Society, ATS/ERS)[3]頒布的ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)。40例中，結(jié)締組織疾病相關(guān)性ILD 25例，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化12例，其他原因所致ILD 3例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者對研究內(nèi)容均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15-D凸陣探頭(頻率1～7 MHz)和M6C線陣探頭(頻率4～13 MHz)，分別以簡化的前側(cè)后胸壁14肋間隙掃查法、前側(cè)胸壁28肋間隙掃查法和前側(cè)后胸壁72肋間隙掃查法進(jìn)行掃查，使探頭縱向垂直于各肋間隙掃查點(diǎn)(表1)。①檢查前側(cè)胸壁：囑患者仰臥或側(cè)臥，雙手抱頭，沿其雙側(cè)胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線自上而下掃查肋間隙；②檢查后胸壁：囑患者取坐位，雙手向前交叉環(huán)抱，身體前屈，沿其雙側(cè)脊柱旁線、肩胛線、腋后線從上到下觀察肋間隙。對每個(gè)掃查點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)觀察，重點(diǎn)觀察并記錄B線和胸膜線情況，并記錄采用不同方法檢查每例患者的時(shí)間。由2名具3年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師在雙盲情況下獨(dú)立進(jìn)行以上檢查和分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①B線：計(jì)算各掃查點(diǎn)B線數(shù)量的總和。由于融合狀的B線(也稱“白肺”)很難計(jì)數(shù)，故定義一個(gè)掃查點(diǎn)的滿屏融合狀B線為10條[4]。②胸膜線異常：根據(jù)胸膜線異常情況判定ILD嚴(yán)重程度。輕度，胸膜線輕微不光滑，可增厚或不增厚，常局限于單側(cè)或雙側(cè)肺底；中度，胸膜線不連續(xù)、不光滑，呈碎片狀，胸膜增厚(>3.0 mm)，厚度不均勻，偶見胸膜下小無回聲區(qū)，常累及雙側(cè)肺底；重度，胸膜線增厚、不規(guī)則、模糊，胸膜下多發(fā)小無回聲區(qū)，胸膜滑動征減弱[2,5]。見圖1。

表1 3種TLUS掃查技術(shù)的掃查區(qū)域

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0和MedCalc 16.2.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。分別采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)、Bland-Altman法分析2名觀察者計(jì)算B線的可重復(fù)性和一致性，ICC值<0.20為可重復(fù)性極低，0.20≤ICC<0.40為可重復(fù)性一般，0.40≤ICC<0.60為可重復(fù)性中等，0.60≤ICC<0.80為可重復(fù)性高，≥0.80為可重復(fù)性極高。利用Kappa一致性檢驗(yàn)分析2名觀察者評價(jià)胸膜線嚴(yán)重程度的一致性，Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤ICC<0.40為一致性一般，0.40≤ICC<0.60為一致性中等，0.60≤ICC<0.80為一致性高，≥0.80為一致性極高。檢查時(shí)間以±s表示，采用單因素方差分析比較3種掃查技術(shù)的檢查時(shí)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 同一醫(yī)師及不同醫(yī)師采用3種掃查技術(shù)觀察ILD患者B線的ICC值(95%CI)

表3 同一醫(yī)師及不同醫(yī)師采用3種掃查技術(shù)觀察ILD患者B線的Bland-Altman分析界限寬度(95%CI)

圖1 患者女，53歲，ILD A、B.分別為線陣探頭、凸陣探頭觀察胸膜線(細(xì)箭)及B線(粗箭)表現(xiàn)

2 結(jié)果

同一醫(yī)師和不同醫(yī)師利用3種超聲技術(shù)評價(jià)B線的可重復(fù)性及一致性均極高，見表2。14肋間隙掃查法對B線評價(jià)的可重復(fù)性及一致性均最高，故選取14肋間隙掃查法分析同一醫(yī)師和不同醫(yī)師觀察ILD患者胸膜線異常的一致性，結(jié)果顯示同一醫(yī)師對胸膜線嚴(yán)重分度的一致性極高，Kappa值為0.948(P<0.01)；不同醫(yī)師對胸膜線嚴(yán)重分度的一致性極高，Kappa值為0.895(P<0.01)。見表2、3及圖2。14肋間隙掃查法的檢查時(shí)間為(36.70±6.39)s，28肋間隙掃查法(71.55±17.10)s，72肋間隙掃查法為(181.23±31.92)s，3種技術(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=504.67，P<0.001)。

3 討論

ILD是肺間質(zhì)損傷所致的一類異源性疾病，與之相關(guān)者多達(dá)200余種，但多數(shù)均有共同的炎癥-免疫反應(yīng)病理基礎(chǔ)，隨疾病進(jìn)展可致肺動脈高壓[6]。目前診斷ILD的方法有胸部高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)、肺功能檢查、支氣管-肺泡灌洗及肺組織活檢等[7-8]。肺組織活檢是診斷ILD的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，可能產(chǎn)生多種并發(fā)癥，且活檢陽性率較低，故不作為首選[8]。HRCT診斷ILD特異度較高[6]，可作為診斷ILD的主要方法，但有輻射，且不能床旁操作，不適用于病情危重者及孕婦等。超聲檢查能克服上述不足，成為簡便、經(jīng)濟(jì)、快速并可早期診斷ILD的檢查技術(shù)。

肺間質(zhì)由肺的支架結(jié)構(gòu)構(gòu)成，發(fā)生ILD后胸膜下間隔增厚，其周圍為含氣肺泡，超聲聲束通過此混合區(qū)域會發(fā)生多重反射，最終形成垂直強(qiáng)回聲帶的B線；病變進(jìn)一步累及胸膜線，可致胸膜增厚，胸膜線模糊、不規(guī)則或呈破碎狀，以及胸膜滑動減弱等。超聲能早期發(fā)現(xiàn)上述改變，使其早期診斷ILD成為可能。國內(nèi)研究[2]發(fā)現(xiàn)ILD患者的TLUS表現(xiàn)有一定特征性，如出現(xiàn)B線和胸膜線異常(胸膜線增厚、不規(guī)則、模糊、呈碎片狀及胸膜下多發(fā)小無回聲區(qū)等)，且TLUS診斷結(jié)果與CT結(jié)果具有較高的一致性，可作為初步篩查ILD的方法。利用TLUS診斷ILD時(shí)，應(yīng)注意與其他肺部疾病進(jìn)行鑒別[4,9-10]：①肺炎，肺實(shí)變伴動態(tài)支氣管充氣征是肺炎的高度特異性超聲征象，實(shí)變區(qū)域內(nèi)可探及血流信號，有時(shí)伴局灶性B線、胸膜線不光滑及胸腔積液等；②急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)早期常表現(xiàn)為雙側(cè)肺彌漫性B線，隨著病情進(jìn)展，除B線外還表現(xiàn)為胸膜下實(shí)變、肺滑動征減弱或消失及增厚不規(guī)則的胸膜線等。結(jié)合病史及超聲表現(xiàn)可對以上疾病進(jìn)行鑒別。

目前利用TLUS診斷ILD的方法較多，但少見針對各種方法的可重復(fù)性和一致性的對比觀察。本研究中采用的是ICC和Bland-Altman方法進(jìn)行可靠性分析，二者均為衡量和評價(jià)復(fù)測可靠性(同一觀察者對同一對象進(jìn)行多次測量之間的差異)及觀察者間可靠性(不同觀察者對同一對象的測量值之間差異)的主要方法。參考既往研究[11]，本研究對簡化的前側(cè)后胸壁14肋間隙掃查法、前側(cè)胸壁28肋間隙掃查法和前側(cè)后胸壁72肋間隙掃查法進(jìn)行對比，結(jié)果顯示3種方法對B線評價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性及一致性均極高，其中同一醫(yī)師利用簡化的14肋間隙掃查法的可重復(fù)性和一致性均最高，原因可能在B線數(shù)量代表病變嚴(yán)重程度，掃查肋間隙越少，對于B線總數(shù)量計(jì)算的誤差就越小，故簡化的14肋間隙掃查法最高，28肋間隙掃查法次之，72肋間隙掃查法最低。由于14肋間隙掃查法對B線評價(jià)的可重復(fù)性及一致性均最高，故選取14肋間隙掃查法分析同一醫(yī)師和不同醫(yī)師觀察ILD患者胸膜線異常的一致性，結(jié)果顯示同一醫(yī)師對胸膜線嚴(yán)重分度的一致性極高。簡化的14肋間隙掃查法可觀察ILD患者前側(cè)后胸壁，較客觀、準(zhǔn)確地判斷B線和胸膜線累及情況，提示該法選擇的肋間隙比較有代表性，包括前胸部、側(cè)胸部及后胸部，可簡要并重點(diǎn)反映ILD病情。此外，比較3種掃查技術(shù)的掃查時(shí)間，發(fā)現(xiàn)72肋間隙掃查法耗時(shí)最久，簡化的14肋間隙掃查法耗時(shí)最低。

綜上所述，簡化的14肋間隙掃查法顯示ILD患者B線和胸膜線的可重復(fù)性和一致性均高，掃查范圍較全面，掃查時(shí)間短，可作為超聲診斷ILD的首選掃查技術(shù)。但本研究樣本量相對不足，且未對3種檢查技術(shù)與HRCT結(jié)果進(jìn)行對比，尚需進(jìn)一步完善。