孟聰　符卓韜　符林春

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評價腹腔鏡手術與開腹手術對治療卵巢囊腫蒂扭轉的手術效果、安全性及遠期結果，為臨床決策提供循證參考。方法：搜集接受腹腔鏡治療卵巢囊腫蒂扭轉患者與接受開腹手術治療卵巢囊腫蒂扭轉患者的資料開展對照研究，檢索卵巢囊腫蒂扭轉行腹腔鏡手術和開腹手術的臨床手術對比，時限均從建庫到2019年5月。對文獻中的術中失血量、手術時間、術后住院時間、術后的肛門排氣時間及術后并發(fā)癥進行評估。所有文獻由2位研究者獨立篩選、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入11項研究，總共有969名女性患者。其中490名卵巢囊腫蒂扭轉患者行腹腔鏡治療，479名卵巢囊腫蒂扭轉患者行開腹手術治療。其中納入研究中9項為隨機對照研究（RCT）、回顧性病例-對照研究（R）2項。腹腔鏡手術組手術時間短于開腹手術組（95% CI：-11.66～-9.12，P<0.00001），腹腔鏡手術組住院時間短于開腹手術組（95% CI：-4.50～-4.05，P<0.00001），腹腔鏡手術組術中出血量明顯低于開腹手術組（95% CI：-4.51～-4.01，P<0.00001），腹腔鏡手術組術后肛門排氣時間明顯早于開腹手術組（95% CI：-20.87～-6.47，P<0.00001），腹腔鏡手術組術后并發(fā)癥較開腹手術組少（OR=0.08，95% CI：0.04～0.13，P<0.00001）。結論：比較2種術式發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后排氣恢復時間、術后住院天數(shù)等方面有優(yōu)勢，且術后總的并發(fā)癥較開腹組低。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術;開腹手術;卵巢囊腫蒂扭;Meta分析

A Meta analysis of the efficacy of laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of torsion of ovarian cyst pedicle

Meng Cong1，F(xiàn)u Zhuotao2，F(xiàn)u Linchun*3

1.The Chinese Medicine Hospital， Guangzhou， Guangdong 510060;

2.First Affiliated Hospital， Guangzhou， Guangdong 510405;

3.Guangzhou University of Traditional Chinese medicine， Guangzhou， Guangdong 510405

[Abstract] Objective：To systematically evaluate the effect， security and long-term effect of laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of ovarian cyst pedicle torsion. Method： A control study was conducted between patients who received laparoscopic treatment or laparotomy for ovarian cyst pedicle torsion. Clinical comparison of laparoscopic and laparotomy for the retrieval of ovarian cyst pedicle torsion was retrieved from database building to May 2019. Intraoperative blood loss， operative time， postoperative hospital stay， postoperative anal exhaust time and postoperative complications were evaluated in the literature. All the literatures were screened by 2 researchers independently， the data were extracted and the risk of bias in the included studies were evaluated ，and the software RevMan5.3 was used for Meta analysis. Result： A total of 11 studies were included with a total of 969 female patients，490 of them were treated with laparoscopy and 479 with laparotomy. Nine of the included studies were randomized controlled trials and two were retrospective medical records. The operation time of laparoscopic surgery group was shorter than that of laparotomy（95% CI： -11.66～-9.12，P<0.00001）. The postoperative hospital stay of laparoscopic surgery group was shorter than that of laparotomy（95% CI： -4.50～-4.05，P<0.00001）. The intraoperative bleeding of laparoscopic surgery group was less than that of laparotomy（95% CI： -4.51～-4.01，P<0.00001）. The postoperative anal exhaust time of laparoscopic surgery group was faster than that of laparotomy（95% CI： -20.87～-6.47，P<0.00001）.The postoperative complications of laparoscopic surgery group was less than that of laparotomy（OR=0.08，95% CI： 0.04～0.13，P<0.00001）.Conclusion： Compared with the two kinds of surgery， laparoscopic surgery has advantages in intraoperative blood loss， operative time， postoperative hospital stay， postoperative anal exhaust time， and lower postoperative complications.

[Key words]Laparoscopic surgery; Laparotomy; Torsion of ovarian cyst pedicle; Meta analysis

卵巢囊腫蒂扭轉是由于卵巢囊腫的血管出現(xiàn)扭曲導致囊腫缺血壞死的常見疾病[1]，而卵巢囊腫蒂扭轉則多見于20～40歲的育齡婦女[2]。隨著手術技術的不斷提高和手術器械的改進，減少手術創(chuàng)傷、促進術后恢復、縮短住院時間及減少手術并發(fā)癥已成為國內(nèi)外眾多外科醫(yī)生追求的更高目標[3-4]。目前，已發(fā)表了許多腹腔鏡手術與開腹手術用于治療卵巢囊腫扭轉的對比研究，但是手術效果的報道尚不一致，具有一定的爭議。本研究收集了國內(nèi)針對兩種術式的隨機對照研究，對兩種術式的術中和術后恢復采用Meta分析，探討腹腔鏡手術與開腹手術用于治療卵巢囊腫扭轉的安全性、可行性等差異，旨在為臨床醫(yī)生的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1）研究類型：國內(nèi)隨機對照研究（RCT）和回顧性病例-對照研究（R），語種為中文。2）研究對象：①診斷為卵巢囊腫蒂扭轉的患者;②文獻資料完整，提供原始數(shù)據(jù)，剔除混雜兩種手術方式的病例;③同一研究對象重復發(fā)表的，選取數(shù)據(jù)量最高的文獻;④中文文獻。3）干預措施：納入研究的對象分為腹腔鏡組與開腹手術組。4）結局指標：患者康復出院。

1.2 排除標準

符合以下項目之一的文獻予以剔除：1）研究目的不是比較腹腔鏡手術與開腹手術治療卵巢囊腫蒂扭轉;2）病例報道、綜述及Meta分析;3）報道數(shù)據(jù)不完整或缺乏原始資料，文章中無圖表或相關數(shù)據(jù)與其他雜志文獻完全吻合的，聯(lián)系作者無法獲得相關原始數(shù)據(jù)的;4）排除重復發(fā)表的文獻和無法獲得全文的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（建庫～2019年5月），維普數(shù)據(jù)庫（建庫～2019年5月）和萬方數(shù)據(jù)庫（建庫～2019年5月），PubMed（2000年～2019年），中文檢索詞為“卵巢囊腫蒂扭轉”和“腹腔鏡手術”“開腹手術”，英文檢索MeSH核心詞為“Ovaries torsion”和“l(fā)aparoscopic”，對于電子數(shù)據(jù)庫不能獲取全文的文獻則輔以手工檢索廣州中醫(yī)藥大學圖書館刊資料庫。

1.4 資料提取

2名研究人員獨立參照納入標準進行文獻篩選、提取資料后交叉核對，意見不一致通過第3方介入解決。將檢索到的文獻題錄導入EndNote中，排除重復文獻后，通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關的文獻，剩余文獻下載全文逐一閱讀后篩選出符合納入標準的文獻。對納入研究按照自行設計的資料提取表進行資料提取，主要包括基本人口學資料、手術方案、手術時間、術中出血量、術后排氣恢復時間、住院天數(shù)和并發(fā)癥等，用Excel軟件統(tǒng)計整理。

1.5 質(zhì)量評價

隨機對照研究采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版提供的風險偏倚評估標準對所納入的臨床研究資料進行方法學質(zhì)量評價，手冊以“低風險”“不清楚”“高風險”3點作為評價結果，共6項，包括：1）隨機序列生成;2）分配隱藏;3）盲法;4）不全結局數(shù)據(jù);5）選擇性報道;6）其他偏倚（基金資助等）。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行各項研究的偏倚風險分析、總有效率的Meta分析，發(fā)表偏倚分析。首先對所有研究進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1，則表示無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用固定效應模型，若相反，則采取隨機效應模型進行合并分析。對二分類變量采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。由于其他原因造成數(shù)據(jù)無法進行合并時采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

電子數(shù)據(jù)庫及手工初步檢索共獲取文獻105篇，根據(jù)納入及排除標準，最終9篇RCT和2篇回顧性病例-對照研究[4-5，7-15]納入本次Meta分析，總樣本量為969例，其中腹腔鏡手術組490例，開腹手術組479例。入選文獻經(jīng)改良Jadad量表進行質(zhì)量評價，文獻評分在4分，入選文獻總體質(zhì)量呈較高水平。文獻的基本資料見表1。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入本研究的9篇RCT文獻方法學質(zhì)量評價見圖1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間 10篇文獻[4-5，7-12，14-15]均報道手術時間，各研究異質(zhì)性檢驗結果顯示I2>50%，故采用隨機效應模型，兩組手術時間比較，顯示腹腔鏡手術組較開腹手術組手術時間較短（95%CI：-11.66～-9.12，P<0.00001）。見圖2。

2.3.2 術中出血量 11篇文獻[4-5，7-15]均報道術中出血量，各研究異質(zhì)性檢驗結果為I2>50%，故采用隨機效應模型，兩組術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（95%CI：-4.51～-4.01，P<0.00001），表明與開腹手術治療卵巢囊腫蒂扭轉比較，腹腔鏡手術治療卵巢囊腫蒂扭轉能顯著減少術中出血量。見圖3。

2.3.3 肛門排氣時間 7篇文獻[4-5，7-10，12]均報道術后肛門排氣時間，各研究異質(zhì)性檢驗結果為I2>50%，故采用隨機效應模型，兩組術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（95%CI：-20.87～-6.47，P<0.00001），表明與開腹手術治療卵巢囊腫蒂扭轉比較，腹腔鏡手術治療卵巢囊腫蒂扭轉能顯著加快肛門排氣時間。見圖4。

2.3.4 住院時間 10篇文獻[4-5，7-14]報道術后住院時間，各研究異質(zhì)性檢驗結果為I2>50%，故采用隨機效應模型，兩組術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（95%CI：-4.50～-4.05，P<0.00001），表明與開腹手術治療卵巢囊腫蒂扭轉比較，腹腔鏡手術治療卵巢囊腫蒂扭轉能顯著降低住院時間。見圖5。

2.3.5 術后并發(fā)癥 9篇文獻[4，7-13，15]報道術后并發(fā)癥。各研究異質(zhì)性檢驗結果為I2=0%，故采用固定效應模型，兩組的術后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.08，95% CI：0.04～0.13，P<0.00001），表明腹腔鏡手術在卵巢囊腫蒂扭轉較開腹手術并發(fā)癥較少。見圖6。

2.4 偏倚分析

本研究中，對納入的數(shù)量超過10項的指標繪制漏斗圖，手術時間漏斗圖、術中出血量及術后平均住院時間漏斗圖及術后并發(fā)癥漏斗圖不對稱，提示有潛在性發(fā)表偏倚。見圖7、圖8、圖9和圖10。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉是婦科常見的急腹癥，患者多為活動后或者妊娠中后期突發(fā)一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐等癥狀來醫(yī)院求診，嚴重的患者可以短時間內(nèi)出現(xiàn)休克甚至死亡。在診斷上需要和闌尾炎等急腹癥進行鑒別[16]。因病情發(fā)展迅速，診斷明確后需要在短時間內(nèi)決定患者的手術方式，除了少部分大型醫(yī)院擁有達芬奇機器人外，大部分醫(yī)院多選擇開腹或腹腔鏡兩種方式。一般而言，開腹手術對醫(yī)院和醫(yī)生的條件要求相對較低，手術中可以在直視下進行手術操作，同時解剖更加直觀，更利于診斷不明確的急腹癥患者[17]。而腹腔鏡手術，一般認知來說皮膚的創(chuàng)傷更小，不需要像開腹手術一樣需要進行關腹，理論上來說時間更快、創(chuàng)傷更小。但是也有不少的醫(yī)生持有不同的意見，認為腹腔鏡手術受限于手術視野和解剖結構，操作上更加耗費時間。本論文目的就是通過對納入的11篇文獻進行Meta分析，對比傳統(tǒng)開腹手術治療與腹腔鏡治療卵巢囊腫蒂扭轉的療效，為治療卵巢囊腫蒂扭轉選擇手術方式提供一定的臨床依據(jù)。本研究結果顯示，腹腔鏡手術在治療卵巢囊腫蒂扭轉上較傳統(tǒng)的開腹手術有著明顯的優(yōu)勢，體現(xiàn)在術中出血量較少、手術時間較短、住院天數(shù)較短、術后的胃腸功能恢復較快而且術后并發(fā)癥相對較少上。導致腹腔鏡手術優(yōu)于開腹手術的原因，筆者考慮主要是因為腹腔鏡手術中需要使用CO2增加腹內(nèi)壓

力制造人工腔道，出血點因受到CO2的壓力減少了出血的速度[18]，同時新技術的使用，如超聲刀的廣泛使用也減少了出血量[19]。雖然腹腔鏡手術操作上難度更大，但是其善于在狹小空間操作的優(yōu)勢是開腹手術不可比擬的[19]，而卵巢囊腫蒂扭轉屬于較小的臟器疾病，周圍有更多的血管和臟器，因此對精細操作要求更高，從而縮短了手術時間。手術后的胃腸功能恢復主要和胃腸道受到手術過程中手術器械的刺激和麻醉有一定的影響[20]，而腹腔鏡一般操作區(qū)域較開腹手術范圍小，對腸道的影響也相對較小，所以恢復腸鳴音較快。綜合出血量和胃腸道恢復的情況，腹腔鏡創(chuàng)傷較少，術后留院觀察的時間也自然會較開腹手術減少。

本研究主要有3個方面的局限性：1）納入文獻均為中文文獻，國外文獻多為案例報道和綜述類文獻，缺乏對照文獻，可能存在發(fā)表偏倚;2）納入文獻中患者個人基本數(shù)據(jù)均未提及，無法了解個體差異。同時，選擇腹腔鏡手術治療還是行開腹手術治療，根本上還是需要根據(jù)患者當時的實際情況綜合因素而選擇更有利于患者的方式治療[21]，所有文獻均未提及;3）納入文獻中普遍無盲法、隨機化隱藏設計或未在文獻中進行報道，部分文獻未對隨機方法進行具體描述，由于卵巢囊腫蒂扭轉多為急診手術同時也伴有許多并發(fā)癥[1]，但文獻均未提及術前、術后治療手段和出院后隨訪情況，導致文獻的方法學質(zhì)量偏低。

本次納入的各臨床研究主要存在以下缺陷：1）文章對卵巢囊腫蒂扭轉的患者納入標準缺乏詳細說明，例如身高、體質(zhì)量、BMI和術前是否有并發(fā)癥等;2）所用的卵巢囊腫蒂扭轉的患者手術治療是否由同一個醫(yī)生操作，該醫(yī)生對2種手術的操作熟悉度;3）每個患者術中和術后用藥是否一致等;4）大部分相關文獻未提及患者術后隨訪情況。所提不足之處希望能為后續(xù)的研究人員提供參考。

綜上所述，基于目前研究數(shù)據(jù)所進行的系統(tǒng)評價結果顯示，腹腔鏡手術較傳統(tǒng)的開腹手術治療治療卵巢囊腫蒂扭轉在降低術中出血量和手術時間、提早術后肛門排氣時間、縮短住院時間、減少術后并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢。同時也不應該忽略卵巢囊腫蒂扭轉改善圍手術期的管理能提高手術的成功率[22]。但本次系統(tǒng)評價納入的文獻存在異質(zhì)性較高等局限性，仍需有更大樣本量和設計更嚴謹?shù)呐R床研究文獻加以驗證。

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